【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 朵貝爾液、%%雙氧水含漱。潰瘍面用西瓜霜等噴敷，必要時(shí)用2%的利多卡因噴霧止痛或?qū)⒙燃憾ǎㄏ幢靥┦谝河米⑸淦髦苯訃娪跐兠?，每?4次，抗感染效果較好。若出現(xiàn)口腔出血者，可采用局部止血，如明膠海綿、牙周袋內(nèi)碘酚燒灼或加明膠海綿填塞等方法。必要時(shí)進(jìn)行全身止血治療，如肌內(nèi)注射卡諾柳鈉（安絡(luò)血）酚磺乙胺（止血敏），同時(shí)針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療。漱口液應(yīng)溫度適宜，避免燙傷傷口黏膜?！局舷ⅰ繛榛杳浴⑼萄收系K的病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，應(yīng)采取側(cè)臥位，擦洗時(shí)須用止血鉗夾緊棉球，每次一個(gè)，并在操作前、后清點(diǎn)棉球數(shù)量，防止棉球遺留在口腔內(nèi)，棉球不可過(guò)濕，防止病人將溶液吸入呼吸道。發(fā)現(xiàn)痰多時(shí)及時(shí)吸出。詢問(wèn)及檢查病人有無(wú)義齒，如有活動(dòng)義齒，操作前取下存放入冷水杯中。對(duì)于興奮、躁動(dòng)、行為紊亂的病人盡量在其較安靜的情況下進(jìn)行口腔護(hù)理操作，最好取坐位。如果病人出現(xiàn)窒息應(yīng)及時(shí)處理，迅速有效清除吸入的異物，及時(shí)解除呼吸道梗阻。如果異物已進(jìn)入氣管，病人出現(xiàn)嗆咳或呼吸梗阻，先用粗針頭在環(huán)狀軟骨下12㎝處刺入氣管，以爭(zhēng)取時(shí)間型氣管插管，在纖維支氣管鏡下取出異物，必要時(shí)進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)解除呼吸困難?！疚胄苑窝住繛榛杳浴⑼萄使δ苷系K的病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，禁忌漱口，應(yīng)采用側(cè)臥位，棉球不可過(guò)濕，防止病人將溶液吸入呼吸道。病人氣促、呼吸困難時(shí)，可給予氧氣吸入。根據(jù)病情選擇合適的抗生素積極抗感染治療，并結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)采取對(duì)癥處理；高熱可用物理降溫或小量退熱劑；咳嗽咳痰可用鎮(zhèn)咳祛痰劑。（十三）鼻飼法常見(jiàn)并發(fā)癥的遠(yuǎn)方及處理規(guī)范【腹瀉】控制鼻飼液的濃度和滲透壓：鼻飼液輸入時(shí)的濃度、滲透壓應(yīng)分別逐漸增加，便于病人耐受，（）的濃度，控制輸注量和速度：鼻飼液宜從少量開(kāi)始，250500ml/d，在57d內(nèi)逐漸增加到全量，即2000ml左右。容量和濃度的交錯(cuò)遞增將更有益于病人對(duì)鼻飼液的耐受。輸注速度以20ml/h起，視適應(yīng)程度逐步加速并維持滴速為100120ml/h。以輸液泵控制滴速為佳。調(diào)節(jié)鼻飼液的溫度：鼻飼液的溫度以接近體溫為宜，一般控制在3840℃為宜，過(guò)燙可能灼傷胃腸道粘膜，過(guò)冷則刺激胃腸道，引起腸痙攣、腹痛或腹瀉?？稍谖桂B(yǎng)管近端自管外加熱營(yíng)養(yǎng)液，但需防止?fàn)C傷病人。避免鼻飼液污染、變質(zhì)：鼻飼液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，放置4℃冰箱內(nèi)存放；保持調(diào)配器的清潔、無(wú)菌；懸掛的鼻飼液在較涼快的室溫下放置時(shí)間應(yīng)小于68h，當(dāng)鼻飼液內(nèi)含牛奶及易腐敗成分時(shí)，放置時(shí)間應(yīng)更短；每天更換輸液皮條。伴同藥物的應(yīng)用：某些藥物如含鎂的抗酸劑、電介質(zhì)等可致腸痙攣和滲透性腹瀉，須經(jīng)稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入。胃排空延遲者可加用促進(jìn)胃動(dòng)力藥物如西沙必利、多潘立酮等；腹瀉病人宜選擇低脂制劑，便秘病人則選擇含纖維制劑并保證有足夠水分的攝入，增加病人的活動(dòng)。