【正文】 間為1~9個月 在準(zhǔn)備做介入的住院患者，應(yīng)當(dāng)使用使用氯吡格雷1個月以上，如果沒有出血的高危因素(yīn s249。)，則可使用9個月 在準(zhǔn)備做擇期CABG并且正在使用使用氯吡格雷的患者，應(yīng)當(dāng)停藥5~7天 除了使用阿司匹林或使用氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療外，還應(yīng)當(dāng)使用靜脈普通肝素或皮下LMWH抗凝 對于準(zhǔn)備行心導(dǎo)管檢查和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還應(yīng)使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑,第七十六頁，共九十三頁。,77,IIa類 對于持續(xù)性缺血、肌鈣蛋白升高的患者，或不準(zhǔn)備(zhǔnb232。i)做有創(chuàng)治療但有其他高危表現(xiàn)的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，還應(yīng)使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑 與普通肝素比較，優(yōu)先使用依諾肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥物，除非準(zhǔn)備在24小時內(nèi)做CABG 對于已經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且準(zhǔn)備做心導(dǎo)管檢查和PCI的患者，應(yīng)當(dāng)使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，也可以只是在PCI之前使用,第七十七頁，共九十三頁。,78,IIb類 對于沒有持續(xù)性缺血并且沒有其他高危表現(xiàn)的患者或不準(zhǔn)備做有創(chuàng)治療的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，還使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑 III類 沒有急性(j237。x236。ng)ST段抬高、正后壁MI或新發(fā)LBBB的患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療 在不準(zhǔn)備做PCI的患者使用阿昔單抗,第七十八頁，共九十三頁。,79,阿斯匹林： 藥理作用：通過 不可逆的抑制血小板內(nèi)環(huán)氧化酶1防止血栓烷A2形成，阻斷血小板聚集。 禁忌癥：過敏、不能耐受、活動性出血(chū xiě)、血友病、活動性潰瘍、嚴(yán)重高血壓等。 起始劑量，162325mg，然后75160mg/日,第七十九頁，共九十三頁。,80,氯吡格雷： 藥理作用：二磷酸腺苷受體拮抗劑，阻斷血小板聚集，作用不可逆，與阿斯匹林合用可增加療效，起效時間較長，需要數(shù)天才能達(dá)到最大效果，副作用有皮疹、出血(chū xiě)和腹瀉，罕見的報道有血栓性血小板減少性紫癜 禁忌癥：凝血障礙、出血傾向 劑量：負(fù)荷量300600mg，以后75mg/日,第八十頁，共九十三頁。,81,Cardiovascular Death, MI, Stroke, and Severe Ischemia Within First 24 Hours After Randomization,Cumulative Hazard Rates,Hours After Randomization,Yusuf S. et al., Circulation 2003。 107:96672.,p=0.003,Placebo,Clopidogrel,第八十一頁，共九十三頁。,82,?Up to 12 months. ?Plus Aspirin and other standard therapies.,PCICURE: Longterm Efficacy of Clopidogrel,Composite of CV death or MI from randomization to end of followup?,Mehta SR, et al. Lancet. 2001。358:527533.,Placebo? Clopidogrel?,0.15,0.10,0.05,0.0,0,100,200,300,400,Days of Followup,12.6%,8.8%,P=0.002 N=2658,Cumulative Hazard Rate,31% Relativerisk Reduction,第八十二頁，共九十三頁。,83,普通肝蘇和低分子肝素： 藥理作用：激活血液中的抗凝血酶，防止血栓形成，對已形成的血栓無作用，普通肝素與蛋白和細(xì)胞非特異性結(jié)合，生物利用度差，抗凝效果差異明顯，需要監(jiān)測凝血酶原時間，LMWH不需要監(jiān)測，可以(kěyǐ)皮下注射對血小板的刺激作用小。 