【正文】 始 5min,呼吸急 促 ,心率增快 ,SpO2持續(xù)下降至 8%左右 ,明顯紫紺 ,緊急面罩給氧 ,但阻 力大 ,聽(tīng)診患兒雙肺痰鳴音 ,邊給氧邊吸痰 ,給予長(zhǎng)托寧 +地塞米松 ,心率 增快 ,SpO2明顯改善 ,繼續(xù)手術(shù) ,10min后又出現(xiàn)紫紺和呼吸困難 ,聽(tīng)診 雙肺痰鳴因 +哮鳴音 ,再次停止手術(shù) ,吸痰 +茶堿類藥 ,但 2min后出現(xiàn)喉 痙攣 , 緊急肌松藥 +氣管內(nèi)插管術(shù) ,探討原因 ◆高氣道反應(yīng)病例 轉(zhuǎn)歸 :1h后自主呼吸恢復(fù)、清醒、保護(hù)性反射恢復(fù) ,即拔出氣管導(dǎo)管 ,在吸痰 和掙扎過(guò)程中再一次出現(xiàn)缺氧、喉痙攣 ,緊急給予肌松藥 +咪唑安定 ,持 續(xù)面罩給氧 ,30min后完全清醒 ,生命體征穩(wěn)定監(jiān)護(hù) 1h后轉(zhuǎn)入病房 ◆糾紛 :◇ 患兒術(shù)前 3天感冒 ,“ 僅表現(xiàn)為咳嗽 +血 WBC升高” ,為何搶救？ ◇ 術(shù)前感冒有風(fēng)險(xiǎn) ,為何術(shù)前未告知？ 麻醉術(shù)前準(zhǔn)備不足！ ◆鑒定 :主要責(zé)任為麻醉前評(píng)估不足和準(zhǔn)備不足！ ●麻醉前呼吸功能的臨床評(píng)估 ●靜態(tài)肺功能評(píng)估 :即通氣力學(xué)的評(píng)估 ●肺實(shí)質(zhì)功能評(píng)估 :血?dú)夥治觥?CO彌散率 、肺通氣－灌流掃描 ●儲(chǔ)備功能的評(píng)估： 心肺聯(lián)合功能即運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) ★ 臨床研究表明 :四個(gè)方面彼此不可相互替代 ,麻醉前應(yīng)綜合考慮！ ★大宗研究顯示 :靜態(tài)肺功能檢查僅對(duì)術(shù)中呼吸功能的維護(hù)有臨床價(jià)值 ! 實(shí)質(zhì)功能和儲(chǔ)備功能對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后呼吸功能維護(hù)有重要價(jià)值！ ◆該類擇期手術(shù)的麻醉評(píng)估關(guān)注點(diǎn) (四個(gè)方面 ) ◇臨床評(píng)估 ? 既往史 :哮喘史、老慢支 、自發(fā)性氣胸史、 支氣管擴(kuò)張等咯血疾病史？ ? 現(xiàn)病史 :現(xiàn)疾病對(duì)呼吸功能的影響；并發(fā)呼吸道感染的情況 ○高氣道反應(yīng)是 氣道炎癥的間接反映 ○感冒 3d內(nèi)高氣道反應(yīng)性明顯增強(qiáng)！ ? 個(gè)人史 :活動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況與體重應(yīng)該受到重視！ ◇訪視病人 ○營(yíng)養(yǎng)狀況與體重 :體重過(guò)快下降者則對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力明顯降低 ! ⊙ 實(shí)施非開胸手術(shù)術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率高達(dá) 25% ⊙ 實(shí)施肺減容手術(shù)不能脫離呼吸機(jī)的發(fā)生率高達(dá) 40% ☆ 法國(guó)的一項(xiàng)臨床研究表明 :COPD一個(gè)月內(nèi)體重下降 10%以上 , ☆ 新近研究表明 :1M內(nèi)體重下降超過(guò) 15%,則麻醉循環(huán)和呼吸事件上升 25% ◇ 靜態(tài)肺功能 ●臨床意義 :僅反映肺通氣力學(xué)的改變 ●具體指標(biāo) ○肺容量 :包括不可再分的 VT、補(bǔ)吸氣量 (IRV)、補(bǔ)呼氣量 (ERV)和 RV4個(gè)容積； 包含 2 個(gè)以上容積的深吸氣量 (IC)、 VC、 FRC和 TLC4個(gè)肺容量 ○ 通氣功能 :MVV、 FEV1及占預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù) 、殘總比 (RV/TLC) ★ 研究表明 : MVV、 FEV1及 RV/TLC是評(píng)定靜態(tài)肺功能的主要參考指標(biāo) ◇研究肺功能檢查報(bào)告 ●國(guó)內(nèi)靜態(tài)肺功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 呼吸功能評(píng)定 MVV% RV/TLC% FEV1% 正 常 ?75 ?35 ?80 輕度損害 6074 3650 5570 中度損害 4559 5165 4054 重度損害 3044 6680 2539 極重度損害 ?29 ?81 ?24 ●國(guó)內(nèi)靜態(tài)肺功能綜合評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ? 