【正文】 CG和心肌標記物為診斷ACS的主要手段，對疑難病例，如果有兩種檢查結果提示，可以成立診斷； 心肌標記物在血中出現的時間晚于心肌損傷，并且化驗時間較長，對診斷基本明確的患者，不必因等待陽性結果而延誤治療,第五十六頁，共九十三頁。,57,綜合考慮病史、體檢、ECG和標記物結果，將胸痛病人(b236。ngr233。n)分類： 非心源性胸痛； 慢性穩(wěn)定性心絞痛； 可能是ACS； 確診ACS 對可能和確診的ACS，應進行嚴密的監(jiān)測，并進一步區(qū)分出UA或NSTEMI,第五十七頁，共九十三頁。,58,提示(t237。sh236。)ACS癥狀,確診(qu232。zhěn)ACS,無ST抬高(t225。i ɡāo),ST抬高,STT改變、 進行性胸痛、 標記物+、 動力學障礙,ECG不典型、初 次標記物,觀察46小時，復查,證實ACS,負荷試 驗進一 步評估,排除，尋 找原因,非心源性,穩(wěn)定性,可疑ACS,針對性治療,介入、開通阻塞血管、藥物治療,ACS評估處理流程,第五十八頁，共九十三頁。,59,五、ACS的治療(zh236。li225。o),第五十九頁，共九十三頁。,60,ACS的治療(zh236。li225。o)目的,Relieve symptoms 緩解癥狀 Minimize loss of muscle 挽救心肌 Reduce mortality 減少(jiǎnshǎo)死亡率 Treat specific complications 治療并發(fā)癥,第六十頁，共九十三頁。,61,N Engl J Med 1998。129 85,第六十一頁，共九十三頁。,62,抗缺血治療(zh236。li225。o),223。受體阻滯劑 硝酸酯類 鈣拮抗劑 血管(xu232。guǎn)轉換酶抑制劑,第六十二頁，共九十三頁。,63,ACC/AHA抗缺血治療(zh236。li225。o)的建議,I類 靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)ECG監(jiān)測，以發(fā)現缺血和心律失常（證據級別：C） 舌下含服或噴用硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關癥狀（證據級別：C） 有紫紺或呼吸困難的患者吸氧。維持動脈血氧飽和度大于90％。缺氧時需持續(xù)吸氧。（證據級別：C） 硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現急性肺水腫時，靜脈注射嗎啡。（證據級別：C） 如果有進行性胸痛并且沒有禁忌癥，先靜脈給首劑223。 受體阻滯劑，然后改為口服。（證據級別：B） 頻發(fā)心肌缺血并223。 受體阻滯劑為禁忌(j236。nj236。)時，在沒有嚴重左心功能受損或其他禁忌(j236。nj236。)癥時，可以開始非二氫吡啶類拮抗劑治療（證據級別：B） ACEI用于左心收縮功能障礙或充血性心力衰竭使用硝酸甘油和223。 受體阻滯劑治療后的高血壓患者，以及合并糖尿病的ACS患者。（證據級別：B）,第六十三頁，共九十三頁。,64,ACC/AHA抗缺血治療(zh236。li225。o)的建議,IIa類 沒有禁忌癥并且(b236。ngqiě)223。 受體阻滯劑和硝酸甘油已經使用全量的復發(fā)性缺血患者，口服長效鈣拮抗劑。（證據級別：C） 所有ACS患者使用ACEI（證據級別：B） 藥物加強治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠脈造影之前或之后血流動力學不穩(wěn)定者，使用IABP（證據級別：C） IIb類 非二氫吡啶類鈣拮抗劑的控釋制劑替代223。 受體阻滯劑（證據級別：B） 二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與223。 受體阻滯劑合用（證據級別：B）,第六十四頁，共九十三頁。,65,ACC/AHA抗缺血治療(zh236。li225。o)的建議,III類 使用西地那非24小時內使用硝酸甘油或其他(q237。tā)硝酸酯類藥物（證據級別：C） 沒有223。 受體阻滯劑時使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑（證據級別：A）,第六十五頁，共九十三頁。,66,治療目的：即刻緩解缺血和預防嚴重不良結果 抗缺血治療： 硝酸鹽類 硝酸甘油是一種內皮細胞依賴的血管擴張劑，能夠降低心肌氧耗和增加心肌供氧。