【正文】 thophysiology,第二十頁，共九十三頁。,21,第二十一頁，共九十三頁。,22,急性冠脈綜合癥的發(fā)病(fā b236。ng)機制,第二十二頁，共九十三頁。,23,ACS的原因(yu225。nyīn),血栓形成，斑快破裂形成非阻塞性血栓造成冠脈狹窄或血小板聚集和破裂碎片導(dǎo)致的微血管栓塞 動力性阻塞，由于血管平滑肌過度收縮或/和內(nèi)皮細胞功能紊亂引起的冠脈血管局部強烈痙攣 進行性機械梗阻，增大的斑塊導(dǎo)致冠狀動脈嚴(yán)重狹窄 動脈炎癥(y225。nzh232。ng)，可能與感染有關(guān)，炎性細胞侵潤，斑塊纖維帽變薄撕裂 繼發(fā)性UA，外源性原因?qū)е碌男募⌒柩趿吭黾雍凸┭趿肯陆?第二十三頁，共九十三頁。,24,Braunwald E. Circulation. 1998。98:22192222.,ACS的原因(yu225。nyīn),第二十四頁，共九十三頁。,25,三、急性(j237。x236。ng)冠脈綜合癥的臨床表現(xiàn),第二十五頁，共九十三頁。,26,心絞痛的定義(d236。ngy236。),是一種以胸、頜、肩、背或臂部不適為特征的臨床綜合征。典型者可以因勞累或情緒激動而加重，并且含服硝酸甘油后緩解。 典型特征包括5個方面： 性質(zhì)：絞窄、緊縮、壓迫、窒息或沉重感 部位：胸骨后，可放射到頸、頜、上腹和手臂 持續(xù)時間：數(shù)分鐘至10余分鐘 誘發(fā)(y242。ufā)因素：勞累或激動 緩解因素：休息或含服硝酸甘油30s至數(shù)分鐘內(nèi)緩解,第二十六頁，共九十三頁。,27,典型心絞痛（明確的） （1）性質(zhì)和持續(xù)時間典型的胸骨后不適感， （2） 勞力或情緒(q237。ng x249。)激動可以誘發(fā)， （3）休息或含服硝酸甘油后可以緩解 非典型心絞痛（可疑） 具備以上特征中的兩項 非心原性胸痛 具備以上特征中的一項或沒有,胸痛(xiōnɡ t242。nɡ)的臨床分類,第二十七頁，共九十三頁。,28,I級：一般體力活動不引起(yǐnqǐ)心絞痛； II級：日?；顒由允芟蓿话闼俣炔叫?00M或上一層樓以上時受限 III級：日常體力活動明顯受限，步行100400M或上一層樓時受限 IV級：休息時出現(xiàn)心絞痛,加拿大心血管學(xué)會(xu233。hu236。)心絞痛分級,Circulation 1976 ；54,第二十八頁，共九十三頁。,29,靜息性心絞痛：休息時發(fā)作，最近一周內(nèi)發(fā)作，通常持 續(xù)時間＞20分鐘 初發(fā)性心絞痛：首發(fā)癥狀后兩個月內(nèi)出現(xiàn)的癥狀，其嚴(yán)重程度≥CCSCIII 惡化性心絞痛：原先診斷的心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁(p237。nf225。n)，持續(xù)時間延長，或痛閾降低（在首發(fā)癥狀后兩個月內(nèi)心絞痛的嚴(yán)重程度至少增加了CCSC分級I級，其嚴(yán)重程度至少達到CCSCIII級）,不穩(wěn)定(wěnd236。ng)心絞痛的三大表現(xiàn),J Am Coll Cardio 1995。25,第二十九頁，共九十三頁。,30,體格檢查,通常沒有異常發(fā)現(xiàn)，部分可以出現(xiàn)病理心音(xīnyīn)、心臟雜音、肺底濕羅音和隨胸痛緩解而消失得哮鳴音 ACS沒有特異性體征，但體檢可以提示與心絞痛有關(guān)的其他情況,第三十頁，共九十三頁。,31,實驗室檢查(jiǎnch225。),ECG： 所有提示存在心絞痛的患者均應(yīng)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖。 ≥50%的慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的靜息ECG是正常的，但在發(fā)作時，可出現(xiàn)異常改變； 部分心律失常提示冠脈病變，但缺乏特異性； ST段抬高或降低高度提示心絞痛，并且表明低運動負荷出現(xiàn)缺血，提示預(yù)后不良； 靜息ECG上ST段壓低或T波倒置的患者中，胸痛發(fā)作時，這些異常的“假正?；敝С諧AD的診斷； 胸痛時同時出現(xiàn)快速心律失常、房室傳導(dǎo)(chu225。ndǎo)阻滯、束支阻滯支持心絞痛的診斷,第三十一頁，共九十三頁。,32,GUSTO, Global Use of Strategies To Open Occluded Arteries in Acute Coronary Syndromes。 ECG, electrocardiogram。 ACS, acute coronary syndrome。 