重度 :三項(xiàng)中至少有兩項(xiàng)達(dá)重度損害 ◇肺實(shí)質(zhì)功能 ●臨床意義 :主要判斷患者的氧合功能 ●具體指標(biāo) ○ 血?dú)夥治? ○肺 一氧化碳彌散率 (DLCO) ○ 肺通氣－灌流掃描 ★大宗資料 :肺實(shí)質(zhì)功能評(píng)估對(duì)高危病人圍術(shù)期安全具有更高的臨床價(jià)值 ◇提出檢查項(xiàng)目 ●血?dú)夥治觯簢?guó)內(nèi)外常用 ○動(dòng)脈血?dú)?:反映肺泡氣與肺循環(huán)之間的氣體交換情況 .臨床價(jià)值包括 : ⊙ 指導(dǎo)氧療 ⊙ 機(jī)械通氣各種參數(shù)的調(diào)節(jié) ⊙ 指導(dǎo)補(bǔ)充酸堿緩沖藥物和電解質(zhì) ⊙ 評(píng)估肺實(shí)質(zhì)功能及預(yù)后 ! ○靜脈血?dú)?:反映體循環(huán)通過(guò)各組織微循環(huán)與組織進(jìn)行氣體交換 ○某一組織的動(dòng)靜脈血?dú)獾牟顒e :反映該組織氣體代謝和血液灌注 ☆研究表明 :動(dòng)脈血?dú)夥治瞿芸陀^反映肺呼吸功能 +肺功能損害的性質(zhì)和程度 ! ☆ 大宗資料 :PaCO2是衡量肺泡通氣量最直接的指標(biāo) .其原因 : ① CO2彌散能力大于氧分子 20倍 ,不存在彌散障礙 ②靜動(dòng)脈血 PCO2僅差 6mmHg, 靜動(dòng)脈分流量對(duì) PCO2的影響小 ( PaCO2＞ 50mmHg高度提示術(shù)后可能出現(xiàn)脫機(jī)困難 ) ☆ 臨床資料 :PaO2反映了肺的彌散能力 ! (PaO2＜ 60mmHg表明肺實(shí)質(zhì)功能嚴(yán)重障礙 →可能出現(xiàn)脫機(jī)困難 ) ◇心肺聯(lián)合功能 (呼吸循環(huán)功能儲(chǔ)備 ) ● 臨床意義 :判斷患者的麻醉耐受性及麻醉?xiàng)l件 ! ● 常用方法 ○運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) ★ 資料表明 :當(dāng)常規(guī)肺功能檢查提示患者存在中重度呼吸功能不全 ,而外科 手術(shù)指征十分強(qiáng)烈 →需要進(jìn)行心肺聯(lián)合功能評(píng)估麻醉耐受性 ◇ 評(píng)估耐受性 ●簡(jiǎn)易的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) (國(guó)內(nèi)常用 ) ○ 臨床意義 :作為初篩檢查 ,是臨床上評(píng)價(jià)呼吸循環(huán)儲(chǔ)備的常用簡(jiǎn)易方法 ○具體方法 :屏氣試驗(yàn)和爬樓梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) ☆臨床 資料 :下列情況下臨床上認(rèn)為可以接受肺葉切除手術(shù) ,可耐受常規(guī)麻醉 : ① 患者在靜息吸氣狀態(tài)下屏氣時(shí)間 40s、呼氣狀態(tài)下 30s ② 正常勻速登樓 23層 ,心率增快 1520次 /min,呼吸頻率加快 1015次 /min ③ 一次不間斷登樓 4個(gè)樓面或者 6min步行 500m以上 ☆大宗資料 :屏氣試驗(yàn)是簡(jiǎn)便而客觀的指標(biāo) !10s以下常不能耐受麻醉和手術(shù) ! ●準(zhǔn)確的運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn) (國(guó)外常用 ) ○ 臨床意義：能較準(zhǔn)確地反映呼吸循環(huán)儲(chǔ)備功能 ○具體方法：平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)或蹬車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) ? 觀察指標(biāo)：最大氧耗量 (VO2max)或峰值氧耗量 (VO2peak) ☆ 流行病學(xué)： VO2max＞ 20ml/kg/min→耐受任何麻醉手術(shù) VO2max1115ml/kg/min→開胸手術(shù)后并發(fā)癥機(jī)率 ↑↑ VO2max＜ 10ml/kg/min→開胸手術(shù)麻醉禁忌 ◆該類擇期手術(shù)的麻醉思考 ●下列情況下?lián)衿谑中g(shù)：推遲并詳細(xì)評(píng)估和準(zhǔn)備 ○ 呼吸道感染：感冒 3d內(nèi) ○ 靜態(tài)肺功能： MVV%≤45% 、 RV/TLC%≥65% 、 FEV1%≤40% ○肺實(shí)質(zhì)功能： PaCO2＞ 50mmHg或 PaO260mmHg ○心肺聯(lián)合功能 :⊙ 屏氣試驗(yàn) ≤10s ⊙ VO2max＜ 10ml/kg/min ○ 高水平的麻醉醫(yī)生理應(yīng)是麻醉專家和急救專家、藥學(xué)家、內(nèi)科急診醫(yī)生！ ○ 目前臨床麻醉的專業(yè)水平發(fā)展很快！但同時(shí)對(duì)麻醉的安全提出更高要求！ ○目前臨床麻醉安全理應(yīng)由自己主導(dǎo)和把關(guān)！ ○目前我們的主要不足在于綜合內(nèi)科相關(guān)知識(shí)的積累和更新！ ●關(guān)于臨床麻醉醫(yī)生的思考 我們共同努力吧！ 衷心祝愿 :人人身體健康！個(gè)個(gè)家庭幸福！