【正文】 ,。3支病變、2支。P=0.002 N=2658。j237。3支，至少1支大于95%。II級：日?；顒由允芟?，一般速度步行400M或上一層樓以上時受限。穩(wěn)定斑塊和PTCA術(shù)后的血管重構(gòu)多為負(fù)性重構(gòu)。ir243。ng) Exercise 體育鍛煉 Education 健康教育,A,B,C,D,E,Braustein JB et al. Cardiol Rraustein .2001:8:96,第九十二頁，共九十三頁。,92,ACS的長期(ch225。ngqī)治療,長期藥物治療 隨訪 改變生活(shēnghu243。,90,ACS Treatment Strategies,Medical Theapy,Risk Modification,CABG,PCI,Antithrombotic therapy,Other medical therapy,ADP antagonists,Nitrates,BBs,STATINS,ACEI,OTHERS,Reperfusion/Revascularization therapy,Heparin,ASA,GPIIb/IIIas,第九十頁，共九十三頁。ngbi224。),CAD,左主干(zhǔg224。n)治療,ACC/AHA對AC血管重建治療的建議 I類 嚴(yán)重左主干CAD做CABG(A) 三支(sān zhī)病變做CABG，左心室功能嚴(yán)重障礙的患者（EF0.50),存活受益梗大（A) 兩支病變前降支近段病變及左心室功能不全（EF0.50),或負(fù)荷試驗(yàn)顯示心肌缺血者，做CABG(A) 單支或兩支病變、沒有前降支近段狹窄但有大面積存活心肌并且負(fù)荷試驗(yàn)顯示高危者，做PCI或CABG(B) 多支病變心功能正常且無糖尿病者，做PCI(A) II類 ……….,第八十八頁，共九十三頁。,88,血管重建(zh242。i)溶栓,時間(sh237。)策略—危險和獲益,靜脈(j236。,87,再灌注(gu224。nzh249。,86,Tiefenbrunn AJ, Sobel BE. Circulation. 1992。)級別：A）,JACC August 4, 2004。 （證據(jù)(zh232。li225。327:141–145.,5,第八十四頁，共九十三頁。,84,Unstable Angina: Role of UFH,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,0,3,6,9,12,15,18,30,90,Freedom from Events refractory angina, MI, death,Days of FollowUp,Aspirin + Heparin,Heparin,Aspirin,Placebo,Th233。 劑量：普通肝素，初次6070u/Kg靜脈推注，以后1215IU/Kg*h，將aPTT控制在對照值的1.52.5倍 低分子肝素，120IU/Kg皮下注射，Q12h。358:527533.,Placebo? Clopidogrel?,0.15,0.10,0.05,0.0,0,100,200,300,400,Days of Followup,12.6%,8.8%,P=0.002 N=2658,Cumulative Hazard Rate,31% Relativerisk Reduction,第八十二頁，共九十三頁。 107:96672.,p=0.003,Placebo,Clopidogrel,第八十一頁，共九十三頁。,80,氯吡格雷： 藥理作用：二磷酸腺苷受體拮抗劑，阻斷血小板聚集，作用不可逆，與阿斯匹林合用可增加療效，起效時間較長，需要數(shù)天才能達(dá)到最大效果，副作用有皮疹、出血(chū xiě)和腹瀉，罕見的報道有血栓性血小板減少性紫癜 禁忌癥：凝血障礙、出血傾向 劑量：負(fù)荷量300600mg，以后75mg/日,第八十頁，共九十三頁。 禁忌癥：過敏、不能耐受、活動性出血(chū xiě)、血友病、活動性潰瘍、嚴(yán)重高血壓等。ng)ST段抬高、正后壁MI或新發(fā)LBBB的患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療 在不準(zhǔn)備做PCI的患者使用阿昔單抗,第七十八頁，共九十三頁。,78,IIb類 對于沒有持續(xù)性缺血并且沒有其他高危表現(xiàn)的患者或不準(zhǔn)備做有創(chuàng)治療的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，還使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑 III類 沒有急性(j237。,77,IIa類 對于持續(xù)性缺血、肌鈣蛋白升高的患者，或不準(zhǔn)備(zhǔnb232。 阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷 在不準(zhǔn)備做早期介入治療的住院患者，入院時除了使用阿司匹林外，還應(yīng)盡可能使用氯吡格雷，用藥時間為1~9個月 在準(zhǔn)備做介入的住院患者，應(yīng)當(dāng)使用使用氯吡格雷1個月以上，如果沒有出血的高危因素(yīn s249。o),AHA/ACC對ACS抗血小板和抗凝治療的建議 I類 應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療。,76,抗血小板與抗凝治療(zh236。y224。 副作用：鉀潴留、腎功能惡化、咳嗽、血管神經(jīng)性水腫,第七十四頁，共九十三頁。x236。77:3659,P=NS,第七十三頁，共九十三頁。)心肌梗死率,總死亡(sǐw225。,73,CRIS試驗(yàn)：與安慰劑相比，維拉帕米未明顯降低AMI后死亡率，但可降低再次(z224。,72,鈣拮抗劑： 藥理作用：通過(tōnggu242。y224。 相對禁忌癥：II 度以上房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘、嚴(yán)重左心功能不全、嚴(yán)重心動過緩（＜50次/分）和低血壓（收縮壓＜90mmHg） 劑量：美多心安5mg靜脈推注（2分鐘），每5分鐘一次，共三次，如能耐受，給與美多心安2550mg口服，6小時一次，共48小時，之后，100mg bid維持；,第七十頁，共九十三頁。nzhě)先靜脈使用，然后改為口服，中低?；颊?hu224。 適應(yīng)證：ACS患者(hu224。 適應(yīng)證：連續(xù)三次含服硝酸甘油而癥狀不緩解，或充分抗缺血治療后癥狀復(fù)發(fā)者主張靜脈使用嗎啡15mg，必要時每510分鐘使用一次，與硝酸甘油和用時，需要嚴(yán)密監(jiān)測血壓,第六十九頁，共九十三頁。ng)，并能產(chǎn)生明顯的血流動力學(xué)效應(yīng)，可以擴(kuò)張靜脈，提高迷走張力，降低心率和收縮力，減少心肌氧耗。ng)：具有強(qiáng)烈的止痛和抗焦慮作用(zu242。,69,嗎啡： 藥理作用(zu242。n)：與安慰劑相比，單硝酸酯類未明顯降低AMI后死亡率,35天死亡率,ISIS 4. Lancet 1995。,68,ISIS4試驗(yàn)(sh236。i)制劑 二硝酸異山梨脂 單硝酸異山梨脂,含服 噴霧 口服(kǒufng) 作用時間,硝酸甘油 靜脈(j236。,67,藥物 途徑 劑量(j236。 劑量：初始10μg/min，每35分鐘增加10 μg/min，直至出現(xiàn)藥物癥狀或血壓下降，常用最大劑量為200 μg/min。通過擴(kuò)張容量血管，降低心臟前負(fù)荷減少心室壁張力，并能擴(kuò)張冠狀動脈以及促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)血流，使冠狀動脈血流重新分布到缺血區(qū)域(qūy249。 受體阻滯劑時使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑（證據(jù)級別：A）,第六十五頁，共九十三頁。o)的建議,III類 使用西地那非24小時內(nèi)使用硝酸甘油或其他(q237。,65,ACC/AHA抗缺血治療(zh236。 受體阻滯劑（證據(jù)級別：B） 二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與223。 受體阻滯劑和硝酸甘油已經(jīng)使用全量的復(fù)發(fā)性缺血患者，口服長效鈣拮抗劑。o)的建議,IIa類 沒有禁忌癥并且(b236。,64,ACC/AHA抗缺血治療(zh236。 受體阻滯劑治療后的高血壓患者，以及合并糖尿病的ACS患者。nj236。nj236。（證據(jù)級別：B） 頻發(fā)心肌缺血并223。（證據(jù)級別：C） 如果有進(jìn)行性胸痛并且沒有禁忌癥，先靜脈給首劑223。缺氧時需持續(xù)吸氧。o)的建議,I類 靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)ECG監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常（證據(jù)級別：C） 舌下含服或噴用硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關(guān)癥狀（證據(jù)級別：C） 有紫紺或呼吸困難的患者吸氧。,63,ACC/AHA抗缺血治療(zh236。受體阻滯劑 硝酸酯類 鈣拮抗劑 血管(xu232。li225。129 85,第六十一頁，共九十三頁。o)目的,Relieve symptoms 緩解癥狀 Minimize loss of muscle 挽救心肌 Reduce mortality 減少(jiǎnshǎo)死亡率 Treat specific complications 治療并發(fā)癥,第六十頁，共九十三頁。,60,ACS的治療(zh236。li225。i ɡāo),ST抬高