菌群失調(diào)病人，可口服乳酸菌制劑；有腸道真菌感染者，每日3次，或口服慶大霉素8萬(wàn)U，每日兩次，23天癥狀可控制。嚴(yán)重腹瀉無(wú)法控制時(shí)可暫停喂食。認(rèn)真評(píng)估病人的飲食習(xí)慣，對(duì)牛奶豆?jié){不耐受者慎用含此32種物質(zhì)的鼻飼液。注意保持肛周皮膚的清潔和干燥，腹瀉頻繁者，可用溫水擦拭后涂氧化鋅或鞣酸軟膏，預(yù)防皮膚并發(fā)癥的發(fā)生。【誤吸】選擇合適的體位，根據(jù)喂養(yǎng)管位置及病情，置病人于合適的體位。伴有意識(shí)障礙、胃排空遲緩、經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃造瘺管輸注營(yíng)養(yǎng)液者應(yīng)取半臥位（床頭抬高30176。45176。），經(jīng)空腸造瘺管滴注者可隨意臥位；昏迷或危重病人翻身時(shí)，應(yīng)在管飼前進(jìn)行，以免胃因機(jī)械性刺激而引起返流；呼吸道受損傷氣管切開(kāi)病人，每次注入量不能過(guò)多，防止嘔吐引起吸入性肺炎。吸痰時(shí)，禁止注入。大面積燒傷等病人在恢復(fù)胃功能前，應(yīng)盡可能選擇鼻空腸途徑喂養(yǎng)，可減少胃內(nèi)潴留，可降低細(xì)菌感染發(fā)生率，避免反流現(xiàn)象發(fā)生。選用管徑適合的胃管，注意鼻飼液輸入的容量、速度、濃度應(yīng)分別逐步增加，可采取輸液泵控制以勻速輸入。及時(shí)檢查與調(diào)整喂養(yǎng)管管端位置。經(jīng)常檢查胃殘留量，每次輸注鼻飼液前及期間，每間隔4小時(shí)抽吸并估計(jì)胃內(nèi)殘留量，一旦胃殘留量大于100150ml，應(yīng)暫停輸入28小時(shí)，并每2小時(shí)檢查一次，若低于100ml，從低濃度重新開(kāi)始，若大于100ml仍應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)加用胃動(dòng)力藥物，以防胃潴留引起反流而誤吸。喂養(yǎng)時(shí)輔以胃動(dòng)力藥，如多潘立酮（嗎丁啉）、西沙比利等，可解決胃輕癱、反流等問(wèn)題，一般在喂養(yǎng)前半小時(shí)由鼻飼管內(nèi)注入。一旦發(fā)現(xiàn)病人有嗆咳、呼吸困難等吸入胃內(nèi)容物，應(yīng)立即采取以下措施：①立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，吸進(jìn)胃內(nèi)容物。②行氣管內(nèi)吸引，盡可能吸出誤吸液體。③鼓勵(lì)并幫助病人咳出誤吸液體。④靜脈輸液支持，輸入白蛋白以減輕肺水腫。⑤血?dú)夥治霎惓r(shí)，行人工機(jī)械通氣。⑥應(yīng)用抗生素防治肺部感染?！緪盒摹I吐】可減慢輸注速度，液量以遞增方法輸入，一般每日1000ml，逐步過(guò)渡到常量20002500ml，分46次平均輸注，每次持續(xù)3060分鐘，最好采用輸液泵24小時(shí)均勻輸入法。溶液溫度保持在40℃左右，可減少對(duì)胃腸的刺激。顱腦損傷病人鼻飼時(shí)，注意區(qū)別因顱內(nèi)壓增高引起的惡心、嘔吐，可及時(shí)給予脫水劑，以減緩癥狀?！颈恰⒀?、食管黏膜損傷】插管前向病人進(jìn)行有效溝通，取得理解和合作，熟練操作過(guò)程，選擇適宜的鼻飼管，注意食管解剖生理特點(diǎn)，插管不暢時(shí)，切忌暴力，以免損傷鼻、咽、食管黏膜。長(zhǎng)期鼻飼者，每日進(jìn)行口腔護(hù)理并在鼻前庭沿喂養(yǎng)向鼻孔內(nèi)滴注少量液體石蠟油可防喂養(yǎng)管壓迫鼻粘膜或粘連引發(fā)潰瘍出血等。鼻腔黏膜損傷引起出血多時(shí)，可用冰生理鹽水和去甲腎上腺素浸濕的紗布條填塞止血；咽部黏膜損傷，可用地塞米松5㎎、慶大霉素816萬(wàn)U加入5ml生理鹽水內(nèi)氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入，以減輕黏膜充血水腫；食管黏膜損傷出血可給予制酸、保護(hù)黏膜藥物?！疚桂B(yǎng)管移位、脫出、喂養(yǎng)管周圍瘺或皮膚感染】如置鼻胃管或鼻腸管，應(yīng)將其妥善固定于面頰部。