【文章內(nèi)容簡介】 朵貝爾液、%%雙氧水含漱。潰瘍面用西瓜霜等噴敷，必要時用2%的利多卡因噴霧止痛或?qū)⒙燃憾ǎㄏ幢靥┦谝河米⑸淦髦苯訃娪跐兠?，每?4次，抗感染效果較好。若出現(xiàn)口腔出血者，可采用局部止血，如明膠海綿、牙周袋內(nèi)碘酚燒灼或加明膠海綿填塞等方法。必要時進行全身止血治療，如肌內(nèi)注射卡諾柳鈉（安絡(luò)血）酚磺乙胺（止血敏），同時針對原發(fā)疾病進行治療。漱口液應(yīng)溫度適宜，避免燙傷傷口黏膜。【窒息】為昏迷、吞咽障礙的病人進行口腔護理時，應(yīng)采取側(cè)臥位，擦洗時須用止血鉗夾緊棉球，每次一個，并在操作前、后清點棉球數(shù)量，防止棉球遺留在口腔內(nèi)，棉球不可過濕，防止病人將溶液吸入呼吸道。發(fā)現(xiàn)痰多時及時吸出。詢問及檢查病人有無義齒，如有活動義齒，操作前取下存放入冷水杯中。對于興奮、躁動、行為紊亂的病人盡量在其較安靜的情況下進行口腔護理操作，最好取坐位。如果病人出現(xiàn)窒息應(yīng)及時處理，迅速有效清除吸入的異物，及時解除呼吸道梗阻。如果異物已進入氣管，病人出現(xiàn)嗆咳或呼吸梗阻，先用粗針頭在環(huán)狀軟骨下12㎝處刺入氣管，以爭取時間型氣管插管，在纖維支氣管鏡下取出異物，必要時進行氣管切開術(shù)解除呼吸困難?！疚胄苑窝住繛榛杳?、吞咽功能障礙的病人進行口腔護理時，禁忌漱口，應(yīng)采用側(cè)臥位，棉球不可過濕，防止病人將溶液吸入呼吸道。病人氣促、呼吸困難時，可給予氧氣吸入。根據(jù)病情選擇合適的抗生素積極抗感染治療，并結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)采取對癥處理；高熱可用物理降溫或小量退熱劑；咳嗽咳痰可用鎮(zhèn)咳祛痰劑。（十三）鼻飼法常見并發(fā)癥的遠方及處理規(guī)范【腹瀉】控制鼻飼液的濃度和滲透壓：鼻飼液輸入時的濃度、滲透壓應(yīng)分別逐漸增加，便于病人耐受，（）的濃度，控制輸注量和速度：鼻飼液宜從少量開始，250500ml/d，在57d內(nèi)逐漸增加到全量，即2000ml左右。容量和濃度的交錯遞增將更有益于病人對鼻飼液的耐受。輸注速度以20ml/h起，視適應(yīng)程度逐步加速并維持滴速為100120ml/h。以輸液泵控制滴速為佳。調(diào)節(jié)鼻飼液的溫度：鼻飼液的溫度以接近體溫為宜，一般控制在3840℃為宜，過燙可能灼傷胃腸道粘膜，過冷則刺激胃腸道，引起腸痙攣、腹痛或腹瀉。可在喂養(yǎng)管近端自管外加熱營養(yǎng)液，但需防止?fàn)C傷病人。避免鼻飼液污染、變質(zhì)：鼻飼液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，放置4℃冰箱內(nèi)存放；保持調(diào)配器的清潔、無菌；懸掛的鼻飼液在較涼快的室溫下放置時間應(yīng)小于68h，當(dāng)鼻飼液內(nèi)含牛奶及易腐敗成分時，放置時間應(yīng)更短；每天更換輸液皮條。伴同藥物的應(yīng)用：某些藥物如含鎂的抗酸劑、電介質(zhì)等可致腸痙攣和滲透性腹瀉，須經(jīng)稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入。胃排空延遲者可加用促進胃動力藥物如西沙必利、多潘立酮等；腹瀉病人宜選擇低脂制劑，便秘病人則選擇含纖維制劑并保證有足夠水分的攝入，增加病人的活動。