【文章內(nèi)容簡介】 當(dāng)，并努力使患兒合作，必要時可由兩位護(hù)士互助完成。8．深靜脈穿刺方法：肥胖患者應(yīng)用手摸清血管方向或按解剖方位，沿血管方向穿刺；水腫患者注射前以拇指順血管方向壓迫局部組織，使血管暴露，即按常規(guī)穿刺，一般都能成功。對血液呈高凝狀態(tài)或血液黏稠的患者可以連接有肝素鹽水的注射器，試穿刺時注射器應(yīng)保持負(fù)壓，一旦刺入血管即可有回血，因針頭內(nèi)充滿肝素，不易凝血。9．對四肢末梢循環(huán)不良造成的靜脈穿刺困難，可通過局部熱敷、飲熱飲料等保暖措施促進(jìn)血管擴(kuò)張。在操作時小心進(jìn)針，如感覺針頭進(jìn)入血管不見回血時，可折壓頭皮針近端的輸液管，可很快有回血，以防進(jìn)針過度刺穿血管壁。三、血腫(一)發(fā)生原因部分患者 (如老年、肥胖、燒傷、水腫、消瘦、血管硬化、末梢循環(huán)不良患者)血管彈性差，肌肉組織松弛，血管不易固定。進(jìn)針后無落空感，有時針頭已進(jìn)入血管而不見回血，誤認(rèn)為穿刺失敗，待針頭退出血管時局部已青紫。凝血功能差或者不及時按壓即可引起血腫。固定不當(dāng)、針頭移位、患者心情過于緊張不合作，特別是兒童好動或者貼膠布、松壓脈帶時不注意、固定不好，致使針頭脫出血管外而不及時拔針按壓。老年、消瘦患者皮下組織疏松，針頭滑出血管后仍可滴入而造成假象。靜脈腔小、針頭過大與血管腔直徑不符，進(jìn)針后速度過快，一見回血未等血管充盈就急于繼續(xù)向前推進(jìn)或偏離血管方向過深、過淺而穿破血管。對于長期輸液患者，沒有注意保護(hù)好血管，經(jīng)常在同一血管、同一部位進(jìn)針。有的護(hù)士臨床實踐少，血管解剖位置不熟悉，操作不當(dāng)誤傷動脈。拔針后按壓部位不當(dāng)或者壓力、按壓時間不夠。凝血機(jī)制不良的患者。（二）臨床表現(xiàn)血管破損，出現(xiàn)皮下腫脹、疼痛。23天后皮膚變青紫。12周后血腫開始吸收。(三)預(yù)防及處理1．適用型號合適、無鉤、無彎曲的銳利針頭。2．提高穿刺技術(shù)，避免盲目進(jìn)針。3．進(jìn)行操作時動作要輕、穩(wěn)。4．要重視拔針后對血管的按壓。拔針后用消毒紗布覆蓋穿刺口，用拇指按壓，因按壓面積大，不會因部位不對或移位引起血腫。一般按壓時間為35min，對新生兒、血液病、有出血傾向者按壓時間延長，以不出現(xiàn)青紫為宜。5．早期予以冷敷，以減少出血。24h后局部給予50%硫酸鎂濕熱敷，每日2次，每次3Omin，以加速血腫的吸收。6．若血腫過大難以吸收，可常規(guī)消毒后，用注射器抽吸不凝血液或切開取血塊。四、靜脈炎(一)發(fā)生原因長期注入濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物；在操作過程中無菌操作不嚴(yán)格而引起局部靜脈感染。(二)臨床表現(xiàn)沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，全身有畏寒、發(fā)熱。(三)預(yù)防及治療以避免感染、減少對血管壁的刺激為原則，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，對血管有刺激性的藥物，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥液溢出血管外；同時，要有計劃地更換注射部位，保護(hù)靜脈，延長其使用時間。一旦發(fā)生靜脈炎，應(yīng)立即停止在此處靜脈注射、輸液，將患肢抬高、制動；局部用50%硫酸鎂濕熱敷，每日2次，每次3Omin；或用超短波理療，每日一次，每次152Omin；中藥如意金黃散局部外敷，可清熱、除濕、疏通氣血、止痛、消腫，使用后病人感到清涼、舒適的作用。