作胃或空腸造瘺時(shí)，應(yīng)用縫線將之固定于腹壁。在喂養(yǎng)管進(jìn)入鼻腔或腹壁處應(yīng)做好標(biāo)記，每4小時(shí)檢查一次，以識(shí)別喂養(yǎng)管有無(wú)移位。若病人突然出現(xiàn)腹痛、胃或空腸瘺管周圍有類似鼻飼液滲出、或腹腔引流管引流出類似鼻飼液的液體，應(yīng)懷疑造瘺管移位、鼻飼液進(jìn)入游離腹腔。除應(yīng)立即停輸鼻飼液，盡可能清楚或引流出滲漏的鼻飼液外，應(yīng)用抗生素以避免繼發(fā)性感染。竇道形成后可循原路重新置管。發(fā)生喂養(yǎng)管周圍瘺時(shí)要做好皮膚的保護(hù)，局部涂氧化鋅軟膏，必要時(shí)輸以抗生素。（十四）呼吸機(jī)治療常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范【導(dǎo)管堵塞】分泌物、痰液一定要及時(shí)清理，吸痰要徹底、到位。對(duì)痰液粘稠者，應(yīng)給予氣管內(nèi)滴藥、膨肺后徹底吸痰，避免痰液粘于管壁上引起導(dǎo)管堵塞。對(duì)于躁動(dòng)不配合治療者，應(yīng)妥善固定氣管插管，口腔內(nèi)放置一枚牙墊，避免患者將導(dǎo)管咬扁，造成導(dǎo)管堵塞。如氣道壓力明顯升高，吸痰管進(jìn)入管腔的阻力增大，應(yīng)考慮為導(dǎo)管阻塞。懷疑痰痂嚴(yán)重堵塞導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管重新插管。【導(dǎo)管誤入一側(cè)支氣管】妥善固定導(dǎo)管，每班認(rèn)真檢查并記錄導(dǎo)管的深度。一般經(jīng)鼻插管留在鼻腔外的導(dǎo)管約34㎝，經(jīng)口插管則有56㎝長(zhǎng)的導(dǎo)管留在口腔外。胸片顯示導(dǎo)管尖端應(yīng)位于隆突上23㎝處。聽(tīng)診兩肺呼吸音，注意兩側(cè)呼吸音是否一致，觀察胸廓運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。如果導(dǎo)管深度發(fā)生改變、兩肺呼吸音部隊(duì)稱，應(yīng)立即給予調(diào)整?！緦?dǎo)管脫出】妥善固定導(dǎo)管，系帶松緊適宜，以伸進(jìn)一指為宜；固定的膠布如被口水浸濕，應(yīng)及時(shí)給予更換。記錄插入長(zhǎng)度，氣管內(nèi)插管的前段置于氣管分叉處上方23㎝，插入長(zhǎng)度為前端至門齒：女子2022㎝，男子2224㎝。呼吸機(jī)管路不應(yīng)固定過(guò)緊，應(yīng)有一定的活動(dòng)余地，對(duì)于躁動(dòng)、不配合的患者更應(yīng)注意，以免牽拉使導(dǎo)管脫出。翻身時(shí)一定要先把管路從機(jī)械臂上放下，翻身后再重新固定，以免牽拉引起導(dǎo)管脫出。對(duì)不合作的病人要適當(dāng)約束四肢，使用鎮(zhèn)靜劑，并加強(qiáng)巡視，以免自行拔出插管。如氣管導(dǎo)管意外脫出應(yīng)采取如下措施：①立即洗凈口、鼻腔分泌物，通知醫(yī)生；②如有自主呼吸，予以吸氧或面罩加壓給氧，同時(shí)觀察呼吸狀況；③如無(wú)自主呼吸，應(yīng)重新置管，同時(shí)準(zhǔn)備好置管所需物品；④必要時(shí)行環(huán)甲膜穿刺；⑤嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、氧飽和度等變化；⑥神志清醒者，做好心理護(hù)理；⑦檢查氣管意外脫出原因，采取針對(duì)措施預(yù)防再次脫管。【氣管黏膜潰瘍】選擇合適型號(hào)的優(yōu)質(zhì)吸痰管，吸痰管前端應(yīng)有多個(gè)側(cè)孔。吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔，吸痰前應(yīng)潤(rùn)滑吸痰管前端，插吸痰管時(shí)不可使用負(fù)壓。吸痰管前端到達(dá)適宜深度時(shí)給予負(fù)壓，一遍左右旋轉(zhuǎn)吸痰，一邊自深部向上提拉吸引。設(shè)定吸引壓力為：成人300400㎜Hg，兒童250300㎜Hg。