【正文】 236。,19,血管(xu232。ngl236。)細(xì)胞 凋亡壞死,脂質(zhì)堆積(duījī)形 成脂質(zhì)核心,VSMC增殖 移行,VSMC凋亡 膠原分泌減少,纖維帽 變薄,血管重構(gòu),易損斑塊 形成！,第十七頁，共九十三頁。i sǐ)、 遷移至內(nèi)膜下,趨化作用 炎性細(xì)胞聚集,大量泡沫細(xì)胞形成,刺激內(nèi)皮細(xì)胞分 泌血栓素，抑制 前列腺素、No合成,血管重構(gòu),血栓形成,易損斑塊 形成！,YlaHerttuala S et al. Rabbit and human atherosclerotic lesions contain IgG that recognizes epitopes of oxidized LDL. Arterioscler Thromb, 1994,第十六頁，共九十三頁。,16,氧化應(yīng)激與斑塊易損性,LDL+致氧化(yǎnghu224。ng)機制,炎癥(y225。,13,Nonvulnerable plaque with fibrous tissue that partially blocks blood flow, but is not likely to cause a clot or cardiac event,Vulnerable Plaque (TCFA) with lipidrich core, thin fibrous cap, inflammation at margins,The “Vulnerable Plaque” Paradigm,第十三頁，共九十三頁。o d224。d224。,11,急性冠脈綜合癥的現(xiàn)代(xi224。n)/年入院,National Center for Health Statistics. 2001,第九頁，共九十三頁。,9,ACS住院(zh249。 x237。 目前估計我國每年心肌梗死患者200－300萬人，死于冠心病的人數(shù)約30萬。ngd242。 x237。,5,急性(j237。x236。nɡ)綜合癥，包括急性Q波與無Q波心梗以及不穩(wěn)定心絞痛。,3,急性(j237。n)和治療,第一頁，共九十三頁。,2,一、概述(ɡ224。x236。,STEMI,Cannon, Braunwald. Heart Disease. 2001.,UA,Stable angina,NSTEMI,ACS,穩(wěn)定(wěnd236。ng)冠脈綜合癥,無ST段抬高(t225。x236。nɡ b236。ngm224。 19872000年，ACS的30天死亡率降低了47%。nɡ b236。 yu224。,10,二、急性(j237。nd224。),管腔狹窄,急性事件！,易損斑塊,斑塊破裂,血栓形成,傳統(tǒng)觀點,現(xiàn)代認(rèn)識,第十一頁，共九十三頁。) 巨噬細(xì)胞侵潤 內(nèi)皮功能障礙 凝血功能亢進(jìn),Davies MJ. Pathophysiology of acute coronary syndromes. Heart, 2000 Falk E. Morphology features of unstable atherosclerotic plaques underlying acute coronary syndromes. AM J Cardiol, 1989,急性(j237。,14,fibrous cap,lumen,lipid core,tunica media,Nonocclusive lesion,Stenotic lesion,? Potentially unstable (if cap thin) ? Little or no angiographic abnormality ? Greater lipid content ? “immature”,? Often stable (if cap thick) ? Abnormal angiogram ? More fibrous ? “mature”,Libby, P. NatureMedicine 1:1718, 1995,第十四頁，共九十三頁。nzh232。)因子 oxLDL,oxLDL,巨噬細(xì)胞,泡沫(p224。,17,細(xì)胞(x236。,18,斑塊所受的應(yīng)力(y236。)、 血流剪切力、 動脈痙攣 的擠壓力、 湍流,易損斑塊,斑塊破裂(p242。guǎn)重構(gòu)與斑塊易損性 正性重構(gòu)：血管向外膜擴張，管腔狹窄不明顯 負(fù)性重構(gòu)：管壁收縮，管腔狹窄 易損斑塊多為正性重構(gòu) 穩(wěn)定斑塊和PTCA術(shù)后的血管重構(gòu)多為負(fù)性重構(gòu),第十九頁，共九十三頁。