如合并全身感染癥狀，按醫(yī)囑給予抗生素治療。五、過敏反應(yīng)(一)發(fā)生原因患者有過敏史而操作者在注射前未詢問病人的藥物過敏史；注射的藥物對病人發(fā)生速發(fā)型過敏反應(yīng)。(二)臨床表現(xiàn) 面色蒼白，胸悶，心慌，血壓下降、脈搏微弱，口唇發(fā)紺，意識喪失，大小便失禁。嚴(yán)重者心跳驟停。(三)預(yù)防及處理1．注射前詢問病人的藥物過敏史。應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)講解此次用藥的目的、藥物作用、可能發(fā)生的不良反應(yīng)，囑咐患者及時把不適感受說出來，但要講究方式，以免造成其心理緊張而出現(xiàn)假想不適。對本藥有不良反應(yīng)、過敏體質(zhì)者、首次使用本藥者，都要備好急救藥物 (%去甲腎上腺素注射劑、地塞米松注射劑)、吸氧裝置等。2．藥物配制和注射過程中，要嚴(yán)格按規(guī)定操作，首次靜脈注射時應(yīng)放慢速度，對過敏體質(zhì)者加倍小心，同時密切觀察患者意識表情、皮膚色澤、溫度、血壓、呼吸，觸摸周圍動脈搏動，詢問患者有無寒顫、皮膚瘙癢、心悸、胸悶、關(guān)節(jié)疼痛等不適反應(yīng)。輕微不適者，可放慢推注速度。不能耐受者，立即暫停注射，但治療巾、止血帶不撤，先接別的液體，保留靜脈通道。用注射器抽吸好急救藥品，裝上吸氧裝置。休息半小時后繼續(xù)緩慢靜脈注射，若仍不能耐受，則停止使用此藥，觀察不適反應(yīng)消失后方可離開。在推注過程中，發(fā)現(xiàn)休克前兆或突然休克，立即停止注藥，結(jié)扎止血帶，不使藥物擴(kuò)散，靜脈滴注抗過敏藥物，針對癥狀進(jìn)行搶救。過敏性休克者，去枕平臥，及時就地?fù)尵取⑽酰?去甲腎上腺素lmg、地塞米松5mg皮下、肌肉或血管內(nèi)注射；補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒，提高血壓等。必要時可用糖皮質(zhì)激素、氣管切開或插管。 靜脈輸液法操作并發(fā)癥 靜脈輸液 (intravendusinfusion)是將一定量的無菌溶液或藥液直接輸入靜脈內(nèi)的方法。它利用液體靜壓與大氣壓形成的輸液系統(tǒng)內(nèi)壓高于人體靜脈壓的原理，將液體直接輸入靜脈內(nèi)。靜脈輸液的目的：①補(bǔ)充水和電解質(zhì)，維持酸堿平衡。常用于酸堿平衡紊亂者，如劇烈嘔吐、腹瀉、大手術(shù)后。②補(bǔ)充營養(yǎng)，供給熱量，促進(jìn)組織修復(fù)，獲得正氮平衡。常用于慢性消耗性疾病，胃腸道吸收障礙及不能經(jīng)口進(jìn)食如昏迷、口腔疾病等病人。③輸入藥物，控制感染，治療疾病。常用于中毒、各種感染、腦及組織水腫，以及各種需經(jīng)靜脈輸入藥物的治療。④增加血容量，維持血壓，改善微循環(huán)。用于嚴(yán)重?zé)齻⒋蟪鲅?、休克等病人。常用周圍靜脈輸液法包括密閉式輸液法、開放式輸液法、靜脈留置輸液法等。靜脈輸液是臨床常用的基礎(chǔ)護(hù)理操作，也是醫(yī)院治療搶救病人的重要手段。然而在臨床輸液過程中經(jīng)常會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，嚴(yán)重影響用藥和治療，甚至危及病人生命。