【文章內(nèi)容簡介】 術(shù)畢每 3~4h鼻胃管給予加倍劑量的美多芭和安坦 ○ 神經(jīng)安定藥惡性綜合征 (NMS) ⊙ 一種藥物特異質(zhì)反應(yīng) ⊙ 誘發(fā)藥物 :◎抗精神病藥物 (中樞多巴胺能阻斷藥如氯丙嗪、氟哌啶、胃復(fù)安 ) ◎ 停用中樞多巴胺激動或補充藥 (左旋多巴、安坦 ) ⊙ 機制： 多巴胺是體溫調(diào)節(jié)中樞與線狀運動通路之間的神經(jīng)遞質(zhì) ⊙ 臨床表現(xiàn) : ◎ 椎體外系癥狀 (震顫和肌強直加重 ！ ) ◎ 高熱 ◎ 心血管系統(tǒng)：高血壓或 /和心律失常 ◎ 意識障礙 ◎ CPK顯著升高 ☆ 1984年報道： 死亡率于為 10% ☆ 1989年報道： 同時并存肌紅蛋白血癥和腎功能衰竭 → 死亡率更高！ ? 男性 ,41歲 ,因左股骨干骨折擬行手術(shù)治療 . ○ 現(xiàn)病史 :3天前因勞動時突然暈倒導(dǎo)致左股骨干骨折 .近 5年來勞累后偶感胸 悶 、 氣短 ， 休息后好轉(zhuǎn) ， 未做檢查 。進食差 ,睡眠無異常 . ○ 既往史 :無心血管疾病史和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 . ○ 麻醉前 訪視 :神情 ,消瘦 。Bp100/70mmHg。P82次 /min,心臟聽診心尖部收縮期雜 音 , ECG顯示左室高電壓、 T波地平 (請結(jié)合臨床！ )，血凝血功能 和生化以及血常規(guī)無異常 . ◆暈厥 ○ 硬膜外麻醉 :常規(guī)穿刺和麻醉平面 T8~S5 ○ 異常 :硬膜外追加劑量 2%lidocaine10ml5min后 ,BP下降至 70/50mmHg,P110次 /min , 病人訴心慌 → 加快輸液 +麻黃堿 10mmHg→ 血壓無明顯升高后靜注多巴胺 2mg +西地蘭 → 胸悶、呼吸急促 →ECG 示室性心動過速？ (150次 /min)→ BP60/40mmHg+意識消失 → 緊急插管 +多巴胺 → 心臟驟停 ○ 搶救 :心肺腦復(fù)蘇 → . ● 嚴(yán)重糾紛 :⊙ 家屬 :麻醉事故！ (病人進手術(shù)室時好好的 +手術(shù)未做 ) ⊙ 醫(yī)院 :◎麻醉選擇和實施無差錯！ ◎猝 死！ (麻醉意外！ ) ◆尸檢 :肥厚性心肌病！ ◆專家意見 :◇ 手術(shù)的適應(yīng)癥和麻醉方法選擇正確！ ◇主要責(zé)任 :①麻醉前評估和準(zhǔn)備不足 :暈厥的原因是什么？ ②麻醉處理和搶救多處錯誤 →導(dǎo)致病人死亡！ ◆該類擇期手術(shù)的麻醉思考 ● 麻醉評估：暈厥的原因 ？ 如何防治 ？ ● 麻醉選擇：原則上肥厚性心肌病選擇全身麻醉 ○ 緊張 、 疼痛和心動過速可加重左心室流出道梗阻 ！ ○ 椎管內(nèi)麻醉 、 低血壓誘發(fā)左室流出道痙攣 ！ ● 麻醉處理： ○ β激動劑 +強心藥 →誘發(fā)和加重流出道痙攣 ！ ○ 血容量的補充 +心率和心律的控制存在不足 ！ ○ 暈厥 ⊙ 突發(fā)性 、 短暫性 、 一過性的意識喪失而昏倒 ,并在短時間內(nèi)自然恢復(fù) . ⊙ 原因 :◎反射性暈厥 :頸動脈竇性暈厥、直立性低血壓性暈厥 (體位性低血 壓 )、排尿性暈厥、仰臥位低血壓性暈厥。 ◎心源性暈厥 :SSS綜合征、心動過緩 過速綜合征 。 F4和肥厚性心肌病 缺氧發(fā)作 。