吸痰操作盡可能在短時(shí)間內(nèi)完成，每次吸痰時(shí)間＜15S，不可過(guò)長(zhǎng)時(shí)間吸痰和反復(fù)多次插管，以免導(dǎo)致黏膜破損，進(jìn)而出現(xiàn)潰瘍。嚴(yán)密檢測(cè)氣囊壓力，氣囊壓力維持在2025㎜Hg。定時(shí)放松氣囊。為減輕氣管黏膜損傷，定時(shí)放松氣囊，一般每日放氣囊兩側(cè)，持續(xù)35㎝。放氣后的氣囊重新充氣，采用最小漏氣技術(shù)，充氣量應(yīng)做好記錄。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)而無(wú)法脫機(jī)的患者，應(yīng)及早氣管切開(kāi)，避免局部長(zhǎng)期受壓。嚴(yán)格無(wú)菌操作，有效清理呼吸道，避免氣道黏膜繼發(fā)性的感染。嚴(yán)密觀察痰液的性質(zhì)、顏色、量?！竞粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎】加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔內(nèi)菌群在吸痰過(guò)程中帶入下呼吸道引起感染。進(jìn)行適當(dāng)?shù)男夭课锢碇委煟〞r(shí)翻身、叩背、體位引流、震顫等，去除氣道內(nèi)分泌物。保證氣管插管氣囊內(nèi)氣壓適當(dāng)（2025㎜Hg），氣囊放氣前吸凈氣道、口腔內(nèi)分泌物，防止分泌物等流入氣道。鼻飼時(shí)應(yīng)將床頭抬高3045176。，可減少胃液反流，如疾病情況不允許，可協(xié)助患者右側(cè)臥位以利于胃的排空，在鼻飼或進(jìn)食前需要檢查氣管內(nèi)導(dǎo)管的氣囊，并根據(jù)需要充氣，避免食物反流時(shí)誤吸。準(zhǔn)備兩套吸痰管和沖洗吸痰管液，一套用于吸氣管內(nèi)分泌物，一套用于吸口腔和鼻咽腔分泌物。如鼻腔、口腔和氣管切開(kāi)處需同時(shí)吸痰時(shí)，先吸氣管切開(kāi)處，再吸鼻腔或口腔。每根吸痰管只用1次。及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水，呼吸機(jī)管路應(yīng)低于氣管導(dǎo)管和濕化罐，接水瓶處于垂直狀態(tài)，位于管路的最低處，以防止冷凝水倒流引起感染。呼吸機(jī)管道、濕化罐每周更換一次，無(wú)菌蒸餾水每天更換，污染時(shí)隨時(shí)更換。拆下加溫加濕器、積水槽、霧化器等時(shí)，注意操作的規(guī)范性。增加營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。1嚴(yán)格進(jìn)行呼吸機(jī)消毒與維護(hù)，做好呼吸機(jī)的終末消毒，防止交叉感染。1及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染的征象：發(fā)熱、白細(xì)胞增多、膿性痰液、痰量增多、肺部濕羅音等，應(yīng)選用有效抗生素治療。【皮下、縱隔氣腫】氣管切開(kāi)24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)皮下氣腫、縱隔氣腫的發(fā)生。定期檢查皮下有無(wú)捻發(fā)音，如果有，要及時(shí)通知醫(yī)生，及時(shí)給予處置。記錄皮下氣腫發(fā)生的部位、范圍，注意氣腫范圍有無(wú)擴(kuò)大?！就獠蛔?呼吸性酸中毒】應(yīng)用呼吸機(jī)治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情，選擇合適的呼吸機(jī)管路，減少呼吸死腔。保證呼吸機(jī)管路的密封。通氣半小時(shí)后測(cè)定動(dòng)脈血?dú)?，以后根?jù)情況定期測(cè)定動(dòng)脈血?dú)?。及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。合理設(shè)置低通氣量報(bào)警限，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。一旦出現(xiàn)通氣不足，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，調(diào)整呼吸機(jī)支持參數(shù)：適當(dāng)增加潮氣量、增加通氣頻率、延長(zhǎng)呼吸時(shí)間、增加每分鐘通氣量、降低PEEP等?！