因此，我們?nèi)绾畏€(wěn)、準(zhǔn)、快、好地將治療藥物輸注到病人體內(nèi)，盡量降低輸液操作并發(fā)癥的發(fā)生，或在出現(xiàn)并發(fā)癥時得到及時的處理，是我們護(hù)理工作研究的重要護(hù)理技術(shù)操作內(nèi)容。本章主要敘述臨床常用的幾種輸液操作過程中常見并發(fā)癥，發(fā)生原因，臨床表現(xiàn)及處理。第一節(jié) 周圍靜脈輸液法操作并發(fā)癥一、發(fā)熱反應(yīng)(一) 發(fā)生原因發(fā)熱反應(yīng)為靜脈輸液法最常見的并發(fā)癥，引起輸液發(fā)熱反應(yīng)有多方面的原因，常因輸入致熱物質(zhì)(致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純)，輸入液體消毒或保管不善、變質(zhì)，輸液管表層附著硫化物等所致。1．與輸入液體和加入藥物質(zhì)量有關(guān)；藥液不純、變質(zhì)或被污染，可直接把致熱原輸入靜脈；加藥后液體放置時間過長也易增加污染的機(jī)會，而且輸液時間越長，被污染的機(jī)會也就越大。在聯(lián)合用藥及藥物配伍方面，若液體中加入多種藥物時，容易發(fā)生配伍不當(dāng)，使配伍后藥液發(fā)生變化而影響藥液質(zhì)量，而且當(dāng)配伍劑量大、品種多時，所含致熱原累加到一定量時，輸入體內(nèi)亦會發(fā)生熱原反應(yīng)。2．輸液器具的污染：帶空氣過濾裝置及終端濾器的一次性輸液器雖已被廣泛應(yīng)用于臨床，對減少輸液發(fā)熱反應(yīng)起到了一定的作用，但目前的終端濾器對5181。m以下的微粒濾除率較低，不能全部濾去細(xì)菌；而塑料管中未塑化的高分子異物，或因生產(chǎn)環(huán)境、生產(chǎn)過程中切割組裝等磨擦工藝帶入的機(jī)械微粒也能成為熱原；如輸液前未認(rèn)真檢查而使用包裝袋破損、密閉不嚴(yán)漏氣污染和超過使用期的輸液器亦會引起發(fā)熱反應(yīng)。3．配液加藥操作中的污染：在切割安瓶時用無菌持物鉗直接將安瓶敲開，是使玻璃微粒污染藥液最嚴(yán)重的安瓶切割方法。安瓶的切割及消毒不當(dāng)，使液體進(jìn)入玻璃微粒的機(jī)會增加，造成液體污染。加藥時，針頭穿刺瓶塞，將橡皮塞碎屑帶入液體中，如果反復(fù)多次穿刺瓶塞，可導(dǎo)致污染機(jī)會增加。操作前不注意洗手或洗手后用自大衣或不潔毛巾擦手可造成二次污染。4．靜脈穿刺不成功未更換針頭，也可直接把針頭滯留的微粒引入靜脈。5．環(huán)境空氣的污染：在進(jìn)行輸液處置時，治療室及病室環(huán)境的清潔狀態(tài)和空氣的潔凈程度對靜脈輸液質(zhì)量有直接影響。加藥時，治療室的空氣不潔，可將空氣中的細(xì)菌和塵粒帶入藥液而造成污染。6．輸液速度過快：輸液發(fā)熱反應(yīng)與輸液速度有密切關(guān)系，輸液速度過快，在短時間內(nèi)輸入的熱原總量過大，當(dāng)其超過一定量時，即可產(chǎn)生熱原反應(yīng)。(二)臨床表現(xiàn)在輸液過程中出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)熱。輕者38℃，并伴有頭痛、惡心、嘔吐、心悸，重者高熱、呼吸困難、煩躁不安、血壓下降、抽搐、昏迷，甚至危及生命。(三)預(yù)防及處理1．加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格檢查藥物及用具；液體使用前要認(rèn)真查看瓶簽是否清晰，是否過期。檢查瓶蓋有無松動及缺損，瓶身、瓶底及瓶簽處有無裂紋。藥液有無變色、沉淀、雜質(zhì)及澄明度的改變。輸液器具及藥品的保管要做到專人專管，按有效期先后使用。