左心房黏液瘤及左心房血栓形成等。 ◎腦源性暈厥 :TIA、腦血管疾病、高血壓腦病、中毒等 ◎其它：過度換氣綜合征，低血糖，嚴(yán)重貧血、哭泣性暈厥等 ⊙ 麻醉對策 :◎ 明確暈厥原因 (排除致命性的原發(fā)疾病 ) ◎ 相應(yīng)麻醉前準(zhǔn)備和處理 ！ ◎ 麻醉前告知風(fēng)險 ！ ◎ 采用合理的麻醉方法和避免原則性的處理錯誤 ！ ◆心血管系統(tǒng) ◆既往心梗擇期手術(shù)病例 ? 女 性 ,69歲 ,因膽囊炎反復(fù)發(fā)作 1周擬行手術(shù)治療 . ○ 現(xiàn)病史 :2年來勞累后反復(fù)心前驅(qū)壓榨感 ,藥物治療 。CTA檢查右冠狀動脈和左前 降支重度狹窄 ,近期心絞痛發(fā)作頻繁 ,即于 2周前入院行冠狀血管支架術(shù) , 效果較好 。1周前膽囊炎發(fā)作 ,藥物治療同時轉(zhuǎn)入普外擬行手術(shù)治療 . ○ 既往史 :高血壓病史 10余年；膽結(jié)石膽囊炎病史 4年 . ○ 麻醉會診 :⊙ 神情、肥胖 (76kg)。Bp140/90mmHg、 P62次 /min。ECG示 T波低平 。 心臟彩超 :左室活動幅度低 +EF45% ⊙ 麻醉風(fēng)險大但可以耐受本次麻醉 。停用 拜阿司匹林和波立維！ ○心內(nèi)科會診 :目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術(shù)！ ○ 全身麻醉 : ⊙ 麻醉前用藥為 :+ ⊙ 誘導(dǎo)和維持 :常規(guī) 2%propofol2mg/kg→BP下降至 70/40mmHg,P100次 /min,給予 ephedrine10mg→methoxamine2mg→BP上升至 170/110mmHg, P54次 /min,并出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏 →lidocaine70mg+propofol100mg →BP逐 漸下降 ,P進行性減慢 → 緊急插管 +多巴胺 → 心臟驟停 ⊙ 搶救 :心肺腦復(fù)蘇 → 心臟無法復(fù)跳 ！ ● 嚴(yán)重糾紛 :⊙ 醫(yī)院 : 麻醉誘導(dǎo)期間心肌梗死復(fù)發(fā)！搶救無效！ ⊙ 家屬 :“心內(nèi)專家會診可以耐受麻醉 ,肯定是麻醉事故！” ◆ 鑒定 :◇擬行手術(shù)治療膽囊炎是正確的，但時機選擇錯誤！ ◇主要責(zé)任 :①圍手術(shù)期心梗的風(fēng)險估計和注備不足！ ② 麻醉處理和搶救過程中用藥原則性錯誤！ ◆該類擇期手術(shù)的麻醉時機 ● 麻醉手術(shù)時機：支架手術(shù)后 1M內(nèi)原則上不實施擇期手術(shù) ！ ○ 支架術(shù)后心肌再灌注損傷 ,且心功能恢復(fù)需 3~4W! ○ 2~4W內(nèi)冠狀動脈可以產(chǎn)生血栓 、 斑塊出血脫落等 (非安全期 ) ! ○ 繼續(xù)使用 拜阿司匹林和波立維 ！ ● 麻醉處理：仍有按照缺血性心臟病的麻醉原則處理 ！ ○ 支架僅解決較大的堵塞的冠狀血管血流問題 ！ ○ 原則上降低氧耗 +增加氧供 ！ ◆該類擇期手術(shù)的麻醉思考 ●心?；颊叻切呐K手術(shù) : ○擇期麻醉和手術(shù)時機原則上： 4W后！ ⊙ 現(xiàn)在不把心梗 3~6M作為麻醉手術(shù)禁忌窗 ⊙ 但心梗后需 4W恢復(fù)心功能