就膺^(guò)度/呼吸性堿中毒】應(yīng)用呼吸機(jī)治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的病情，選擇合適的呼吸機(jī)參數(shù)。通氣半小時(shí)后測(cè)定動(dòng)脈血?dú)猓院蟾鶕?jù)情況定期測(cè)定動(dòng)脈血?dú)?。?yán)密觀察患者病情并根據(jù)血?dú)獗O(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。一旦出現(xiàn)通氣過(guò)度，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，調(diào)整呼吸機(jī)支持參數(shù)：減少潮氣量、減慢支持頻率、降低觸發(fā)靈敏度、增加呼吸回路死腔（延長(zhǎng)呼吸管陸）、也可使用藥物抑制患者自主呼吸，同時(shí)積極處理高熱、疼痛等。（十五）氧氣吸入操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范【無(wú)效吸氧】吸氧前認(rèn)真檢查供氧壓力、氧氣吸入裝置各部分的連接狀態(tài)，注意有無(wú)漏氣、吸氧導(dǎo)管的通暢情況。妥善固定吸氧導(dǎo)管，避免脫落、移位、扭曲、折疊。吸氧過(guò)程中隨時(shí)檢查吸氧導(dǎo)管有無(wú)堵塞，尤其是鼻導(dǎo)管吸氧的患者，因?yàn)楸菍?dǎo)管容易被分泌物堵住。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。對(duì)氧療病人做好健康教育，告知病人吸氧過(guò)程中勿隨意調(diào)節(jié)氧流量。仔細(xì)評(píng)估病人的呼吸、循環(huán)情況，嚴(yán)密觀察病人缺氧狀態(tài)有無(wú)改善，調(diào)節(jié)相應(yīng)的氧流量以保證吸氧效果。一旦出現(xiàn)無(wú)效吸氧，立即查找原因，采取相應(yīng)的處理措施?！狙踔卸尽空J(rèn)真評(píng)估病人，嚴(yán)格掌握吸氧、停氧指征。判斷給氧的確切指征是動(dòng)脈氧分壓。氧分壓在60㎜Hg（8kPa）以下需給氧。通常氧分壓在60㎜Hg（8kPa）以上時(shí)，血氧飽和度多在90%以上，大多不需給氧。選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式。①COPD等二型呼衰的患者適合低流量給氧。急性一型呼吸衰竭或心源性呼吸困難可以短時(shí)間內(nèi)高流量給氧。②鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量不宜超過(guò)6L/分。③普通面罩吸氧，氧流量應(yīng)在58 L/分。嚴(yán)格控制吸氧濃度與吸氧時(shí)間。在常壓下，吸入60%以下的氧是安全的，60%80%的氧吸入時(shí)間不能超過(guò)24小時(shí)，100%的氧吸入時(shí)間不能超過(guò)412小時(shí)。盡量避免長(zhǎng)時(shí)間使用高濃度的氧氣。監(jiān)測(cè)氧療效果，及時(shí)對(duì)氧療方案進(jìn)行調(diào)整。經(jīng)常監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血液中的氧分壓和氧飽和度，密切觀察給氧的效果和不良反應(yīng)，維持動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）在85105㎜Hg，動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）在95100%。對(duì)氧療病人做好健康教育，避免病人或家屬擅自調(diào)大吸氧流量?！竞粑鲤つじ稍铩砍浞譂窕鯕猓皶r(shí)補(bǔ)充濕化瓶?jī)?nèi)的無(wú)菌蒸餾水，有條件采用加濕、加溫吸氧裝置，防治呼吸道黏膜干燥。及時(shí)給發(fā)熱病人補(bǔ)充水分，囑其多飲水。向張口呼吸病人解釋、宣教，盡量使其經(jīng)鼻腔呼吸，以減少呼吸道黏膜的干燥