輸液器使用前要認(rèn)真查看包裝袋有無破損，用手輕輕擠壓塑料袋看有無漏氣現(xiàn)象。禁止使用不合格的輸液器具。2．改進(jìn)安瓿割鋸與消毒。安瓿鋸痕后用消毒棉簽消毒一次后折斷，能達(dá)到無菌目的，且操作簡便，省時省力。3．改進(jìn)加藥的習(xí)慣進(jìn)針方法。將加藥時習(xí)慣的垂直進(jìn)針改為斜角進(jìn)針，使針頭斜面向上與瓶塞成75186。角刺入，并輕輕向針頭斜面的反方向用力，可減少膠塞碎屑和其他雜質(zhì)落入瓶中的機(jī)會；避免加藥時使用大針頭及多次穿刺瓶塞。液體中需加多種藥物時，避免使用大針頭抽吸和在瓶塞同一部位反復(fù)穿刺，插入瓶塞固定使用一個針頭，抽吸藥液時用另一個針頭，可減少瓶塞穿刺次數(shù)，以減少瓶塞微粒污染。據(jù)報告，已有研究者將加藥針頭進(jìn)行改進(jìn)，將傳統(tǒng)的針尖做成封閉的圓錐形，方形的針孔開在針頭的側(cè)面，以減少穿刺瓶塞產(chǎn)生的微粒污染。4．加強(qiáng)加藥注射器使用的管理，加藥注射器要嚴(yán)格執(zhí)行一人一用具，不得重復(fù)使用。提倡采用一次性注射器加藥，這是目前預(yù)防注射器污染的有效措施。5．避免液體輸入操作污染。靜脈輸液過程要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。瓶塞、皮膚穿刺部位消毒要徹底。重復(fù)穿刺要更換針頭。6．過硬的穿刺技術(shù)及穿刺后的良好固定可避免反復(fù)穿刺靜脈增加的污染。輸液中經(jīng)常巡視觀察可避免輸液速度過快而發(fā)生的熱原反應(yīng)。7．合理用藥注意藥物配伍禁忌。液體中應(yīng)嚴(yán)格控制加藥種類，多種藥物聯(lián)用盡量采用小包裝溶液分類輸入。兩種以上藥物配伍時，注意配伍禁忌，配制后要觀察藥液是否變色、沉淀，混濁。配制粉劑藥品要充分振搖，使藥物完全溶解方可使用。藥液配制好后檢查無可見微粒方可加入液體中。液體現(xiàn)用現(xiàn)配可避免毒性反應(yīng)及溶液污染。8．對于發(fā)熱反應(yīng)輕者，減慢輸液速度，注意保暖，配合針刺合谷、內(nèi)關(guān)等穴位。9．對高熱者給予物理降溫，觀察生命體征，并按醫(yī)囑給予抗過敏藥物及激素治療。10．對嚴(yán)重發(fā)熱反應(yīng)者應(yīng)停止輸液。予對癥處理外，應(yīng)保留輸液器具和溶液進(jìn)行檢查。11．如仍需繼續(xù)輸液，則應(yīng)重新更換液體及輸液器、針頭，重新更換注射部位。二、 急性肺水腫(一)發(fā)生原因1．由于輸液速度過快，短時間輸入過多液體，使循環(huán)血量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過重而引起。2．老年人代謝緩慢，機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)能差，特別是多數(shù)老年人都患有高血壓、冠心病或其他臟器的慢性疾病，單位時間內(nèi)輸入的液體和鈉鹽多了，就會發(fā)生儲留而使細(xì)胞外液容量發(fā)生擴(kuò)張及向細(xì)胞內(nèi)液中滲透，造成組織間水腫和細(xì)胞內(nèi)水腫。組織間水腫可導(dǎo)致充血性心力衰竭，細(xì)胞內(nèi)水腫可影響細(xì)胞正常生理功能，尤其是肺、腦等細(xì)胞水腫，威脅患者生命。3．外傷、恐懼、疼痛等均可使機(jī)體抗利尿激素分泌增多及作府延長。此時，輸入液體過多、過快也可能發(fā)生游留導(dǎo)致肺水腫。4．心、肝、腎功能障礙患者輸液過快，也容易使鈉鹽及水發(fā)生儲留而導(dǎo)致肺水腫。5．