ng)機制,第二十二頁，共九十三頁。ng)，可能與感染有關(guān)，炎性細(xì)胞侵潤，斑塊纖維帽變薄撕裂 繼發(fā)性UA，外源性原因?qū)е碌男募⌒柩趿吭黾雍凸┭趿肯陆?第二十三頁，共九十三頁。,25,三、急性(j237。ngy236。ufā)因素：勞累或激動 緩解因素：休息或含服硝酸甘油30s至數(shù)分鐘內(nèi)緩解,第二十六頁，共九十三頁。nɡ)的臨床分類,第二十七頁，共九十三頁。,29,靜息性心絞痛：休息時發(fā)作，最近一周內(nèi)發(fā)作，通常持 續(xù)時間＞20分鐘 初發(fā)性心絞痛：首發(fā)癥狀后兩個月內(nèi)出現(xiàn)的癥狀，其嚴(yán)重程度≥CCSCIII 惡化性心絞痛：原先診斷的心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁(p237。25,第二十九頁，共九十三頁。 ≥50%的慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的靜息ECG是正常的，但在發(fā)作時，可出現(xiàn)異常改變； 部分心律失常提示冠脈病變，但缺乏特異性； ST段抬高或降低高度提示心絞痛，并且表明低運動負(fù)荷出現(xiàn)缺血，提示預(yù)后不良； 靜息ECG上ST段壓低或T波倒置的患者中，胸痛發(fā)作時，這些異常的“假正?；敝С諧AD的診斷； 胸痛時同時出現(xiàn)快速心律失常、房室傳導(dǎo)(chu225。 ACS, acute coronary syndrome。,33,ECG運動試驗 安全性：MI和死亡的發(fā)生率≤1/2500 平均(p237。du236。nd242。li225。ng)UCG Roger 1997 男244 0.42 0.83 女96 0.32 0.85,運動超聲心動圖的敏感性和特異性,第三十五頁，共九十三頁。,38,心臟肌鈣蛋白： 肌鈣蛋白復(fù)合物包括3個亞型：cTnT、cTnI和cTnC，前兩者在骨骼肌和心肌細(xì)胞中氨基酸排列序列差異很大，有較高的心臟特異性； 正常人血中不能檢測到cTnT或cTnI，敏感性高； cTnT或cTnI 評估預(yù)后的價值高于臨床特征、ECG、運動試驗和CKMB； 肌鈣蛋白定量檢查與ACS患者死亡(sǐw225。,40,TIMI IIIB: Troponin I Levels Predict Mortality In UA/NSTEMI,1.0,1.7,3.4,3.7,6.0,7.5,0,2,4,6,8,0 to 0.4,0.4 to 1.0,1.0 to 2.0,2.0 to 5.0,5.0 to 9.0,9.0,831,174,148,134,67,50,Risk Cardiac Troponin I (ng/ml) Ratio 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8,Mortality at 42 Days (% of Patients),Antman EA, et al. N Engl J Med. 1996。n)有意義,第四十一頁，共九十三頁。在AMI發(fā)生后16小時左右達(dá)到峰值；在第4～7天出現(xiàn)第二個高峰。345:10141021.,第四十三頁，共九十三頁。)物的出現(xiàn)與癥狀發(fā)作后的時間對比,0,1,2,5,10,20,1,2,3,4,5,6,7,8,A,B,C,D,AMI后肌紅蛋白,AMI后肌鈣蛋白,CKMB,UA后肌鈣蛋白,參考(cānkǎo)上限,診斷(zhěndu224。,48,冠狀動脈造影： 費用高昂但可以有效減少CAD病人的遠(yuǎn)期費用； 高?；颊咦钣锌赡塬@益； 冠狀動脈造影并不能識別斑塊的性質(zhì)； 適應(yīng)癥： 藥物治療效果差的嚴(yán)重CAD患者（≥CCSIII）； 無創(chuàng)檢查提示高危的患者； ACS患者； 伴心力衰竭； 需要(xūy224。i) 預(yù)后加權(quán)數(shù)（0100） 5年存活率（%）,1支病變(b236。)治療的預(yù)后指數(shù),第四十九頁，共九十三頁。,51,對疑為ACS的患者應(yīng)進(jìn)行快速的診斷評估，因為延誤治療與死亡密切相關(guān)； 初步的評估需回答兩個問題： 患者的體征與癥狀是否繼發(fā)于ACS？ 臨床(l237。zhēng) 高度可能性 中度可能性 低度可能性 具備下列任一條 下列任一條 可以有,病史(b236。tā)心血管疾病 肺 胃腸道 胸壁