【文章內(nèi)容簡介】 、護理部每月對全院危重患者的護理質(zhì)量進行抽查并反饋，同時實施跟蹤監(jiān)控。 科室內(nèi)護士長或護理質(zhì)量控制小組每日對危重患者的護理質(zhì)量進行監(jiān)督、考核、評價與指導(dǎo)。 評價內(nèi)容： （ 1）評價危重患者的交接班情況（包括床頭交接及護理記錄交接）。 （ 2）評價危重患者的 分級護理制度執(zhí)行是否到位，病情觀察是否及時，生活護理、基礎(chǔ)護理、?？谱o理是否達到質(zhì)量要求。 （ 3）評價危重患者的治療護理措施是否及時，搶救技術(shù)是否熟練。 （ 4）評價當(dāng)班護理人員和責(zé)任護士對危重患者的病情及用藥是否了解。 （ 5）評價危重患者的護理記錄是否體現(xiàn)病情觀察的連續(xù)性，與病歷、病情是否一致，能否按照病歷書寫規(guī)范要求進行書寫。 （ 6）評價危重患者各階段的宣教指導(dǎo)是否到位。 （ 7）危重患者搶救設(shè)備及急救物品準(zhǔn)備情況是否完好齊備。 （ 8）評價危重患者出現(xiàn)非本?？坪喜Y或疑難護理問題時，能否通過護理會診、疑難病 歷討論或其他方式及時進行解決。 四、護理安全管理制度 健全護理安全管理制度，建立護理安全監(jiān)控機制，并設(shè)專人負(fù)責(zé)，職責(zé)明確，定期活動，及時反饋，按期評估，并有完整記錄。 貫徹預(yù)防為主的管理原則，定期對各級護理人員進行安全知識培訓(xùn)，不斷強化安全意識，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，護理人員培訓(xùn)率和對相關(guān)知識（法律、法規(guī)、規(guī)范、常規(guī)）知曉率≧ 80%。 有公共突發(fā)事件和院內(nèi)不良事件應(yīng)急處理預(yù)案，并對護理人員進行培訓(xùn)，提高其識別能力，并掌握處理流程和原則，如匯報、處置、護理、記錄等程序。 有健全的各級護理 人員崗位責(zé)任和各項工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)范、各種疾病護理常規(guī)等，內(nèi)容完善、實用，操作性強。 認(rèn)真執(zhí)行護理部有關(guān)“護理文件書寫規(guī)范”，全院有符合規(guī)范要求的護理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格執(zhí)行。 有完善的危重患者護理常規(guī)和急救流程，重點監(jiān)護的具體措施完整。 有護理人員執(zhí)業(yè)安全和職業(yè)暴露防護措施，特別是特殊科室，如：腫瘤科、手術(shù)室、供應(yīng)室、血透室、急診科等。 全院使用統(tǒng)一的標(biāo)識，各種警示牌醒目、清晰、規(guī)范、易懂。 各級護理人員必須持證上崗，并不斷進行專業(yè)技能培訓(xùn)，做到人崗匹配，確保醫(yī)療護理安全。 各級管理者要運用適當(dāng)?shù)墓芾矸椒ê凸ぞ?，結(jié)合具體事例進行不良事件的剖析、案例講評，引以為戒，避免類似事件的重復(fù)發(fā)生。 五、護理投訴管理制度 凡是醫(yī)療護理工作中，因護理人員服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)而發(fā)生的護理服務(wù)缺陷，引起的患者或家屬不滿，并以書面或口頭舉報方式反映到護理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)至護理部的意見，均為護理投訴。 護理部設(shè)專人接待護理投訴，認(rèn)真聽投訴者意見，使患者有機會傾訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。 接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說明工作，避免 引發(fā)新的沖突。 護理部設(shè)有投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因，分析和處理經(jīng)過及整改措施。 護理部接到投訴后及時反饋，并調(diào)查核實，告知有關(guān)部門的護士長，科內(nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事件原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，提出整改措施。 