菌群失調(diào)病人，可口服乳酸菌制劑；有腸道真菌感染者，每日3次，或口服慶大霉素8萬U，每日兩次，23天癥狀可控制。嚴重腹瀉無法控制時可暫停喂食。認真評估病人的飲食習(xí)慣，對牛奶豆?jié){不耐受者慎用含此32種物質(zhì)的鼻飼液。注意保持肛周皮膚的清潔和干燥，腹瀉頻繁者，可用溫水擦拭后涂氧化鋅或鞣酸軟膏，預(yù)防皮膚并發(fā)癥的發(fā)生?！菊`吸】選擇合適的體位，根據(jù)喂養(yǎng)管位置及病情，置病人于合適的體位。伴有意識障礙、胃排空遲緩、經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃造瘺管輸注營養(yǎng)液者應(yīng)取半臥位（床頭抬高30176。45176。），經(jīng)空腸造瘺管滴注者可隨意臥位；昏迷或危重病人翻身時，應(yīng)在管飼前進行，以免胃因機械性刺激而引起返流；呼吸道受損傷氣管切開病人，每次注入量不能過多，防止嘔吐引起吸入性肺炎。吸痰時，禁止注入。大面積燒傷等病人在恢復(fù)胃功能前，應(yīng)盡可能選擇鼻空腸途徑喂養(yǎng)，可減少胃內(nèi)潴留，可降低細菌感染發(fā)生率，避免反流現(xiàn)象發(fā)生。選用管徑適合的胃管，注意鼻飼液輸入的容量、速度、濃度應(yīng)分別逐步增加，可采取輸液泵控制以勻速輸入。及時檢查與調(diào)整喂養(yǎng)管管端位置。經(jīng)常檢查胃殘留量，每次輸注鼻飼液前及期間，每間隔4小時抽吸并估計胃內(nèi)殘留量，一旦胃殘留量大于100150ml，應(yīng)暫停輸入28小時，并每2小時檢查一次，若低于100ml，從低濃度重新開始，若大于100ml仍應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時加用胃動力藥物，以防胃潴留引起反流而誤吸。喂養(yǎng)時輔以胃動力藥，如多潘立酮（嗎丁啉）、西沙比利等，可解決胃輕癱、反流等問題，一般在喂養(yǎng)前半小時由鼻飼管內(nèi)注入。一旦發(fā)現(xiàn)病人有嗆咳、呼吸困難等吸入胃內(nèi)容物，應(yīng)立即采取以下措施：①立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，吸進胃內(nèi)容物。②行氣管內(nèi)吸引，盡可能吸出誤吸液體。③鼓勵并幫助病人咳出誤吸液體。④靜脈輸液支持，輸入白蛋白以減輕肺水腫。⑤血氣分析異常時，行人工機械通氣。⑥應(yīng)用抗生素防治肺部感染?！緪盒?、嘔吐】可減慢輸注速度，液量以遞增方法輸入，一般每日1000ml，逐步過渡到常量20002500ml，分46次平均輸注，每次持續(xù)3060分鐘，最好采用輸液泵24小時均勻輸入法。溶液溫度保持在40℃左右，可減少對胃腸的刺激。顱腦損傷病人鼻飼時，注意區(qū)別因顱內(nèi)壓增高引起的惡心、嘔吐，可及時給予脫水劑，以減緩癥狀?！颈?、咽、食管黏膜損傷】插管前向病人進行有效溝通，取得理解和合作，熟練操作過程，選擇適宜的鼻飼管，注意食管解剖生理特點，插管不暢時，切忌暴力，以免損傷鼻、咽、食管黏膜。長期鼻飼者，每日進行口腔護理并在鼻前庭沿喂養(yǎng)向鼻孔內(nèi)滴注少量液體石蠟油可防喂養(yǎng)管壓迫鼻粘膜或粘連引發(fā)潰瘍出血等。