腦垂體后葉素能降低肺循環(huán)和門脈循環(huán)的壓力，還能強(qiáng)烈收縮冠狀動脈引起心絞痛及收縮其他小動脈引起動脈血壓升高，加重心臟后負(fù)荷，引起急性左心衰竭，導(dǎo)致水分在肺組織中停留時間延長引起肺水腫。(二)臨床表現(xiàn)患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣促、咳嗽、咳泡沫痰或咳泡沫樣血性痰。嚴(yán)重時稀痰液可由口鼻涌出，聽診肺部出現(xiàn)大量濕性哆音。[三)預(yù)防及處理1．注意調(diào)節(jié)輸液速度，尤其對老年、小兒、心臟病患者速度不宜過快，液量不宜過多。2．經(jīng)常巡視輸液病人，避免體位或肢體改變而加快或減慢滴速。3．發(fā)生肺水腫時立即減慢或停止輸液，在病情允許情況下使病人取端坐位，兩腿下垂。高濃度給氧,最好用20%～30%酒精濕化后吸入。酒精能減低泡沫表面張力，從而改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。必要時進(jìn)行四肢輪流扎止血帶或血壓計袖帶，可減少靜脈回心血量。酌情給予強(qiáng)心劑、利尿劑。三、靜脈炎(一)發(fā)生原因1．無菌操作不嚴(yán)格，可引起局部靜脈感染。2．輸入藥液過酸或過堿，引起血漿pH值改變，可以干擾血管內(nèi)膜的正常代謝機(jī)能而發(fā)生靜脈炎。3．輸入高滲液體，使血漿滲透壓升高，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水發(fā)生萎縮、壞死，進(jìn)而局部血小板凝集，形成血栓并釋放前列腺素El、E2，使靜脈壁通透性增高，靜脈中膜層出現(xiàn)白細(xì)胞浸潤的炎癥改變，同時釋放組織胺，使靜脈收縮、變硬。如甘露醇，進(jìn)入皮下間隙后，破壞了細(xì)胞的滲透平衡，組織細(xì)胞因嚴(yán)重脫水而壞死；另外因血漿滲透壓升高，致使組織滲透壓升高，血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水，局部血小板凝集形成血栓并釋放組織胺使靜脈收縮引起無菌性靜脈炎。4．由于較長時間在同一部位輸液，微生物由穿刺點進(jìn)入或短時間內(nèi)反復(fù)多次在同一血管周圍穿刺、靜脈內(nèi)放置刺激性大的塑料管或靜脈留置針放置時間過長、各種輸液微粒(如玻璃屑、橡皮屑、各種結(jié)晶物質(zhì))的輸入均可以因機(jī)械性刺激和損傷而發(fā)生靜脈炎。5．輸液速度與藥液濃度的影響：刺激性較大的藥液如抗癌藥物多系化學(xué)及生物堿類制劑，作用于細(xì)胞代謝的各個周期，這類藥物所致靜脈炎多為壞死型。如短時間內(nèi)大量溶液進(jìn)入血管內(nèi)，超出了其緩沖和應(yīng)激的能力，或在血管受損處堆積，均可使血管內(nèi)膜受刺激而發(fā)生靜脈炎。6．高濃度刺激性強(qiáng)的藥物，如青霉素，濃度過高可使局部抗原抗體結(jié)合，釋放大量的過敏毒素，最終引起以圍繞在毛細(xì)血管周圍的淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞浸潤為主的滲出性炎癥；另外長期使用，引起血管擴(kuò)張，通透性增加，形成紅腫型靜脈炎。尤其是老年人的肝腎功能下降，半衰期達(dá)7～10h，(正常人3～4h)，血管的彈性差，脆性大，易引起靜脈炎。(二)臨床表現(xiàn)沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。發(fā)病后因炎性滲出、充血水腫、管腔變窄而致靜脈回流不暢，甚至阻塞。靜脈炎癥分級：按癥狀輕重