投訴經(jīng)核實后，護理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。 護理部每季在全院護士長例會上總結(jié)、分析，并制定相應(yīng)措施。 第三節(jié) 護理質(zhì)量與安全制度 一、護理質(zhì)量監(jiān)管制度 按護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實行三級監(jiān)控，即：護理部 — 科室 — 各護理單元，實行護理質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)制 ，各科、病區(qū)有與護理部相對應(yīng)的質(zhì)控組織，實行全面護理質(zhì)量監(jiān)控。 各護理單元護理監(jiān)控小組在護士長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)對病區(qū)護理質(zhì)量的自查，每周對相關(guān)內(nèi)容進行檢查，結(jié)果記錄在病區(qū)“質(zhì)量自控”本上。 各科護理質(zhì)量監(jiān)控組每月必須對全科護理質(zhì)量做全面檢查，其檢查結(jié)果記錄各科室護理質(zhì)量督查本上。 護理部每月對全院護理質(zhì)量相關(guān)項目隨時抽查，每月對全院護理工作全方位檢查，并做好記錄及資料匯總，每月向質(zhì)控辦上交質(zhì)控評分，并在護士長例會上反饋。 護理質(zhì)量管理委員會每季對全院護理工作進行全方位檢查，覆蓋面達全院各護理單 元。檢查后召開護理質(zhì)量講評會，在護士長例會上綜合評價護理質(zhì)量。 護理質(zhì)量管理委員會每年組織活動 4 次，修訂質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)，尋找薄弱環(huán)節(jié)，商討有效改進方法，確定改進目標(biāo)。學(xué)習(xí)質(zhì)量管理知識，強化自身建設(shè)。 為進一步提高質(zhì)量監(jiān)控工作監(jiān)控的有效性，鼓勵大家為解決質(zhì)量管理中的難題做專項調(diào)研、攻關(guān)，護理部特設(shè)“九條線”進行質(zhì)量評價，并提出相應(yīng)的改進措施。 護理質(zhì)量管理委員會根據(jù)工作需要，原則上每年注入新生力量補充，保持組織的生機和活力。 二、危重患者護理質(zhì)量管理制度 凡是危重患者均設(shè)專人守護，制定 護理計劃，嚴(yán)密觀察生命體征和病情變化。 危重患者病情發(fā)生變化時，護士應(yīng)立即進行床旁急救，并及時通知醫(yī)生。 備齊各種監(jiān)護儀器及搶救器材、藥品，隨時準(zhǔn)備搶救。 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和三查十對制度，對危重患者病情變化情況、搶救經(jīng)過、各種用藥、觀察重點、 24 小時出入量、皮膚等要做詳細(xì)交班，如皮膚出現(xiàn)壓瘡，交接班雙方要相互確認(rèn)，同時在護理記錄單簽字，以明確責(zé)任；其它內(nèi)容要以書面及床頭兩種形式交班，不得僅做口頭交班。 及時準(zhǔn)確填寫危重患者護理計劃單、護理記錄單，并按規(guī)定時間做出小結(jié)或總結(jié)。 根據(jù)病情定 時為患者更換體位、床上擦浴、洗頭，預(yù)防并發(fā)癥。 認(rèn)真做好晨晚間護理，生活上給予周密照顧，生活護理均有護理人員完成。 重大或涉及多科搶救要求多科護理配合時，各相關(guān)臨床科室、醫(yī)技科室必須給予充分配合，不得以任何借口推諉或拒絕。 重大群體傷或多科搶救的危重患者除報護理部外，還應(yīng)及時上報主管院長，時間外或節(jié)假日報院內(nèi)總值班。 三、危重患者護理質(zhì)量考評制度 護理質(zhì)量管理委員會每季對全院的護理質(zhì)量進行檢查，重點突出對危重患者的護理質(zhì)量評價。 護理部每月對全院危重患者的護理質(zhì)量進行抽查并 反饋，同時實施跟蹤監(jiān)控。 科室內(nèi)護士長或護理質(zhì)量控制小組每日對危重患者的護理質(zhì)量進行監(jiān)督、考核、評價與指導(dǎo)。 