【正文】 危險(xiǎn)性 (%) 有 頸動(dòng)脈狹窄或有癥狀者 的普外手術(shù) 既往有腦梗死病史的普外手術(shù) 既往有 TIA行 CABA手術(shù) 單或雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄 ?50%行 CABA手術(shù) 頸動(dòng)脈阻塞者 行 CABA手術(shù) 頸動(dòng)脈狹窄的頸部手術(shù) 有癥狀的椎 基底動(dòng)脈狹窄者 行手術(shù) ● 手術(shù)種類與腦梗死發(fā)生 ●既往有腦梗死病史者實(shí)施麻醉手術(shù)腦梗死復(fù)發(fā)率高 ●既往 TIA者實(shí)施手術(shù)腦梗死發(fā)生率高 ●有頸動(dòng)脈狹窄或閉塞者手術(shù)腦梗死發(fā)生率高 ●有癥狀的椎 基底動(dòng)脈狹窄者行手術(shù)腦梗死發(fā)生率高 ●有“腦缺血”發(fā)作者 ○ 原則上應(yīng)停止手術(shù) ,實(shí)施防治措施 ,再實(shí)施麻醉手術(shù) ○進(jìn)行必要的相關(guān)檢查 ◎ 血常規(guī)： Hb、 HCT、血小板 ◎ 血液流變學(xué)： 血黏滯度 ◎ 血生化中的 血糖、血脂 ◎ 頸動(dòng)脈超聲、 腦 MIR、腦血管造影或成像 ●有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄或狹窄 ≥70% ○先行頸動(dòng)脈剝脫或頸內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù) → 其他手術(shù) ★歐洲研究 :頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是防止腦梗死發(fā)生的 有效方法 → 風(fēng)險(xiǎn)降低 2/3 ●無癥狀的頸或椎動(dòng)脈狹窄 :可以實(shí)施非血管手術(shù) ●同時(shí)有癥狀的頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈狹窄者 ? 聯(lián)合手術(shù) :頸動(dòng)脈支架術(shù)和冠脈搭橋術(shù) ◆帕金森氏綜合征擇期手術(shù)病例 ? 男性 ,62歲 ,因 “ 腰椎管狹窄 、 椎間盤突出 ” 下肢痛和腳麻擬行手術(shù)治療 . ○ 現(xiàn)病史 :1年前腰腿痛診斷椎間盤突出 ,牽引治療 。行動(dòng)緩慢、無震顫 。拔管后輕度吞咽困難 ,2min后出現(xiàn)喉痙攣 ,即清除分泌物 + 加壓給氧 +肌松藥 ,30min后患者清醒 → 無異常 → 送入 ICU ◎ 患者 30min后出現(xiàn)缺氧和 CO2 蓄積 → 拔管過早 → 面罩加壓給氧 → 隨后患者 出現(xiàn)顯著 震顫 ,肌強(qiáng)直 、 高熱 、 血壓升高 、 心律失常 、 意識(shí)消失 → 惡性高熱 ？ ○ 搶救 :對(duì)癥性搶救措施 ， 48h后穩(wěn)定 → 但患者家屬在搶救期間拒絕交錢 ○ 診斷：神經(jīng)安定藥惡性綜合征 (NMS) ⊙ 麻醉前使用 左旋多巴 +安坦史 (4年 ) ⊙ 術(shù)前停用 左旋多巴 +安坦 (術(shù)前兩天停藥 ) ⊙ 術(shù)畢吞咽困難 、 術(shù)后通氣量不足 (吞咽肌和呼吸肌 強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)障礙 ！ ) ⊙ 停藥 48h后先出現(xiàn)錐體外系的震顫和強(qiáng)直 → 高熱 、 心律失常 +CPK升高 15倍等 ⊙ 搶救治療有效 ?。?？？ ● 糾紛 :⊙ 家屬 :如何解釋病人的危急狀態(tài)？麻醉和 ICU有何差錯(cuò)？ ⊙ 醫(yī)院 :◎ 因心律失常停用 左旋多巴 沒錯(cuò)！ ◎ 停用 左旋多巴 出現(xiàn) NMS是并發(fā)癥！ ◆專家意見： ◇手術(shù)的適應(yīng)癥和操作正確！麻醉方法和急救處理正確！ ◇次要責(zé)任 :①麻醉前停用美多巴是導(dǎo)致 NMS直接原因！ ② 未告知停用美多巴導(dǎo)致 NMS的風(fēng)險(xiǎn)！ ◆該類擇期手術(shù)的麻醉思考 ● 原則上繼續(xù) 帕金森氏綜合征治療用藥 (不停用 ！ ) ○ 保持穩(wěn)定的血藥濃度 → 防治吞咽肌及呼吸機(jī)的功能障礙 (震顫和強(qiáng)直 ！ ) ○ 防止 NMS的發(fā)生 ！ ● 推薦術(shù)中和術(shù)后追加左旋多巴 ○ 左旋多巴 t1/2/的半衰期極短 (一般 2~3h)→ 可出現(xiàn)呼吸肌運(yùn)動(dòng)障礙和強(qiáng)直 ○ 術(shù)中和術(shù)畢每 3~4h鼻胃管給予加倍劑量的美多芭和安坦 ○ 神經(jīng)安定藥惡性綜合征 (NMS) ⊙ 一種藥物特異質(zhì)反應(yīng) ⊙ 誘發(fā)藥物 :◎抗精神病藥物 (中樞多巴胺能阻斷藥如氯丙嗪、氟哌啶、胃復(fù)安 ) ◎ 停用中樞多巴胺激動(dòng)或補(bǔ)充藥 (左旋多巴、安坦 ) ⊙ 機(jī)制： 多巴胺是體溫調(diào)節(jié)中樞與線狀運(yùn)動(dòng)通路之間的神經(jīng)遞質(zhì) ⊙ 臨床表現(xiàn) : ◎ 椎體外系癥狀 (震顫和肌強(qiáng)直加重 ！ ) ◎ 高熱 ◎ 心血管系統(tǒng)：高血壓或 /和心律失常 ◎ 意識(shí)障礙 ◎ CPK顯著升高 ☆ 1984年報(bào)道： 死亡率于為 10% ☆ 1989年報(bào)道： 同時(shí)并存肌紅蛋白血癥和腎功能衰竭 → 死亡率更高！ ? 男性 ,41歲 ,因左股骨干骨折擬行手術(shù)治療 . ○ 現(xiàn)病史 :3天前因勞動(dòng)時(shí)突然暈倒導(dǎo)致左股骨干骨折 .近 5年來勞累后偶感胸 悶 、 氣短 ， 休息后好轉(zhuǎn) ， 未做檢查 。 ◎心源性暈厥 :SSS綜合征、心動(dòng)過緩 過速綜合征 。CTA檢查右冠狀動(dòng)脈和左前 降支重度狹窄 ,近期心絞痛發(fā)作頻繁 ,即于 2周前入院行冠狀血管支架術(shù) , 效果較好 。 心臟彩超 :左室活動(dòng)幅度低 +EF45% ⊙ 麻醉風(fēng)險(xiǎn)大但可以耐受本次麻醉 。Lid 表面麻醉 +靜注 Pro,患者意識(shí)消失后行纖支鏡檢查 ● 異 常 :當(dāng)纖支鏡刺激隆突進(jìn)入支氣管時(shí)患者有嗆咳動(dòng)作 ,即追加 Pro1mg/kg患者平 靜 →推進(jìn)至右支氣管擬取活檢的部位 ,患者 SpO2逐漸下降至 90%→出現(xiàn)頻發(fā) 室性早搏 →退鏡 →面罩給氧 +靜推 Lid1mg/kg→室速 →→室顫 ● 救治 :緊急氣管內(nèi)插管 →心肺腦 復(fù)蘇 ● 轉(zhuǎn)歸 :搶救 ●醫(yī)院 :心源性猝死 (致心律失常性右室心肌病 :ECG+尸檢 )! ●麻醉科 :所有擬實(shí)施無痛檢查麻醉患者均行 ECG檢查和監(jiān)測(cè) ！ ● 為什么 :不就是做個(gè)檢查嗎，還出了風(fēng)險(xiǎn)？ ● 為什么 :是何疾病都沒搞清楚，還危及生命？ ⊙ 青年 高危 心源性猝死 :ECG多異常！ (易忽視的而本應(yīng)重視的 ECG異常者 ) ○ 心肌病 :尤其是特發(fā)性心肌病 ○ 重癥病毒性心肌炎 :病毒感染 +多發(fā)生心律失常！ ○ 致心律失常性右室心肌病 (ARVC):勞累性室性心動(dòng)過速或左束支傳導(dǎo) 阻滯、右心室肥厚伴局部擴(kuò)張 ○ Brugada綜合征 :心臟結(jié)構(gòu)正常、 ECG特征性的 “ 三聯(lián)征 “: 右束支阻滯、 Ｖ 1－ V3 ST呈下斜形抬高、 T波倒臵 ,多形性室速 ● 麻醉 前 我們認(rèn)識(shí)其風(fēng)險(xiǎn)了嗎？ ◆該類擇期手術(shù)的麻醉思考 ●麻醉和手術(shù)時(shí)機(jī)：原則上推遲 ○懷疑以上綜合征或疾病時(shí)： B超、 Holter監(jiān)測(cè) ○內(nèi)科治療：防治心律失常，但對(duì)猝死沒有確切的防治效果！ ⊙ β受體阻斷劑：倍他洛克 ⊙ 胺碘酮 ○ 安臵自動(dòng)復(fù)律除顫器 (ICD)或射頻消融 :目前有效的方法 ！ ◆心律失常需安臵起搏器病例 ? 女 性 ,52歲 ， 因 子宮 肌瘤擬行手術(shù)治療 . ○ 現(xiàn)病史 :頭昏約 8個(gè)月 ,例假經(jīng)血量多 ,B超檢查子宮肌瘤 ,婦科擬行手術(shù)治療 . ○ 既往史 :心慌 且發(fā)朦史 ， 休息后緩解 ， 未作特殊治療 ！ ○ 麻醉會(huì)診 :⊙ 神情、消瘦 。 Ⅱ 型及 Ⅲ 176。氯胺酮靜脈全身麻醉下手術(shù) ,手術(shù)開