鼻腔黏膜損傷引起出血多時，可用冰生理鹽水和去甲腎上腺素浸濕的紗布條填塞止血；咽部黏膜損傷，可用地塞米松5㎎、慶大霉素816萬U加入5ml生理鹽水內(nèi)氧氣驅(qū)動霧化吸入，以減輕黏膜充血水腫；食管黏膜損傷出血可給予制酸、保護黏膜藥物?！疚桂B(yǎng)管移位、脫出、喂養(yǎng)管周圍瘺或皮膚感染】如置鼻胃管或鼻腸管，應(yīng)將其妥善固定于面頰部。作胃或空腸造瘺時，應(yīng)用縫線將之固定于腹壁。在喂養(yǎng)管進入鼻腔或腹壁處應(yīng)做好標(biāo)記，每4小時檢查一次，以識別喂養(yǎng)管有無移位。若病人突然出現(xiàn)腹痛、胃或空腸瘺管周圍有類似鼻飼液滲出、或腹腔引流管引流出類似鼻飼液的液體，應(yīng)懷疑造瘺管移位、鼻飼液進入游離腹腔。除應(yīng)立即停輸鼻飼液，盡可能清楚或引流出滲漏的鼻飼液外，應(yīng)用抗生素以避免繼發(fā)性感染。竇道形成后可循原路重新置管。發(fā)生喂養(yǎng)管周圍瘺時要做好皮膚的保護，局部涂氧化鋅軟膏，必要時輸以抗生素。（十四）呼吸機治療常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范【導(dǎo)管堵塞】分泌物、痰液一定要及時清理，吸痰要徹底、到位。對痰液粘稠者，應(yīng)給予氣管內(nèi)滴藥、膨肺后徹底吸痰，避免痰液粘于管壁上引起導(dǎo)管堵塞。對于躁動不配合治療者，應(yīng)妥善固定氣管插管，口腔內(nèi)放置一枚牙墊，避免患者將導(dǎo)管咬扁，造成導(dǎo)管堵塞。如氣道壓力明顯升高，吸痰管進入管腔的阻力增大，應(yīng)考慮為導(dǎo)管阻塞。懷疑痰痂嚴重堵塞導(dǎo)管時，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管重新插管?！緦?dǎo)管誤入一側(cè)支氣管】妥善固定導(dǎo)管，每班認真檢查并記錄導(dǎo)管的深度。一般經(jīng)鼻插管留在鼻腔外的導(dǎo)管約34㎝，經(jīng)口插管則有56㎝長的導(dǎo)管留在口腔外。胸片顯示導(dǎo)管尖端應(yīng)位于隆突上23㎝處。聽診兩肺呼吸音，注意兩側(cè)呼吸音是否一致，觀察胸廓運動是否對稱，并及時準(zhǔn)確記錄。如果導(dǎo)管深度發(fā)生改變、兩肺呼吸音部隊稱，應(yīng)立即給予調(diào)整?！緦?dǎo)管脫出】妥善固定導(dǎo)管，系帶松緊適宜，以伸進一指為宜；固定的膠布如被口水浸濕，應(yīng)及時給予更換。記錄插入長度，氣管內(nèi)插管的前段置于氣管分叉處上方23㎝，插入長度為前端至門齒：女子2022㎝，男子2224㎝。呼吸機管路不應(yīng)固定過緊，應(yīng)有一定的活動余地，對于躁動、不配合的患者更應(yīng)注意，以免牽拉使導(dǎo)管脫出。翻身時一定要先把管路從機械臂上放下，翻身后再重新固定，以免牽拉引起導(dǎo)管脫出。對不合作的病人要適當(dāng)約束四肢，使用鎮(zhèn)靜劑，并加強巡視，以免自行拔出插管。如氣管導(dǎo)管意外脫出應(yīng)采取如下措施：①立即洗凈口、鼻腔分泌物，通知醫(yī)生；②如有自主呼吸，予以吸氧或面罩加壓給氧，同時觀察呼吸狀況；③如無自主呼吸，應(yīng)重新置管，同時準(zhǔn)備好置管所需物品；④必要時行環(huán)甲膜穿刺；⑤嚴密監(jiān)測心率、呼吸、血壓、氧飽和度等變化；⑥神志清醒者，做好心理護理；⑦檢查氣管意外脫出原因，采取針對措施預(yù)防再次脫管?！