評價內(nèi)容： （ 1）評價危重患者的交接班情況（包括床頭交接及護理記錄交接）。 （ 2）評價危重患者的分級護理制度執(zhí)行是否到位，病情觀察是否及時，生活護理、基礎(chǔ)護理、?？谱o理是否達到質(zhì)量要求。 （ 3）評價危重患者的治療護理措施是否及時，搶救技術(shù)是否熟練。 （ 4）評價當(dāng)班護理人員和責(zé)任護士對危重患者的病情及用藥是否了解。 （ 5）評價危重患者的護理記錄是否體現(xiàn)病情觀察的連續(xù)性，與病歷、病情是否一致，能否按 照病歷書寫規(guī)范要求進行書寫。 （ 6）評價危重患者各階段的宣教指導(dǎo)是否到位。 （ 7）危重患者搶救設(shè)備及急救物品準(zhǔn)備情況是否完好齊備。 （ 8）評價危重患者出現(xiàn)非本專科合并癥或疑難護理問題時，能否通過護理會診、疑難病歷討論或其他方式及時進行解決。 四、護理安全管理制度 健全護理安全管理制度，建立護理安全監(jiān)控機制，并設(shè)專人負(fù)責(zé)，職責(zé)明確，定期活動，及時反饋，按期評估，并有完整記錄。 貫徹預(yù)防為主的管理原則，定期對各級護理人員進行安全知識培訓(xùn)，不斷強化安全意識，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，護理人員培訓(xùn)率和對相 關(guān)知識（法律、法規(guī)、規(guī)范、常規(guī)）知曉率≧ 80%。 有公共突發(fā)事件和院內(nèi)不良事件應(yīng)急處理預(yù)案，并對護理人員進行培訓(xùn)，提高其識別能力，并掌握處理流程和原則，如匯報、處置、護理、記錄等程序。 有健全的各級護理人員崗位責(zé)任和各項工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)范、各種疾病護理常規(guī)等，內(nèi)容完善、實用，操作性強。 認(rèn)真執(zhí)行護理部有關(guān)“護理文件書寫規(guī)范”，全院有符合規(guī)范要求的護理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格執(zhí)行。 有完善的危重患者護理常規(guī)和急救流程，重點監(jiān)護的具體措施完整。 有護理人員執(zhí)業(yè)安全和職業(yè)暴露防護措施，特別 是特殊科室，如：腫瘤科、手術(shù)室、供應(yīng)室、血透室、急診科等。 全院使用統(tǒng)一的標(biāo)識，各種警示牌醒目、清晰、規(guī)范、易懂。 各級護理人員必須持證上崗，并不斷進行專業(yè)技能培訓(xùn)，做到人崗匹配，確保醫(yī)療護理安全。 各級管理者要運用適當(dāng)?shù)墓芾矸椒ê凸ぞ?，結(jié)合具體事例進行不良事件的剖析、案例講評，引以為戒，避免類似事件的重復(fù)發(fā)生。 五、護理投訴管理制度 凡是醫(yī)療護理工作中，因護理人員服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)而發(fā)生的護理服務(wù)缺陷，引起的患者或家屬不滿，并以書面或口頭舉報方式反映到護理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)至護理 部的意見，均為護理投訴。 護理部設(shè)專人接待護理投訴，認(rèn)真聽投訴者意見，使患者有機會傾訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。 接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。 護理部設(shè)有投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因，分析和處理經(jīng)過及整改措施。 護理部接到投訴后及時反饋，并調(diào)查核實，告知有關(guān)部門的護士長，科內(nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事件原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，提出整改措施。 投訴經(jīng)核實后，護理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。 護理部每季在全院護士 長例會上總結(jié)、分析，并制定相應(yīng)措施。 