【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 靜、鎮(zhèn)痛、利尿、強(qiáng)心、血管擴(kuò)張劑等藥物治療以減輕心臟負(fù)荷。同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化并記錄。 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，定時(shí)給病人拍背，協(xié)助排痰，并指導(dǎo)病人進(jìn)行有效呼吸。 必要時(shí)用止血帶進(jìn)行四肢輪扎，待癥狀緩解后，逐步解除止血帶。 心理護(hù)理，耐心向其簡(jiǎn)要解釋檢查和治療的目的，以減輕患者的焦慮和恐懼。 （五）出血傾向： 短時(shí)間內(nèi)輸入大量庫(kù)存血時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人意識(shí)、血壓、脈 搏等變化，注意皮膚、粘膜和手術(shù)傷口有無(wú)出血。 盡可能的輸注保存期較短的血液，情況許可時(shí)每輸庫(kù)血 3～ 5 單位，應(yīng)補(bǔ)充鮮血 1 單位，以補(bǔ)充凝血因子。 若發(fā)現(xiàn)出血表現(xiàn)，首先排除溶血反應(yīng)，立即抽血做出血、凝血項(xiàng)目檢查，查明原因。輸注新鮮血、血小板懸液，補(bǔ)充各種凝血因子。 （六）枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)： 嚴(yán)密觀察病人的反應(yīng)，慎用堿性藥物，注意監(jiān)測(cè)血?dú)夂碗娊赓|(zhì)化驗(yàn)結(jié)果，以維持體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸解的平衡。 每輸注庫(kù)血 1000ml，須按醫(yī)囑靜脈注射 10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣 10ml，以補(bǔ)充鈣離子。 （七）細(xì)菌污染反應(yīng)： 采血到輸血的全過(guò)程中，各個(gè)環(huán)節(jié)都要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。 血袋內(nèi)血制品變色或混濁、有絮狀物、較多氣泡等任何可疑跡象均可以認(rèn)為有細(xì)菌污染可能而廢棄不用。 一旦發(fā)現(xiàn)，立即停止輸血，及時(shí)通知醫(yī)生。 剩余血和病員血標(biāo)本送化驗(yàn)室，做血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。 測(cè)量體溫、脈搏、呼吸和血壓，高熱者給予物理降溫。準(zhǔn)確記錄出入液量，嚴(yán)密觀察病情變化，早期發(fā)現(xiàn)休克癥狀，積極配合抗休克、抗感染治療。 （八）低體溫： 將大量備用的庫(kù)血放在溫度適宜的環(huán)境中自然升至室溫再輸入，也可以用熱水袋加溫輸血的肢體。 大量、快 速輸血時(shí)將房間溫度控制在 24～ 25℃。 12 注意給患者保溫，避免不必要的軀體暴露；輸血過(guò)程中使用溫?zé)岬柠}水作為沖洗液；低體溫者給予熱水袋保暖。 密切觀察并記錄患者的體溫變化。 （九）疾病傳播： 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，非必要時(shí)應(yīng)避免輸血。 杜絕傳染病人和可疑傳染病患者獻(xiàn)血。 嚴(yán)格對(duì)獻(xiàn)血者進(jìn)行血液和血液制品的檢測(cè)。 