【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 、護(hù)理部每月對(duì)全院危重患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行抽查并反饋，同時(shí)實(shí)施跟蹤監(jiān)控。 科室內(nèi)護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理質(zhì)量控制小組每日對(duì)危重患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)與指導(dǎo)。 評(píng)價(jià)內(nèi)容： （ 1）評(píng)價(jià)危重患者的交接班情況（包括床頭交接及護(hù)理記錄交接）。 （ 2）評(píng)價(jià)危重患者的 分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行是否到位，病情觀察是否及時(shí)，生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理是否達(dá)到質(zhì)量要求。 （ 3）評(píng)價(jià)危重患者的治療護(hù)理措施是否及時(shí)，搶救技術(shù)是否熟練。 （ 4）評(píng)價(jià)當(dāng)班護(hù)理人員和責(zé)任護(hù)士對(duì)危重患者的病情及用藥是否了解。 （ 5）評(píng)價(jià)危重患者的護(hù)理記錄是否體現(xiàn)病情觀察的連續(xù)性，與病歷、病情是否一致，能否按照病歷書寫規(guī)范要求進(jìn)行書寫。 （ 6）評(píng)價(jià)危重患者各階段的宣教指導(dǎo)是否到位。 （ 7）危重患者搶救設(shè)備及急救物品準(zhǔn)備情況是否完好齊備。 （ 8）評(píng)價(jià)危重患者出現(xiàn)非本專科合并癥或疑難護(hù)理問(wèn)題時(shí)，能否通過(guò)護(hù)理會(huì)診、疑難病 歷討論或其他方式及時(shí)進(jìn)行解決。 四、護(hù)理安全管理制度 健全護(hù)理安全管理制度，建立護(hù)理安全監(jiān)控機(jī)制，并設(shè)專人負(fù)責(zé)，職責(zé)明確，定期活動(dòng)，及時(shí)反饋，按期評(píng)估，并有完整記錄。 貫徹預(yù)防為主的管理原則，定期對(duì)各級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行安全知識(shí)培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化安全意識(shí)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，護(hù)理人員培訓(xùn)率和對(duì)相關(guān)知識(shí)（法律、法規(guī)、規(guī)范、常規(guī)）知曉率≧ 80%。 有公共突發(fā)事件和院內(nèi)不良事件應(yīng)急處理預(yù)案，并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其識(shí)別能力，并掌握處理流程和原則，如匯報(bào)、處置、護(hù)理、記錄等程序。 有健全的各級(jí)護(hù)理 人員崗位責(zé)任和各項(xiàng)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)范、各種疾病護(hù)理常規(guī)等，內(nèi)容完善、實(shí)用，操作性強(qiáng)。 認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理部有關(guān)“護(hù)理文件書寫規(guī)范”，全院有符合規(guī)范要求的護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格執(zhí)行。 有完善的危重患者護(hù)理常規(guī)和急救流程，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)的具體措施完整。 有護(hù)理人員執(zhí)業(yè)安全和職業(yè)暴露防護(hù)措施，特別是特殊科室，如：腫瘤科、手術(shù)室、供應(yīng)室、血透室、急診科等。 全院使用統(tǒng)一的標(biāo)識(shí)，各種警示牌醒目、清晰、規(guī)范、易懂。 各級(jí)護(hù)理人員必須持證上崗，并不斷進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)，做到人崗匹配，確保醫(yī)療護(hù)理安全。 各級(jí)管理者要運(yùn)用適當(dāng)?shù)墓芾矸椒ê凸ぞ?，結(jié)合具體事例進(jìn)行不良事件的剖析、案例講評(píng)，引以為戒，避免類似事件的重復(fù)發(fā)生。 五、護(hù)理投訴管理制度 凡是醫(yī)療護(hù)理工作中，因護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)而發(fā)生的護(hù)理服務(wù)缺陷，引起的患者或家屬不滿，并以書面或口頭舉報(bào)方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)至護(hù)理部的意見(jiàn)，均為護(hù)理投訴。 護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真聽(tīng)投訴者意見(jiàn)，使患者有機(jī)會(huì)傾訴自己的觀點(diǎn)，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。 接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說(shuō)明工作，避免 引發(fā)新的沖突。 護(hù)理部設(shè)有投訴專項(xiàng)記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因，分析和處理經(jīng)過(guò)及整改措施。 