八、危重患者轉(zhuǎn)交接制度 （ 1）凡急、危、重、大手術(shù)、分娩患者轉(zhuǎn)運，必須由醫(yī)務(wù)人員全程陪護。 （ 2）根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，評估患者，填寫患者轉(zhuǎn)接記錄單，電話通知轉(zhuǎn)入科室。 （ 3）保證轉(zhuǎn)運工具功能完好，確?；颊咴谵D(zhuǎn)運過程中的安全，酌情準(zhǔn)備應(yīng)急物品及藥品。 （ 4）轉(zhuǎn)入科室在接到患者轉(zhuǎn)科通知后，護士立即備好備用床及必需物品。 （ 5）患者轉(zhuǎn)科時，護士應(yīng)主動迎接并妥善安置患者。 （ 6）認(rèn)真評估患者，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入雙方必須做到六交清：患者治療要交清、患者（醫(yī)囑）病歷要交清、患者生命 體征要交清、患者身上各種導(dǎo)管要交清、患者使用各種儀器要交清，患者皮膚情況要交清。據(jù)實填寫轉(zhuǎn)接記錄單，并通知醫(yī)生診治患者。 九、藥品安全管理制度 （ 1）各科室結(jié)合自己本?？频膶嶋H情況，按需要準(zhǔn)備各類藥品。 （ 2）病房內(nèi)各類基數(shù)藥品，只能供住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。 （ 3）所備藥品按內(nèi)用藥與外用藥品分開放置，靜脈藥與胃腸藥分開放置。并按有效期時限的先后，有計劃使用，定期檢查，防止過期和浪費。 （ 4）藥品上標(biāo)簽明顯清晰。凡 標(biāo)簽不清、過期、破損、變色、混濁等均不能使用，需及時更換。 （ 5）胰島素、肝素、疫苗及血制品等放冰箱內(nèi)保存。定期檢查，并在規(guī)定的有效期內(nèi)使用，避免過期。 （ 6）易被光線破壞的藥物應(yīng)避光保存。如維生素 C、氨茶堿、硝普鈉、腎上腺素等。 （ 7）易燃、易爆的藥品放置在陰涼處，遠離明火，如過氧乙酸、乙醇、甲醛等。 （ 8）患者個人自備的特殊藥物，原則上自己保管，特殊用藥（存放冰箱）科室需做好保管與登記。 十 、毒麻及精神藥品管理制度 （ 1）病房麻醉藥品和精神藥品只能供住院患者按醫(yī)囑使用，其他人 員不得私自取用、借用。 （ 2）設(shè)專柜存放，有醒目標(biāo)識，專人管理，嚴(yán)格加鎖（鑰匙由專人保管），并按需保持一定基數(shù)。每班交接班時，必須交接清點，雙方用正楷簽全名。 （ 3）醫(yī)生開醫(yī)囑及專用處方后，方可給該患者使用，使用后保留空安瓶。 （ 4）建立麻醉藥品和精神藥品使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間， 使用后醫(yī)務(wù)人員雙人簽字，并注明開具醫(yī)囑的醫(yī)生 。保存期限應(yīng)當(dāng)自藥品有效期期滿之日起不少于 5 年。 （ 5）麻醉藥品和精神藥品定期檢查，如出現(xiàn)變質(zhì)、過期應(yīng)及時更換。 （ 6）麻醉藥品與精神藥品的界定見附 表“麻醉藥品、精神藥品品種目錄”。 十一、安全給藥的管理制度 （ 1）護理人員應(yīng) 遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確用藥， 給藥前、中、后要嚴(yán)格執(zhí)行查對制度， 準(zhǔn)確掌握給藥劑量、濃度、方法和時間。 （ 2）護理人員在使用藥物時，必須閱讀藥品說明書，要掌握本科常用藥、搶救藥、新使用藥的給藥途徑、使用劑量、濃度、不良反應(yīng)、禁忌癥等，搶救藥還要掌握藥物的按序排號。如禁忌癥中有對 某 種藥過敏禁用或慎用者，護理人員在執(zhí)行醫(yī)囑用藥之前，必須首先詢問藥物過敏史、家族史，并告知醫(yī)生。 （ 3）口服藥要按頓擺藥、發(fā)藥，并做到看服到口 。 （ 4）注射藥物須兩人核對；靜點用藥應(yīng)在藥瓶簽上注明患者姓名、床號、藥物名稱和劑量，并注明加藥責(zé)任者姓名和加藥時間，由另一名護士核對后方可應(yīng)用于病人。加藥到用藥時間不應(yīng)超過 2 小時。 （ 5）特殊及高風(fēng)險藥品，護士給藥時要實行雙人復(fù)核制，即靜點或靜推給藥在輸液瓶或注射器上雙人簽字；特殊用藥（毒麻、精神藥品）要在“麻醉藥品及Ⅰ類精神藥品使用登記本”上雙人簽字。 （ 6）執(zhí)行靜脈輸液者應(yīng)