在血液制品生產(chǎn)過(guò)程中采用加熱或其他有效方法滅活病毒。 鼓勵(lì)自體輸血。 嚴(yán)格對(duì)各類器械進(jìn)行消毒，在采血、貯血和輸血操作的各個(gè)環(huán)節(jié)，認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌操作。 在血液制品生產(chǎn)的過(guò)程 中采用加熱或其它有效方法滅活病毒。 對(duì)已出現(xiàn)輸血傳染病患者，報(bào)告醫(yī)生，因病施治。 （十）液血胸： 輸血前向病人做好解釋工作，取得合作。對(duì)煩躁不安者，穿刺前予以鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)提高醫(yī)務(wù)人員留置套管針的穿刺水平。 輸血前認(rèn)真檢查留置套管針有無(wú)外漏，確定無(wú)外漏后方可輸血。 疑有外漏者，立即取下輸血管，用注射器連接套管針?lè)磸?fù)回抽，如無(wú)見(jiàn)回血，迅速拔出套管針。 已發(fā)生液血胸者，用注射器在右胸第二肋下穿刺，可取得血性胸液。立即行胸腔閉式引流，留取引流液化驗(yàn)，并按胸腔閉式引流術(shù)進(jìn)行護(hù)理。 改用其他靜脈 通路繼續(xù)輸血、輸液。 嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，并記錄。 （十一）空氣栓塞、微血管栓塞： 輸血前必須把輸血管內(nèi)空氣排盡，輸血過(guò)程中密切觀察；加壓輸血時(shí)應(yīng)專人守護(hù)，不得離開病人，及時(shí)更換輸血袋。 進(jìn)行鎖骨下靜脈和頸外靜脈穿刺時(shí)，術(shù)前讓病人取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，盡量使頭后仰，然后屏氣，深吸氣后憋住氣，再用力做呼氣運(yùn)動(dòng)。經(jīng)上述途徑留置中心靜脈導(dǎo)管后，隨即攝胸部平片。 拔除較粗、近胸腔的靜脈導(dǎo)管時(shí)，必須嚴(yán)密封閉穿刺點(diǎn)。 若發(fā)生空氣栓塞，立即停止輸血，及時(shí)通知醫(yī)生，積極配 合搶救，安慰病人。立即為病人取左側(cè)臥位和頭低腳高位。 給予高流量氧氣吸入，提高病人的血氧濃度，糾正嚴(yán)重缺氧狀態(tài)。 每隔 15 分鐘觀察病人神志變化，監(jiān)測(cè)生命體征，直至平穩(wěn)。 嚴(yán)重病例需氣管插管人工通氣，出現(xiàn)休克癥狀時(shí)及時(shí)抗休克治療。 （十二）移植物抗宿主反應(yīng)： 避免長(zhǎng)期反復(fù)輸血。 盡量輸入經(jīng)過(guò)放射線照射的血制品，以滅活血液中的淋巴細(xì)胞。 遵醫(yī)囑應(yīng)用類固醇、環(huán)磷酰胺、 T 淋巴細(xì)胞抑制劑等積極抗排斥反應(yīng)治療。 七、 靜脈抽血法 操作 并發(fā)癥及預(yù)防與處理 一、并發(fā)癥： 皮下出血 暈針或暈血 誤 抽動(dòng)脈血 13 二、預(yù)防及處理： （一）皮下出血： 抽血完畢后，棉簽按壓時(shí)間 5 分鐘以上。 抽血完畢后，棉簽按壓方法正確，如果穿刺時(shí)針頭經(jīng)皮下直接進(jìn)入血管，拔針后按壓方法是棉簽與血管走行垂直；如果穿刺時(shí)針頭在皮下行走一段距離后再進(jìn)入血管，拔針后按壓方法是棉簽與血管走行平行。 上肢靜脈抽血，如上衣衣袖較緊，要求病人脫去衣袖后再抽血，避免較緊的衣袖影響靜脈回流，引起皮下出血。 如果出現(xiàn)皮下出血，早期冷敷，減輕局部充血和出血。三天后熱敷，改善血液循環(huán)，減輕炎性水腫，加速皮下出血的吸收。 （二）暈針或暈血： 要消除患者 的焦慮緊張的情緒和害怕心理，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，做好解釋工作，有陪伴者可在患者旁邊扶持協(xié)助，給患者心理安慰，教會(huì)病人放松技巧，盡可能做到身心放松，減輕疼痛與不適。 與患者交談，了解患者的基本情況，分散患者的注意力。 協(xié)助患者取適當(dāng)體位、姿勢(shì)，以利機(jī)體放松，尤其是易發(fā)生暈針或暈血患者可采取平臥位。 熟練掌握操作技術(shù)，操作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確，做到一針見(jiàn)血，減少刺激。 注意觀察病情變化，發(fā)生暈針或暈血時(shí)及時(shí)處理。 發(fā)生暈針或暈血時(shí)，立即將患者抬到空氣流通處或吸氧，坐位患者立即改為平臥位，以增加腦部供血，指壓或針灸人中、合谷穴 ?？诜衢_水或熱糖水，適當(dāng)保暖，數(shù)分鐘后可自行緩解。老年人或有心臟病患者，防止發(fā)生心絞痛、心肌梗死或腦部疾病等意外。 （三）誤抽動(dòng)脈血： 準(zhǔn)確掌握股靜脈的解剖位置。股靜脈在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)約 處。 正確的穿刺方法：右手持注射器，針頭和皮膚呈直角或 45 度角，在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè) 處刺入，見(jiàn)抽出暗紅色血，示已達(dá)股靜脈。 如抽出為鮮紅色的血液，即提示穿入股動(dòng)脈，應(yīng)立即拔出針頭，緊壓穿刺處 5～ 10分鐘，直至無(wú)出血為止，再重新穿刺抽血。 八、動(dòng)脈穿刺抽血法操作 并發(fā)癥及預(yù)防與處理 一、并發(fā)癥 感染 皮下 血腫 筋膜間隔綜合征及橈神經(jīng)損傷 假性動(dòng)脈瘤形成 動(dòng)脈痙攣 血栓形成 穿刺口大出血 穿刺困難 二、預(yù)防及處理： （一）感染 : 穿刺時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，遵守操作規(guī)程，所使用的穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管均應(yīng)嚴(yán)格消毒，確保無(wú)菌；穿刺時(shí)懷疑有污染應(yīng)立即更換，穿刺點(diǎn)皮膚每日用碘伏消毒并更換無(wú)菌敷料。 14 穿刺前認(rèn)真選擇血管，避免在有皮膚感染的部位穿刺。 動(dòng)脈插管的患者，病情穩(wěn)定后應(yīng)盡快拔出動(dòng)脈插管；如懷疑存在導(dǎo)管感染應(yīng)立即拔管導(dǎo)管并送檢。 拔除導(dǎo)管時(shí)，穿刺部位嚴(yán)格消毒，切實(shí)壓迫止血后，用無(wú)菌紗布覆蓋，彈力 繃帶包扎。 已發(fā)生感染者，除對(duì)因處理外，還應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素抗感染。 （二）皮下血腫： 加強(qiáng)穿刺基本功的訓(xùn)練，掌握穿刺技能。掌握進(jìn)針的角度和深度，防止穿破動(dòng)脈后壁，引起出血。避免在同一部位反復(fù)穿刺，以免引起動(dòng)脈痙攣，增加對(duì)動(dòng)脈的損傷度，造成出血不止。 如血腫輕微，應(yīng)觀察腫脹范圍有無(wú)擴(kuò)展，若腫脹局限，不影響血流時(shí)，可暫不行特殊處理；若腫脹加劇或血流量＜ 100ml/min 應(yīng)立即按壓穿刺點(diǎn)并同時(shí)用硫酸鎂濕敷。 