練夤莛つ儭窟x擇合適型號的優(yōu)質(zhì)吸痰管，吸痰管前端應(yīng)有多個側(cè)孔。吸痰動作應(yīng)輕柔，吸痰前應(yīng)潤滑吸痰管前端，插吸痰管時不可使用負壓。吸痰管前端到達適宜深度時給予負壓，一遍左右旋轉(zhuǎn)吸痰，一邊自深部向上提拉吸引。設(shè)定吸引壓力為：成人300400㎜Hg，兒童250300㎜Hg。吸痰操作盡可能在短時間內(nèi)完成，每次吸痰時間＜15S，不可過長時間吸痰和反復(fù)多次插管，以免導(dǎo)致黏膜破損，進而出現(xiàn)潰瘍。嚴密檢測氣囊壓力，氣囊壓力維持在2025㎜Hg。定時放松氣囊。為減輕氣管黏膜損傷，定時放松氣囊，一般每日放氣囊兩側(cè)，持續(xù)35㎝。放氣后的氣囊重新充氣，采用最小漏氣技術(shù)，充氣量應(yīng)做好記錄。對于長時間應(yīng)用呼吸機而無法脫機的患者，應(yīng)及早氣管切開，避免局部長期受壓。嚴格無菌操作，有效清理呼吸道，避免氣道黏膜繼發(fā)性的感染。嚴密觀察痰液的性質(zhì)、顏色、量?！竞粑鼨C相關(guān)性肺炎】加強口腔護理，防止口腔內(nèi)菌群在吸痰過程中帶入下呼吸道引起感染。進行適當(dāng)?shù)男夭课锢碇委?，定時翻身、叩背、體位引流、震顫等，去除氣道內(nèi)分泌物。保證氣管插管氣囊內(nèi)氣壓適當(dāng)（2025㎜Hg），氣囊放氣前吸凈氣道、口腔內(nèi)分泌物，防止分泌物等流入氣道。鼻飼時應(yīng)將床頭抬高3045176。，可減少胃液反流，如疾病情況不允許，可協(xié)助患者右側(cè)臥位以利于胃的排空，在鼻飼或進食前需要檢查氣管內(nèi)導(dǎo)管的氣囊，并根據(jù)需要充氣，避免食物反流時誤吸。準(zhǔn)備兩套吸痰管和沖洗吸痰管液，一套用于吸氣管內(nèi)分泌物，一套用于吸口腔和鼻咽腔分泌物。如鼻腔、口腔和氣管切開處需同時吸痰時，先吸氣管切開處，再吸鼻腔或口腔。每根吸痰管只用1次。及時傾倒呼吸機管路內(nèi)的冷凝水，呼吸機管路應(yīng)低于氣管導(dǎo)管和濕化罐，接水瓶處于垂直狀態(tài)，位于管路的最低處，以防止冷凝水倒流引起感染。呼吸機管道、濕化罐每周更換一次，無菌蒸餾水每天更換，污染時隨時更換。拆下加溫加濕器、積水槽、霧化器等時，注意操作的規(guī)范性。增加營養(yǎng)支持，增強機體抵抗力。1嚴格進行呼吸機消毒與維護，做好呼吸機的終末消毒，防止交叉感染。1及時發(fā)現(xiàn)感染的征象：發(fā)熱、白細胞增多、膿性痰液、痰量增多、肺部濕羅音等，應(yīng)選用有效抗生素治療?！酒は?、縱隔氣腫】氣管切開24小時內(nèi)，應(yīng)嚴密觀察有無皮下氣腫、縱隔氣腫的發(fā)生。定期檢查皮下有無捻發(fā)音，如果有，要及時通知醫(yī)生，及時給予處置。記錄皮下氣腫發(fā)生的部位、范圍，注意氣腫范圍有無擴大。【通氣不足/呼吸性酸中毒】應(yīng)用呼吸機治療，應(yīng)嚴密觀察患者的病情，選擇合適的呼吸機管路，減少呼吸死腔。保證呼吸機管路的密封。通氣半小時后測定動脈血氣，以后根據(jù)情況定期測定動脈血氣。及時吸痰，保持呼吸道通暢。合理設(shè)置低通氣量報警限，以便及時發(fā)現(xiàn)及時處理。