【正文】 。由于缺血或自主神經(jīng) 反射可引起 緩 慢 (huǎnm224。 圍術(shù) 期 處 理目 標(biāo)應(yīng) 集中在 維 持心率與血 壓 盡量接近 術(shù)前水平或 術(shù) 前無(wú)心 絞 痛范 圍 。在收 縮 期心腔內(nèi) 壓 等于或稍大于主 動(dòng) 脈 壓 ，冠狀 動(dòng) 脈灌注 壓 幾乎 為 0。在心肌橫截面上，每平方毫米面 積 上有 25003000根毛細(xì) 血管。ir243。第五十九 頁(yè) ，共六十 頁(yè) 。uyuy心律失常 (xīn lǜ shī ch225。ow249。 第五十七 頁(yè) ，共六十 頁(yè) 。 在積極 (jīj237。x236。第五十六 頁(yè) ，共六十 頁(yè) 。ngt242。第五十五 頁(yè) ，共六十 頁(yè) 。? 通過(guò)逐漸開(kāi)放夾閉的大血管，預(yù)先適當(dāng)補(bǔ)充血容量、停止揮發(fā)性麻醉藥與血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用，盡可能地維持血流動(dòng)力學(xué)功能穩(wěn)定。ngt243。? 如果病人為低血容量，則應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血管內(nèi)容量。第五十四 頁(yè) ，共六十 頁(yè) 。? 自主調(diào)節(jié)反應(yīng)應(yīng)允許較低壓力下達(dá)到充分灌注。)血壓? 多數(shù)主張維持血壓 (xu232。 (k242。大多數(shù)病人的 心率為 70次／分鐘或以下 為理想水平。? 心率應(yīng)維持在 CO充分滿足 (mǎnzngzh236。 第五十二 頁(yè) ，共六十 頁(yè) 。)心率與血壓盡量接近術(shù)前水平或術(shù)前無(wú)心絞痛范圍。? 圍術(shù)期處理目標(biāo)應(yīng)集中在 維持 (w233。o k242。ng)? ? 區(qū)域麻醉第五十一 頁(yè) ，共六十 頁(yè) 。zu236。第五十 頁(yè) ，共六十 頁(yè) 。sh237。肌松藥的影響 (yǐngxiǎng) 潘庫(kù)溴銨是常用的非去極化肌松劑，由于其交感神經(jīng)的興奮作用，可致心動(dòng)過(guò)速，冠心病人麻醉中可發(fā)生心肌缺血，潘庫(kù)溴銨和芬太尼合用時(shí)心肌缺血的發(fā)生率為 13 ﹪ ～26﹪ 。但大量報(bào)道證實(shí)麻醉藥的選擇并非主要原因，心肌缺血或梗死是由多種因素決定，包括術(shù)前病情、血流動(dòng)力學(xué)異常，缺血的治療方法 (fāngfǎ)和速度及麻醉和手術(shù)操作的影響。 麻醉藥對(duì)冠狀循環(huán)的影響，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已基本闡明，但臨床各類(lèi)麻醉藥對(duì)冠心病圍術(shù)期心肌缺血的發(fā)生率至今尚有爭(zhēng)論。只要臨床醫(yī)生充分掌握并正確使用，即可達(dá)到理想的效果。)方法? 麻醉藥? 許多麻醉藥可通過(guò)直接作用心肌或外周血管作用，會(huì)加重心肌缺血。)藥物與麻醉 (m225。二、選擇適當(dāng)?shù)穆樽?(m225。shī)從術(shù)前就必須開(kāi)始。一、手術(shù) (shǒush249。ng)冠脈綜合征的預(yù)防? 一、手術(shù)前用藥? 二、選擇適當(dāng)?shù)穆樽硭幬锱c麻醉方法? 三、調(diào)控圍術(shù)期氧供氧需的相關(guān)因素 (yīn s249。 圍術(shù)期急性 (j237。)標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：? ；? ECG動(dòng)態(tài)變化；? 。n)? 必須具備下列 (xi224。n)的危險(xiǎn)因素? （ 3）冠狀動(dòng)脈狹窄 ≥50%? （ 4）心電圖有 ST段改變? （ 5） 24小時(shí)內(nèi)至少有 2次心絞痛? （ 6） 7天內(nèi)服用阿司匹林? （ 7）血清心肌酶升高第四十四 頁(yè) ，共六十 頁(yè) 。)評(píng)價(jià)? （ 1）年齡 ≥65歲? （ 2）至少 3個(gè)提示冠狀動(dòng)脈病變 (b236。第四十三 頁(yè) ，共六十 頁(yè) 。 fǒu)嚴(yán)重到有足夠量的心肌損害，以至于能夠檢測(cè)到心肌損害的標(biāo)記物肌鈣蛋白 (cTnI、 cTnT)或肌酸磷酸激酶同工酶 (CKMB)。第四十二 頁(yè) ，共六十 頁(yè) 。n)要點(diǎn)主要依據(jù) 靜息或輕微活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生缺血性胸痛，至少兩次，每次五分鐘或發(fā)作一次持續(xù) 10分鐘以上；有基礎(chǔ)心臟病依據(jù)；心電圖 ST段壓低或短暫抬高， T波倒置；心肌酶增高；冠脈造影或血管 (xu232。i)造影第四十一 頁(yè) ，共六十 頁(yè) 。ngd242。其他檢查 (jiǎnch225。)手段? 肺動(dòng)脈導(dǎo)管 (dǎoguǎn) ? 測(cè)定肺毛細(xì)血管契壓（ PCWP）也是測(cè)定心肌缺血早期、敏感的指標(biāo)，但其敏感性、特異性、適用性不如心電圖（ ECG）、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（ TEE）。第三十九 頁(yè) ，共六十 頁(yè) ?？蓹z測(cè)區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常（ RWMA） ,如心梗，冠脈血流下降 25%可引起 RWMA，而無(wú)心電圖變化。其他檢查 (jiǎnch225。ngm224。tā)檢查手段? ? ? (guānzhu224。第三十七 頁(yè) ，共六十 頁(yè) 。心肌 (xīnjī)酶譜? 對(duì)疑有心肌缺血或 AMI的立即進(jìn)行 心肌(xīnjī)酶譜 檢查。i)向上型， T波倒置；背向梗死心肌的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即 R波增高、 ST段壓低和 T波直立并增高； 在無(wú) Q波 AMI者，其心內(nèi)膜下心機(jī)梗死的特點(diǎn)為：無(wú)病理性 Q波，有普遍性 ST段壓低≥，但 aVR導(dǎo)聯(lián) ST段抬高，或有對(duì)稱(chēng)性 T波倒置。圍手術(shù) (shǒush249。)監(jiān)測(cè) Ⅱ 導(dǎo)聯(lián)與 V5導(dǎo)聯(lián)或 Ⅱ 導(dǎo)聯(lián)、 V4導(dǎo)聯(lián)與 V5導(dǎo)聯(lián)的敏感性明顯增高，亦可采用改良胸前導(dǎo)聯(lián)如 CM5監(jiān)測(cè)。? 聯(lián)合 (li225。第三十四 頁(yè) ，共六十 頁(yè) 。心肌缺血ECG的診斷標(biāo)準(zhǔn)是： J點(diǎn)后 ，壓低至少 ； J點(diǎn)后 ，壓低至少 mv；ST段上升至少 mv。n)標(biāo)準(zhǔn) 心肌