若壓迫止血無(wú)效時(shí)可以加壓包扎，穿刺成功后局部加壓止血 3～ 5 分鐘；或用小沙袋壓迫止血 10 分鐘左右；直到不 出血為止；嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙者避免動(dòng)脈穿刺。 血腫發(fā)生后可采用局部濕、熱敷； 24 小時(shí)內(nèi)冷敷； 24 小時(shí)后熱敷；也可采用 50%硫酸鎂濕敷。 血腫形成 24 小時(shí)后，可采用烤燈，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕疼痛。 內(nèi)服、外用活血、化瘀的中藥，以消除血腫。 （三）筋膜間隔綜合征及橈神經(jīng)損傷： 同血腫的預(yù)防及處理。 盡快給患者止痛，以減輕患者的痛苦：在醫(yī)生的指導(dǎo)下給患者用利多卡因行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，必要時(shí)反復(fù)給藥；也可肌肉注射止痛藥，如曲馬多等。 注意觀察肢體血運(yùn)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況，如雙側(cè)肢體溫差在 3℃以上，皮膚顏色蒼白，感覺(jué)異常 ，運(yùn)動(dòng)障礙，及時(shí)請(qǐng)骨科醫(yī)生作適當(dāng)處理。必要時(shí)手術(shù)。 如果以上保守治療無(wú)效時(shí)，可行筋膜間室壓力測(cè)定（正常值為 0～ 8mmHg） ,當(dāng)筋膜間室壓力大于 30mmHg 時(shí)應(yīng)包括醫(yī)生采取筋膜間室切開減張術(shù)，以免造成不可逆的損傷。 （四）假性動(dòng)脈瘤形成： 避免在同一部位重復(fù)穿刺，以免局部疤痕形成后，使皮膚彈性降低而出血。 對(duì)出血部位的護(hù)理：穿刺后如動(dòng)脈有少量出血時(shí)，可采用無(wú)菌敷料按壓出血部位，并用膠布加壓、固定，并隨時(shí)觀察血流量及是否出血。 患者若有小的足背動(dòng)脈瘤形成，應(yīng)囑其穿寬松、軟質(zhì)面的鞋，以防瘤體受摩擦，引起破裂出血。 做好宣教工作：行動(dòng)脈穿刺后可采用溫度為 60～ 70℃的濕毛巾熱敷，每天一次，時(shí)間為20 分鐘，以防止假性動(dòng)脈瘤的形成。熱敷過(guò)程中注意避免燙傷。 假性動(dòng)脈瘤較大而影響功能者，可采用手術(shù)直接修補(bǔ)，效果良好。 （五）動(dòng)脈痙攣： 如果穿刺針頭確定在血管內(nèi)，可暫停抽血，不要操之過(guò)急，待血流量漸進(jìn)增加后，再行抽血，避免反復(fù)穿刺。若穿刺未成功，則拔針暫停穿刺，熱敷局部血管，待痙攣解除后再行動(dòng)脈穿刺。 （六）血栓形成： 減少同一穿刺點(diǎn)的穿刺次數(shù)。 拔針后，壓迫穿刺點(diǎn)的力度要適中，應(yīng)做到傷口既不滲血，動(dòng)脈血流又保持通暢；壓迫時(shí) 指腹仍有動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。 若血栓形成可靜脈插管行尿激酶溶栓治療。 （七）穿刺口大出血： 15 穿刺后壓迫穿刺點(diǎn) 5～ 10 分鐘并囑患者勿過(guò)早下床活動(dòng)。 如患者出血穿刺口大出血，立即讓患者平躺于床上，戴無(wú)菌手套，用無(wú)菌敷料將明膠海綿按壓在穿刺點(diǎn)，直到不出血為止。 出血量大的患者可輸血制品。 （八）穿刺 困難： 心理護(hù)理：給患者進(jìn)行心理安慰，做好思想解釋工作，消除恐懼等不良心理，以取得配合；同時(shí)護(hù)理人員還應(yīng)進(jìn)行自身心理狀態(tài)的調(diào)整，具有良好的心理素質(zhì)和自信心，應(yīng)以鎮(zhèn)靜、果斷、審慎的心態(tài)進(jìn)行操作。 