一旦出現(xiàn)通氣不足，應(yīng)及時通知醫(yī)生，調(diào)整呼吸機支持參數(shù)：適當(dāng)增加潮氣量、增加通氣頻率、延長呼吸時間、增加每分鐘通氣量、降低PEEP等?！就膺^度/呼吸性堿中毒】應(yīng)用呼吸機治療時，應(yīng)根據(jù)患者的病情，選擇合適的呼吸機參數(shù)。通氣半小時后測定動脈血氣，以后根據(jù)情況定期測定動脈血氣。嚴密觀察患者病情并根據(jù)血氣監(jiān)測結(jié)果，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。一旦出現(xiàn)通氣過度，應(yīng)及時通知醫(yī)生，調(diào)整呼吸機支持參數(shù)：減少潮氣量、減慢支持頻率、降低觸發(fā)靈敏度、增加呼吸回路死腔（延長呼吸管陸）、也可使用藥物抑制患者自主呼吸，同時積極處理高熱、疼痛等。（十五）氧氣吸入操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范【無效吸氧】吸氧前認真檢查供氧壓力、氧氣吸入裝置各部分的連接狀態(tài)，注意有無漏氣、吸氧導(dǎo)管的通暢情況。妥善固定吸氧導(dǎo)管，避免脫落、移位、扭曲、折疊。吸氧過程中隨時檢查吸氧導(dǎo)管有無堵塞，尤其是鼻導(dǎo)管吸氧的患者，因為鼻導(dǎo)管容易被分泌物堵住。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。對氧療病人做好健康教育，告知病人吸氧過程中勿隨意調(diào)節(jié)氧流量。仔細評估病人的呼吸、循環(huán)情況，嚴密觀察病人缺氧狀態(tài)有無改善，調(diào)節(jié)相應(yīng)的氧流量以保證吸氧效果。一旦出現(xiàn)無效吸氧，立即查找原因，采取相應(yīng)的處理措施?！狙踔卸尽空J真評估病人，嚴格掌握吸氧、停氧指征。判斷給氧的確切指征是動脈氧分壓。氧分壓在60㎜Hg（8kPa）以下需給氧。通常氧分壓在60㎜Hg（8kPa）以上時，血氧飽和度多在90%以上，大多不需給氧。選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式。①COPD等二型呼衰的患者適合低流量給氧。急性一型呼吸衰竭或心源性呼吸困難可以短時間內(nèi)高流量給氧。②鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量不宜超過6L/分。③普通面罩吸氧，氧流量應(yīng)在58 L/分。嚴格控制吸氧濃度與吸氧時間。在常壓下，吸入60%以下的氧是安全的，60%80%的氧吸入時間不能超過24小時，100%的氧吸入時間不能超過412小時。盡量避免長時間使用高濃度的氧氣。監(jiān)測氧療效果，及時對氧療方案進行調(diào)整。經(jīng)常監(jiān)測動脈血液中的氧分壓和氧飽和度，密切觀察給氧的效果和不良反應(yīng)，維持動脈血氧分壓（PaO2）在85105㎜Hg，動脈血氧飽和度（SaO2）在95100%。對氧療病人做好健康教育，避免病人或家屬擅自調(diào)大吸氧流量?！竞粑鲤つじ稍铩砍浞譂窕鯕?，及時補充濕化瓶內(nèi)的無菌蒸餾水，有條件采用加濕、加溫吸氧裝置，防治呼吸道黏膜干燥。及時給發(fā)熱病人補充水分，囑其多飲水。向張口呼吸病人解釋、宣教，盡量使其經(jīng)鼻腔呼吸，以減少呼吸道黏膜的干燥