護(hù)理部接到投訴后及時(shí)反饋，并調(diào)查核實(shí)，告知有關(guān)部門的護(hù)士長(zhǎng)，科內(nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事件原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，提出整改措施。 投訴經(jīng)核實(shí)后，護(hù)理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。 護(hù)理部每季在全院護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上總結(jié)、分析，并制定相應(yīng)措施。 第三節(jié) 護(hù)理質(zhì)量與安全制度 一、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管制度 按護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行三級(jí)監(jiān)控，即：護(hù)理部 — 科室 — 各護(hù)理單元，實(shí)行護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制 ，各科、病區(qū)有與護(hù)理部相對(duì)應(yīng)的質(zhì)控組織，實(shí)行全面護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控。 各護(hù)理單元護(hù)理監(jiān)控小組在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)對(duì)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量的自查，每周對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行檢查，結(jié)果記錄在病區(qū)“質(zhì)量自控”本上。 各科護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組每月必須對(duì)全科護(hù)理質(zhì)量做全面檢查，其檢查結(jié)果記錄各科室護(hù)理質(zhì)量督查本上。 護(hù)理部每月對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量相關(guān)項(xiàng)目隨時(shí)抽查，每月對(duì)全院護(hù)理工作全方位檢查，并做好記錄及資料匯總，每月向質(zhì)控辦上交質(zhì)控評(píng)分，并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋。 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每季對(duì)全院護(hù)理工作進(jìn)行全方位檢查，覆蓋面達(dá)全院各護(hù)理單 元。檢查后召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量講評(píng)會(huì)，在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上綜合評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量。 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每年組織活動(dòng) 4 次，修訂質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，尋找薄弱環(huán)節(jié)，商討有效改進(jìn)方法，確定改進(jìn)目標(biāo)。學(xué)習(xí)質(zhì)量管理知識(shí)，強(qiáng)化自身建設(shè)。 為進(jìn)一步提高質(zhì)量監(jiān)控工作監(jiān)控的有效性，鼓勵(lì)大家為解決質(zhì)量管理中的難題做專項(xiàng)調(diào)研、攻關(guān)，護(hù)理部特設(shè)“九條線”進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)根據(jù)工作需要，原則上每年注入新生力量補(bǔ)充，保持組織的生機(jī)和活力。 二、危重患者護(hù)理質(zhì)量管理制度 凡是危重患者均設(shè)專人守護(hù)，制定 護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)密觀察生命體征和病情變化。 危重患者病情發(fā)生變化時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即進(jìn)行床旁急救，并及時(shí)通知醫(yī)生。 備齊各種監(jiān)護(hù)儀器及搶救器材、藥品，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和三查十對(duì)制度，對(duì)危重患者病情變化情況、搶救經(jīng)過(guò)、各種用藥、觀察重點(diǎn)、 24 小時(shí)出入量、皮膚等要做詳細(xì)交班，如皮膚出現(xiàn)壓瘡，交接班雙方要相互確認(rèn)，同時(shí)在護(hù)理記錄單簽字，以明確責(zé)任；其它內(nèi)容要以書面及床頭兩種形式交班，不得僅做口頭交班。 及時(shí)準(zhǔn)確填寫危重患者護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄單，并按規(guī)定時(shí)間做出小結(jié)或總結(jié)。 根據(jù)病情定 時(shí)為患者更換體位、床上擦浴、洗頭，預(yù)防并發(fā)癥。 認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理，生活上給予周密照顧，生活護(hù)理均有護(hù)理人員完成。 重大或涉及多科搶救要求多科護(hù)理配合時(shí)，各相關(guān)臨床科室、醫(yī)技科室必須給予充分配合，不得以任何借口推諉或拒絕。 重大群體傷或多科搶救的危重患者除報(bào)護(hù)理部外，還應(yīng)及時(shí)上報(bào)主管院長(zhǎng)，時(shí)間外或節(jié)假日?qǐng)?bào)院內(nèi)總值班。 