熟悉經(jīng)常進(jìn)行動(dòng)脈穿刺血管的解剖 位置，掌握血管的走行及深度。 應(yīng)有良好的基本功和熟練操作技術(shù)。 對(duì)于脆性增加的血管，在穿刺操作時(shí)，動(dòng)作要輕柔仔細(xì)，尋找血管宜緩慢進(jìn)行，更不能在同一位置上反復(fù)多次穿刺，以防內(nèi)出血。 對(duì)于血液高凝的患者，注意有效地抗凝，確認(rèn)穿刺成功后迅速回抽血液，以防血液凝固而阻塞針頭，造成穿刺失敗。 九、 口腔護(hù)理操作并發(fā)癥及預(yù)防與處理 一、并發(fā)癥： 窒息 吸入性肺炎 口腔黏膜損傷 口腔及牙齦出血 口腔感染 惡心、嘔吐 二、預(yù)防及處理 （一）窒息： 操作前清點(diǎn)棉球的數(shù)量，每次擦洗時(shí)只能夾一個(gè)棉球，以免遺漏棉 球在口腔，操作結(jié)束后，再次核對(duì)棉球的數(shù)量，認(rèn)真檢查口腔內(nèi)有無(wú)遺留物。 對(duì)于清醒病人，操作前詢問(wèn)有無(wú)假牙；昏迷病人，操作前仔細(xì)檢查牙齒有無(wú)松、脫，假牙是否活動(dòng)等。如為活動(dòng)假牙，操作前取下存放有標(biāo)記的冷水杯中。 對(duì)于興奮、躁動(dòng)、行為紊亂的病人盡量在其較安靜的情況下進(jìn)行口腔護(hù)理，操作時(shí)最好取坐位；昏迷、吞咽功能障礙的病人，應(yīng)采取側(cè)臥位，棉球不宜過(guò)濕以防誤吸。夾取棉球最好使用彎止血鉗，不易松脫。 如病人出現(xiàn)窒息應(yīng)及時(shí)處理。迅速有效清除吸入的異物，及時(shí)解除呼吸道梗阻。 如果異物已進(jìn)入氣管，病人出現(xiàn)嗆咳或呼吸受阻，先用 粗針頭在環(huán)狀軟骨下 1～ 2cm處刺入氣管，以爭(zhēng)取時(shí)間行氣道插管，在纖維支氣管鏡下取出異物，必要時(shí)行氣管切開術(shù)解除呼吸困難。 （二）吸入性肺炎： 為昏迷病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，病人采取仰臥位，將頭偏向一側(cè)，防止漱口液流入呼吸道。 進(jìn)行口腔護(hù)理的棉球要擰干；昏迷病人不可漱口，以免引起誤吸。 已出現(xiàn)肺炎的病人，必須根據(jù)病情選擇合適的抗生素積極抗感染治療。并結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)采取對(duì)癥處理。高熱可用物理降溫或用小劑量退熱劑；氣急、紫紺可給氧氣吸入；咳嗽咳痰可用鎮(zhèn)咳祛痰劑。 （三）口腔粘膜損傷： 16 為病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，動(dòng)作要 輕柔，尤其是放療病人，不要使血管鉗或棉簽的尖部直接與患者的口腔粘膜接觸。 醫(yī)護(hù)人員正確使用開口器，應(yīng)從臼齒處放入，并套以橡皮套，牙關(guān)緊閉者不可使用暴力使其張口。 選擇溫度適宜的漱口液，使用過(guò)程中，加強(qiáng)對(duì)口腔粘膜的觀察。 發(fā)生口腔粘膜損傷者，應(yīng)用朵貝爾氏液、呋喃西林液含漱。 如有口腔潰瘍疼痛時(shí)，潰瘍面用西瓜霜噴敷，必要時(shí)用 2%利多卡因噴霧止痛。 （四）口腔及牙齦出血： 進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，動(dòng)作要輕柔、細(xì)致，特別是對(duì)凝血機(jī)制差、有出血傾向的病人，擦洗過(guò)程中，要防止碰傷粘膜及牙齦。 正確使用開口器。應(yīng)從臼齒處放入，牙 關(guān)緊閉者不可使用暴力使其張口，以免造成損傷，引起出血。 若出現(xiàn)