STEMI, STsegment elevation myocardial infarction. Savonitto S, et al. JAMA. 1999。281:707713. (with permission),ACS患者基線(jīxi224。n)心電圖改變與6個月死亡率的關(guān)系,第三十二頁，共九十三頁。,33,ECG運動試驗 安全性：MI和死亡的發(fā)生率≤1/2500 平均(p237。ngjūn)敏感性為68177。16%；特異性為77177。17%；女性假陽性率高于男性,適應(yīng)癥 絕對(ju233。du236。)禁忌癥 相對禁忌癥,預(yù)測CAD為中度可能的患者包括(bāoku242。)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或ST段壓低＜1mm者,2天內(nèi)發(fā)生的AMI、伴有癥狀和血流動力學(xué)損害的心律失常、有癥狀的嚴(yán)重主動脈瓣狹窄、有癥狀的心衰、急性心肌炎和心包炎、主動脈夾層,左主干狹窄、電解質(zhì)紊亂、血壓＞200/110mmHg、流出道梗阻、快慢速心律失常、精神障礙或運動能力受損、高度房室傳導(dǎo)阻滯、不穩(wěn)定心絞痛,第三十三頁，共九十三頁。,34,運動(y249。nd242。ng)試驗對CAS的預(yù)后評價 Duke平板評分 Duke分值=運動時間（分鐘）（5X運動中或之后ST段下移的mm數(shù)）（4X心絞痛指數(shù)） 心絞痛指數(shù)：0運動中無心絞痛發(fā)作；1運動中有心絞痛發(fā)作；2心絞痛導(dǎo)致實驗停止,組別（分值） 總百分數(shù) 4年存活率 年死亡率,低危（≥5） 中危（10+4） 高危(ɡāo wēi)（＜10）,62 34 4,0.99 0.95 0.79,0.25 1.25 5.0,Duke平板(p237。ngbǎn)運動評分各組存活率,第三十四頁，共九十三頁。,35,超聲心動圖 當(dāng)存在雜音或其他與CAD共存的疾病時，超聲心動圖有診斷價值； 局限性室壁運動不良(b249。li225。ng)對急性心肌缺血或梗死的預(yù)測準(zhǔn)確度為50%；,試驗方法 作者(zu242。zhě) 年份 例數(shù) 敏感性 特異性,運動(y249。nd242。ng)UCG Roger 1997 男244 0.42 0.83 女96 0.32 0.85,運動超聲心動圖的敏感性和特異性,第三十五頁，共九十三頁。,36,心肌(xīnjī)生化標(biāo)記物,肌酸激酶（CKMB）： 最常用的評估ACS的心肌(xīnjī)標(biāo)記物，但缺乏絕對的心肌(xīnjī)特異性； 正常人群中可呈現(xiàn)低濃度的CKMB； 骨骼肌嚴(yán)重損傷時，CKMB增高； CK/CKMB＜10，提示心肌存在損傷，但同樣缺乏心肌特異性,第三十六頁，共九十三頁。,37,* x upper limit of normal,Relationship Between Elevated CKMB and Mortality at 6 months,Alexander JH et al. Circulation. 1999。 Suppl 1:1629.,,4.9%,5.7%,9.2%,12.6%,14.5%,19.9%,(n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302) (n=249) (n=211),CKMB levels during hospitalization,第三十七頁，共九十三頁。,38,心臟肌鈣蛋白： 肌鈣蛋白復(fù)合物包括3個亞型：cTnT、cTnI和cTnC，前兩者在骨骼肌和心肌細胞中氨基酸排列序列差異很大，有較高的心臟特異性； 正常人血中不能檢測到cTnT或cTnI，敏感性高； cTnT或cTnI 評估預(yù)后的價值高于臨床特征、ECG、運動試驗和CKMB； 肌鈣蛋白定量檢查與ACS患者死亡(sǐw225。ng)的危險性呈現(xiàn)定量關(guān)系,第三十八頁，共九十三頁。,39,Heidenreich PA, J Am Coll Cardiol. 2001。38:478485.,Prognostic Value of Troponin T or I in ACS: A Metaanalysis,第三十九頁，共九十三頁。,40,TIMI IIIB: Troponin I Levels Predict Mortality In UA/NSTEMI,,1.0,1.7,3.4,3.7,6.0,7.5,0,2,4,6,8,0 to 0.4,0.4 to 1.0,1.0 to 2.0,2.0 to 5.0,5.0 to 9.0,9.0,831,174,14