急性冠脈綜合癥(1)-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 處理 （一） STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn) ?必須至少具備以下三條 標(biāo)準(zhǔn)中的兩條： ? 缺血性胸痛的臨床病史； ? 心電圖的動(dòng)態(tài)演變； ? 心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變； ?注意 ：一些 AMI患者癥狀不典型，如：牙痛、腹痛或無(wú)痛，且多見(jiàn)于老年人、糖尿病患者。由于價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)尚不能常規(guī)使用； Aspirin評(píng)價(jià) ? 三個(gè)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)清楚表明 Aspirin用于處理 UA的益處。癥狀緩解者，持續(xù)靜滴48h即可，以免產(chǎn)生耐藥； ? 禁忌癥：收縮壓 90mmHg、心率 50次 /min或心率 110次 /min以及右室梗死的患者 C、抗心肌缺血治療（二） ? β受體阻滯劑 ? 作用機(jī)理：減慢心率、降低心肌收縮力而減少心肌耗氧，能降低 AMI的病死率。 C、抗心肌缺血治療（三） ? 鈣離子拮抗劑 ? 作用機(jī)理：擴(kuò)張動(dòng)脈而降低后負(fù)荷，并通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈提高血流量，但無(wú)臨床試驗(yàn)顯示降低病死率。（其他藥物詳見(jiàn)慢性心衰指南） ? EF40%者，長(zhǎng)期應(yīng)用； EF50%，無(wú)心衰表現(xiàn)， 4~6周后停藥； E、再灌注治療（一） ? 溶栓治療： ? （ 1）病理基礎(chǔ)：為紅色血栓阻塞冠脈，血栓富含纖維蛋白和紅細(xì)胞，少量血小板； ? （ 2）適應(yīng)癥： Ⅰ 類(lèi) ? ST段在兩個(gè)或兩個(gè)以上想鄰導(dǎo)聯(lián)抬高 ，時(shí)間 12小時(shí)，年齡 75歲 ? 伴有束支傳導(dǎo)阻滯或既往有 MI病史 Ⅱ a類(lèi) ? ST段抬高，年齡 ≥75歲 再灌注治療（二） ?（ 3）溶栓治療的禁忌癥： ?任何時(shí)候發(fā)生出血性中風(fēng)、 1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性中風(fēng)或其他腦血管意外； ?合并顱內(nèi)腫瘤； ?活動(dòng)性?xún)?nèi)出血（不包括行經(jīng)期）； ?高度懷疑主動(dòng)脈夾層； ?注意：高齡（ 65歲）、低體重（ 70Kg）使用 rtPA增加出血危險(xiǎn)。 ? 緩慢型心律失常：阿托品 ，必要時(shí)重復(fù)給藥 ~1mg；高度房室傳導(dǎo)阻滯伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者，植入臨時(shí)起搏器； 三、 NSTEMI和不穩(wěn)定型心絞痛（ UA）的診斷與處理 A、 NSTEMI與 UA的三大臨床表現(xiàn) ? 靜息性心絞痛 心絞痛發(fā)生在休息時(shí)，并且時(shí) 間通常在 20min以上 ? 新發(fā)性心絞痛 新發(fā)心絞痛 ： CCS分級(jí) 3級(jí)以上 ? 惡化性心絞痛 既往心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間 延長(zhǎng)或痛閾降低（ CCS分級(jí)增加 1級(jí)以上或 CCS分級(jí) 3級(jí)以上） 加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（ CCSC） ———————————————————————————— 分級(jí) 特 點(diǎn) ———————————————————————————— Ⅰ 級(jí) 一般日?；顒?dòng)如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生 在劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí) Ⅱ 級(jí) 日?；顒?dòng)輕度受限。 6個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)的薈粹分析證實(shí)，肝素 +阿司匹林較單用阿司匹林死亡 +心梗發(fā)生率下降 33%。 保守治療 vs PCI治療（一） ? UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期 PCI ? 盡管已經(jīng)采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息性或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛 /心肌缺血患者 ? TnT/TnI濃度升高 ? 新出現(xiàn)的 ST段下移 ? 復(fù)發(fā)性心絞痛 /心肌缺血伴有充血性心力衰竭癥狀、 S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增多或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全 保守治療 vs PCI治療（二） ? UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期 PCI ? 無(wú)創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)有高危表現(xiàn) ? 左室收縮功能不全（ LVEF＜ 40%） ? 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 ? 持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速 ? 6個(gè)月內(nèi)曾做過(guò) PCI ? 既往做過(guò) CABG 缺乏上述表現(xiàn)時(shí)，沒(méi)有血管重建術(shù)禁忌的住院患者行早期保守治療或早期有創(chuàng)治療 出院后長(zhǎng)期藥物治療 —ABCDE ? 無(wú)禁忌癥時(shí)，阿司匹林 75325mg/d ? 阿司匹林過(guò)敏或胃腸道疾患不能耐受患者，并且無(wú)禁忌癥時(shí)，使用氯吡格雷 75mg/d ? UA/NSTEMI后聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷 9個(gè)月 ? 無(wú)禁忌癥時(shí)使用 βblocker ? ACS患者，包括血管重建治療患者，如果 LDLC＞ 130mg/dl，控制飲食并口服他汀類(lèi)降脂藥 ? 充血性心力衰竭、左室功能不全（ LVEF＜）、高血壓或糖尿病患者口服 ACEI 消除危險(xiǎn)因素 —ABCDE ? 控制高血壓＜ 130/85mmHg ? 戒煙，保持適當(dāng)?shù)捏w重、日?；顒?dòng)和飲食 ? 他汀類(lèi)降脂藥治療 LDLC＞ 130mg/dl ? 如果單獨(dú)出現(xiàn) HDLC＜ 40mg/dl或同時(shí)存在其他血脂指標(biāo)異常，使用貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)藥物 ? 糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖水平 ? 重視患者的健康教育 謝 謝！
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