三、危重患者護(hù)理質(zhì)量考評(píng)制度 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每季對(duì)全院的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，重點(diǎn)突出對(duì)危重患者的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)。 護(hù)理部每月對(duì)全院危重患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行抽查并 反饋，同時(shí)實(shí)施跟蹤監(jiān)控。 科室內(nèi)護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理質(zhì)量控制小組每日對(duì)危重患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)與指導(dǎo)。 評(píng)價(jià)內(nèi)容： （ 1）評(píng)價(jià)危重患者的交接班情況（包括床頭交接及護(hù)理記錄交接）。 （ 2）評(píng)價(jià)危重患者的分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行是否到位，病情觀察是否及時(shí)，生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理是否達(dá)到質(zhì)量要求。 （ 3）評(píng)價(jià)危重患者的治療護(hù)理措施是否及時(shí)，搶救技術(shù)是否熟練。 （ 4）評(píng)價(jià)當(dāng)班護(hù)理人員和責(zé)任護(hù)士對(duì)危重患者的病情及用藥是否了解。 （ 5）評(píng)價(jià)危重患者的護(hù)理記錄是否體現(xiàn)病情觀察的連續(xù)性，與病歷、病情是否一致，能否按 照病歷書寫規(guī)范要求進(jìn)行書寫。 （ 6）評(píng)價(jià)危重患者各階段的宣教指導(dǎo)是否到位。 （ 7）危重患者搶救設(shè)備及急救物品準(zhǔn)備情況是否完好齊備。 （ 8）評(píng)價(jià)危重患者出現(xiàn)非本?？坪喜Y或疑難護(hù)理問(wèn)題時(shí)，能否通過(guò)護(hù)理會(huì)診、疑難病歷討論或其他方式及時(shí)進(jìn)行解決。 四、護(hù)理安全管理制度 健全護(hù)理安全管理制度，建立護(hù)理安全監(jiān)控機(jī)制，并設(shè)專人負(fù)責(zé)，職責(zé)明確，定期活動(dòng)，及時(shí)反饋，按期評(píng)估，并有完整記錄。 貫徹預(yù)防為主的管理原則，定期對(duì)各級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行安全知識(shí)培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化安全意識(shí)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，護(hù)理人員培訓(xùn)率和對(duì)相 關(guān)知識(shí)（法律、法規(guī)、規(guī)范、常規(guī)）知曉率≧ 80%。 有公共突發(fā)事件和院內(nèi)不良事件應(yīng)急處理預(yù)案，并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其識(shí)別能力，并掌握處理流程和原則，如匯報(bào)、處置、護(hù)理、記錄等程序。 有健全的各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任和各項(xiàng)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)范、各種疾病護(hù)理常規(guī)等，內(nèi)容完善、實(shí)用，操作性強(qiáng)。 認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理部有關(guān)“護(hù)理文件書寫規(guī)范”，全院有符合規(guī)范要求的護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格執(zhí)行。 有完善的危重患者護(hù)理常規(guī)和急救流程，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)的具體措施完整。 有護(hù)理人員執(zhí)業(yè)安全和職業(yè)暴露防護(hù)措施，特別 是特殊科室，如：腫瘤科、手術(shù)室、供應(yīng)室、血透室、急診科等。 全院使用統(tǒng)一的標(biāo)識(shí)，各種警示牌醒目、清晰、規(guī)范、易懂。 各級(jí)護(hù)理人員必須持證上崗，并不斷進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)，做到人崗匹配，確保醫(yī)療護(hù)理安全。 各級(jí)管理者要運(yùn)用適當(dāng)?shù)墓芾矸椒ê凸ぞ撸Y(jié)合具體事例進(jìn)行不良事件的剖析、案例講評(píng)，引以為戒，避免類似事件的重復(fù)發(fā)生。 五、護(hù)理投訴管理制度 凡是醫(yī)療護(hù)理工作中，因護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)而發(fā)生的護(hù)理服務(wù)缺陷，引起的患者或家屬不滿，并以書面或口頭舉報(bào)方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)至護(hù)理 部的意見(jiàn)，均為護(hù)理投訴。 護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真聽(tīng)投訴者意見(jiàn)，使患者有機(jī)會(huì)傾訴自己的觀點(diǎn)，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。 接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說(shuō)明工作，避免引發(fā)新的沖突。 