劑量：普通肝素，初次6070u/Kg靜脈推注，以后1215IU/Kg*h，將aPTT控制在對照值的1.52.5倍 低分子肝素，120IU/Kg皮下注射，Q12h。持續(xù)6天,第八十三頁，共九十三頁。,84,Unstable Angina: Role of UFH,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,0,3,6,9,12,15,18,30,90,Freedom from Events refractory angina, MI, death,Days of FollowUp,Aspirin + Heparin,Heparin,Aspirin,Placebo,Th233。roux et al. N Engl J Med. 1992。327:141–145.,5,第八十四頁，共九十三頁。,85,ACC/AHA關(guān)于STEMI 行溶栓治療(zh236。li225。o)的建議,Class I 如無溶栓禁忌癥，ST段在2個以上相臨的胸前導(dǎo)聯(lián)或至少2個肢導(dǎo)抬高超過0.1mV；或新發(fā)/推測新發(fā)的LBBB STEMI患者，在癥狀發(fā)作12小時之內(nèi)，應(yīng)進(jìn)行溶栓。 （證據(jù)(zh232。ngj249。)級別：A）,JACC August 4, 2004。44:671719,第八十五頁，共九十三頁。,86,Tiefenbrunn AJ, Sobel BE. Circulation. 1992。85:23112315,再灌注(gu224。nzh249。)開始的時間與獲益,第八十六頁，共九十三頁。,87,再灌注(gu224。nzh249。)策略—危險和獲益,靜脈(j236。ngm224。i)溶栓,時間(sh237。jiān),第八十七頁，共九十三頁。,88,血管重建(zh242。nɡ ji224。n)治療,ACC/AHA對AC血管重建治療的建議 I類 嚴(yán)重左主干CAD做CABG(A) 三支(sān zhī)病變做CABG，左心室功能嚴(yán)重障礙的患者（EF0.50),存活受益梗大（A) 兩支病變前降支近段病變及左心室功能不全（EF0.50),或負(fù)荷試驗顯示心肌缺血者，做CABG(A) 單支或兩支病變、沒有前降支近段狹窄但有大面積存活心肌并且負(fù)荷試驗顯示高危者，做PCI或CABG(B) 多支病變心功能正常且無糖尿病者，做PCI(A) II類 ……….,第八十八頁，共九十三頁。,89,心導(dǎo)管檢查(jiǎnch225。),CAD,左主干(zhǔg224。n)病變,1支或2支病變(b236。ngbi224。n),藥物治療,3支病變、2支 病變LAD近段,LV功能不全或糖尿病,PCI或CABG,不進(jìn)入此評估,CABG,CABG,否,是,是,是,否,UA/NSTEMI患者血管重建治療策略,第八十九頁，共九十三頁。,90,ACS Treatment Strategies,Medical Theapy,Risk Modification,CABG,PCI,Antithrombotic therapy,Other medical therapy,ADP antagonists,Nitrates,BBs,STATINS,ACEI,OTHERS,Reperfusion/Revascularization therapy,Heparin,ASA,GPIIb/IIIas,第九十頁，共九十三頁。,91,ACS的長期(ch225。ngqī)治療,長期藥物治療 隨訪 改變生活(shēnghu243。)方式 控制危險因素,第九十一頁，共九十三頁。,92,ACS的長期(ch225。ngqī)治療,ASA 阿斯匹林 ACEI 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 Anticoagulant 抗凝藥 BP control 血壓控制 40mg/dL） Cigarette smoking cessation 忌煙 Diabetes treatment 治療糖尿病 Dietary 控制飲食和體重(tǐzh242。ng) Exercise 體育鍛煉 Education 健康教育,A,B,C,D,E,Braustein JB et al. Cardiol Rraustein .2001:8:96,第九十二頁，共九十三頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),1。穩(wěn)定斑塊和PTCA術(shù)后的血管重構(gòu)多為負(fù)性重構(gòu)。緩解因素：休息或含服硝酸甘油30s至數(shù)分鐘內(nèi)緩解。II級：日?；顒由允芟蓿话闼俣炔叫?00M或上一層樓以上時受限。III級：日常體力活動明顯受限，步行100400M或上一層樓時受限。3支，至少1支大于95%。藥理作用：通過 不可逆的抑制血小板內(nèi)環(huán)氧化酶1防止血栓烷A2形成，阻斷血小板聚集(j249。j237。)。P=0.002 N=2658。1支或2支病變。3支病變、2支。E,第九十三頁，共九十三頁。