通過擴張容量血管，降低心臟前負荷減少心室壁張力，并能擴張冠狀動脈以及促進側枝循環(huán)血流，使冠狀動脈血流重新分布到缺血區(qū)域(qūy249。)。 劑量：初始10μg/min，每35分鐘增加10 μg/min，直至出現藥物癥狀或血壓下降，常用最大劑量為200 μg/min。 耐受性：任何劑型連續(xù)給藥24小時后均可出現，盡量采用低劑量和間歇給藥方案，需要連續(xù)用藥的病例，需定時增加滴注速度,第六十六頁，共九十三頁。,67,藥物 途徑 劑量(j236。li224。ng) 作用時間,硝酸甘油 靜脈(j236。ngm224。i)制劑 二硝酸異山梨脂 單硝酸異山梨脂,含服 噴霧 口服(kǒuf) 緩釋 口服 緩釋,0.30.6mg 0.4 5200 μg/min 580mg,tid 40mg,bid 20mg,bid 60240mg,qd,17min 治療間期812小時 8小時 8小時 1224小時,硝酸酯類藥物在心絞痛治療中的應用,第六十七頁，共九十三頁。,68,ISIS4試驗(sh236。y224。n)：與安慰劑相比，單硝酸酯類未明顯降低AMI后死亡率,35天死亡率,ISIS 4. Lancet 1995。 345:68985.,第六十八頁，共九十三頁。,69,嗎啡： 藥理作用(zu242。y242。ng)：具有強烈的止痛和抗焦慮作用(zu242。y242。ng)，并能產生明顯的血流動力學效應，可以擴張靜脈，提高迷走張力，降低心率和收縮力，減少心肌氧耗。 不良反應：惡心嘔吐見于20% 的患者，呼吸抑制是最嚴重的副作用，但治療劑量極少見，兩外可由低血壓、心動過緩，往往不需要藥物糾正，只需給與擴容和平臥，過量食用產生的中毒反應可用納絡酮糾正。 適應證：連續(xù)三次含服硝酸甘油而癥狀不緩解，或充分抗缺血治療后癥狀復發(fā)者主張靜脈使用嗎啡15mg，必要時每510分鐘使用一次，與硝酸甘油和用時，需要嚴密監(jiān)測血壓,第六十九頁，共九十三頁。,70,B受體阻滯劑： 藥理作用：選擇性阻斷B受體，降低心肌收縮力、抑制竇房結和房室傳導，減少心肌耗氧，同時，由于心率下降，舒張期延長，提高冠脈灌注。 適應證：ACS患者(hu224。nzhě)應早期使用，高危以及進行性疼痛患者(hu224。nzhě)先靜脈使用，然后改為口服，中低?；颊?hu224。nzhě)開始即口服。 相對禁忌癥：II 度以上房室傳導阻滯、哮喘、嚴重左心功能不全、嚴重心動過緩（＜50次/分）和低血壓（收縮壓＜90mmHg） 劑量：美多心安5mg靜脈推注（2分鐘），每5分鐘一次，共三次，如能耐受，給與美多心安2550mg口服，6小時一次，共48小時，之后，100mg bid維持；,第七十頁，共九十三頁。,71,BHAT試驗(sh236。y224。n)：與安慰劑相比，普奈洛爾明顯降低AMI死亡率,第七十一頁，共九十三頁。,72,鈣拮抗劑： 藥理作用：通過(tōnggu242。)減少鈣離子內流，抑制心肌和血管平滑肌收縮，有些還有減慢房室結傳導和抑制竇房結沖動形成的作用，在ACS治療中的益處為減低心肌耗氧，擴張冠狀動脈增加心肌灌注的綜合結果 適應證：已經使用了足量的硝酸酯類和B受體阻滯劑或不能耐受硝酸甘油和B受體阻滯劑的患者、變異型心絞痛患者 劑量：硝苯地平緩釋片，30280mg/日；氨氯地平510mg/日；避免單獨使用短效二氫吡啶類 副作用：低血壓、心動過緩、傳導阻滯、心衰加重,第七十二頁，共九十三頁。,73,CRIS試驗：與安慰劑相比，維拉帕米未明顯降低AMI后死亡率，但可降低再次(z224。i c236。)心肌梗死率,總死亡(sǐw225。ng)例數,安慰劑組 維拉帕米組,Am J Cardiol 1996。77:3659,P=NS,第七十三頁，共九十三頁。,74,ACEI: 藥理作用：通過抑制血管緊張素轉換酶，減少血管緊張素的生成，從而抑制由其介導的不良作用 適應癥：急性(j237。x236。ng)心?；蚪诎l(fā)生心梗伴有左室功能障礙、糖尿病伴有左室功能障礙和廣義高危慢性CAD者。 副作用：鉀潴留、腎功能惡化、咳嗽、血管神經性水腫,第七十四頁，共九十三頁。,75,SAVE試驗(sh236。y224。n) :與安慰劑相比，卡托普利可明顯降低AMI后左室功能不全的總死亡率和再發(fā)心梗率,第七十五頁，共九十三頁。,76,抗血小板與抗凝治療(zh236。li225。o),AHA/ACC對ACS抗血小板和抗凝治療的建議 I類 應當迅速開始抗血小板治療。首選阿司匹林。 阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受的患者，應當使用氯吡格雷 在不準備做早期介入治療的住院患者，入院時除了使用阿司匹林外，還應盡可能使用氯吡格雷，用藥時