護(hù)理部設(shè)有投訴專項(xiàng)記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因，分析和處理經(jīng)過(guò)及整改措施。 護(hù)理部接到投訴后及時(shí)反饋，并調(diào)查核實(shí)，告知有關(guān)部門的護(hù)士長(zhǎng)，科內(nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事件原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，提出整改措施。 投訴經(jīng)核實(shí)后，護(hù)理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。 護(hù)理部每季在全院護(hù)士 長(zhǎng)例會(huì)上總結(jié)、分析，并制定相應(yīng)措施。 八、危重患者轉(zhuǎn)交接制度 （ 1）凡急、危、重、大手術(shù)、分娩患者轉(zhuǎn)運(yùn)，必須由醫(yī)務(wù)人員全程陪護(hù)。 （ 2）根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，評(píng)估患者，填寫患者轉(zhuǎn)接記錄單，電話通知轉(zhuǎn)入科室。 （ 3）保證轉(zhuǎn)運(yùn)工具功能完好，確?；颊咴谵D(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的安全，酌情準(zhǔn)備應(yīng)急物品及藥品。 （ 4）轉(zhuǎn)入科室在接到患者轉(zhuǎn)科通知后，護(hù)士立即備好備用床及必需物品。 （ 5）患者轉(zhuǎn)科時(shí)，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)迎接并妥善安置患者。 （ 6）認(rèn)真評(píng)估患者，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入雙方必須做到六交清：患者治療要交清、患者（醫(yī)囑）病歷要交清、患者生命 體征要交清、患者身上各種導(dǎo)管要交清、患者使用各種儀器要交清，患者皮膚情況要交清。據(jù)實(shí)填寫轉(zhuǎn)接記錄單，并通知醫(yī)生診治患者。 九、藥品安全管理制度 （ 1）各科室結(jié)合自己本?？频膶?shí)際情況，按需要準(zhǔn)備各類藥品。 （ 2）病房?jī)?nèi)各類基數(shù)藥品，只能供住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。 （ 3）所備藥品按內(nèi)用藥與外用藥品分開(kāi)放置，靜脈藥與胃腸藥分開(kāi)放置。并按有效期時(shí)限的先后，有計(jì)劃使用，定期檢查，防止過(guò)期和浪費(fèi)。 （ 4）藥品上標(biāo)簽明顯清晰。凡 標(biāo)簽不清、過(guò)期、破損、變色、混濁等均不能使用，需及時(shí)更換。 （ 5）胰島素、肝素、疫苗及血制品等放冰箱內(nèi)保存。定期檢查，并在規(guī)定的有效期內(nèi)使用，避免過(guò)期。 （ 6）易被光線破壞的藥物應(yīng)避光保存。如維生素 C、氨茶堿、硝普鈉、腎上腺素等。 （ 7）易燃、易爆的藥品放置在陰涼處，遠(yuǎn)離明火，如過(guò)氧乙酸、乙醇、甲醛等。 （ 8）患者個(gè)人自備的特殊藥物，原則上自己保管，特殊用藥（存放冰箱）科室需做好保管與登記。 十 、毒麻及精神藥品管理制度 （ 1）病房麻醉藥品和精神藥品只能供住院患者按醫(yī)囑使用，其他人 員不得私自取用、借用。 （ 2）設(shè)專柜存放，有醒目標(biāo)識(shí)，專人管理，嚴(yán)格加鎖（鑰匙由專人保管），并按需保持一定基數(shù)。每班交接班時(shí)，必須交接清點(diǎn)，雙方用正楷簽全名。 （ 3）醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑及專用處方后，方可給該患者使用，使用后保留空安瓶。 （ 4）建立麻醉藥品和精神藥品使用登記本，注明患者姓名、床號(hào)、使用藥名、劑量、使用日期、時(shí)間， 使用后醫(yī)務(wù)人員雙人簽字，并注明開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)生 。保存期限應(yīng)當(dāng)自藥品有效期期滿之日起不少于 5 年。 （ 5）麻醉藥品和精神藥品定期檢查，如出現(xiàn)變質(zhì)、過(guò)期應(yīng)及時(shí)更換。 （ 6）麻醉藥品與精神藥品的界定見(jiàn)附 表“麻醉藥品、精神藥品品種目錄”。 十一、安全給藥的管理制度 （ 1）護(hù)理人員應(yīng) 遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥， 給藥前、中、后要嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度， 準(zhǔn)確掌握給藥劑量、濃度、方法和時(shí)間。 （ 2）護(hù)理人員在使用藥物時(shí)，必須閱讀藥品說(shuō)明書，要掌握本科常用藥、搶救藥、新使用藥的給藥途徑、使用劑量、濃度、不良反應(yīng)、禁忌癥等，搶救藥還要掌握藥物的按序排號(hào)。如禁忌癥中有對(duì) 某 種藥過(guò)敏禁用或慎用者，護(hù)理人員在執(zhí)行醫(yī)囑用藥之前，必須首先詢問(wèn)藥物過(guò)敏史、家族史，并告知醫(yī)生。 （ 3）口服藥要按頓擺藥、發(fā)藥，并做到看服到口 。 （ 4）注射藥物須兩人核對(duì)；靜點(diǎn)用藥應(yīng)在藥瓶簽上注明患者姓名、床號(hào)、藥物名稱和劑量，并注明加藥責(zé)任者姓名和加藥時(shí)間，由另一名護(hù)士核對(duì)后方可應(yīng)用于病人。加藥到用藥時(shí)間不應(yīng)超過(guò) 2 小時(shí)。 （ 5）特殊及高風(fēng)險(xiǎn)藥品，護(hù)士給藥時(shí)要實(shí)行雙人復(fù)核制，即靜點(diǎn)或靜推給藥在輸液瓶或注射器上雙人簽字；特殊用藥（毒麻、精神藥品）要在“麻醉藥品及Ⅰ類精神藥品使用登記本”上雙人簽字。 （ 6）執(zhí)行靜脈輸液者應(yīng)