【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 6．已經(jīng)發(fā)生低氧血癥者，立即加大吸氧流量或給予面罩加壓吸氧，酌情適時(shí)靜注阿托品、氨茶堿、地塞米松等，必要時(shí)機(jī)械通氣。心律失常【發(fā)生原因】 1．在吸痰過(guò)程中，吸痰管在氣管導(dǎo)管內(nèi)反復(fù)吸引時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，造成患者短暫性呼吸道不完全堵塞以及肺不張引起缺氧和二氧化碳蓄積。2．吸引分泌物時(shí)吸痰管插入較深，吸引管反復(fù)刺激氣管隆突引起迷走神經(jīng)反射，嚴(yán)重時(shí)致呼吸心跳驟停。3．吸痰的刺激使安茶酚胺釋放增多或?qū)Ч懿迦霘夤艽碳じ惺芷魉隆?．前述各種導(dǎo)致低氧血癥原因，嚴(yán)重時(shí)均可引起心律失常或者心跳驟停。 【臨床表現(xiàn)】吸痰過(guò)程中患者出現(xiàn)快速型或緩慢型心律失常?！绢A(yù)防及處理】1．因吸痰所致的心律失常幾乎都發(fā)生在低氧血癥的基礎(chǔ)上，所有防止低氧血癥的措施均適合防止心律失常。 2．如發(fā)生心律失常，應(yīng)立即停止吸引，并給予吸氧或加大吸氧濃度。 3．一旦發(fā)生心跳驟停立即實(shí)施準(zhǔn)確有效的胸外心臟按壓，開(kāi)放靜脈通道，同時(shí)準(zhǔn)備靜脈注射鹽酸腎上腺素等藥物。十四、鼻飼對(duì)于病情危重、存在消化道功能障礙、不能經(jīng)口或不愿正常攝食的患者，為保證其營(yíng)養(yǎng)的攝取與消化吸收，以維持并改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)康復(fù)，根據(jù)患者的病情不同，臨床多采用經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)飲食。根據(jù)飲食的組成又可分為要素飲食、非要素飲食等。按飲食的供給方法又可分為胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及胃腸外營(yíng)養(yǎng)。臨床常用鼻胃管鼻飼法、留置胃管喂飼法、造瘺口管飼法、胃腸減壓術(shù)、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等幾種方法。（一）鼻胃管鼻飼法鼻飼法是通過(guò)導(dǎo)管經(jīng)一側(cè)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)灌注流質(zhì)食物、水、藥物的方法。主要適用于以下兩類(lèi)患者：一類(lèi)是意識(shí)發(fā)生障礙不能進(jìn)食的患者，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害引起的昏迷，球麻痹引起的吞咽障礙，慢性消耗性疾病晚期伴有意識(shí)障礙者；另一類(lèi)是消化道手術(shù)后無(wú)法正常經(jīng)口進(jìn)食的患者，如食管良性狹窄等需提供含豐富營(yíng)養(yǎng)素的流質(zhì)飲食，保證患者攝入足夠的熱量及營(yíng)養(yǎng)素，促進(jìn)身體早日康復(fù)。腹瀉【發(fā)生原因】1．鼻飼液過(guò)多引起消化不良性腹瀉。2．流質(zhì)食物內(nèi)含脂肪過(guò)多引起脂性腹瀉。3．灌注速度太快，營(yíng)養(yǎng)液濃度過(guò)大，溫度過(guò)高或過(guò)低，刺激腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。4．鼻飼液配制過(guò)程中未嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，食物被細(xì)菌污染，導(dǎo)致腸道感染。5．對(duì)牛奶、豆?jié){不耐受者，使用部分營(yíng)養(yǎng)液如“能全力”易引起腹瀉。6. 腸道功能未完全恢復(fù)患者?！九R床表現(xiàn)】患者大便次數(shù)增多，部分患者出現(xiàn)水樣便，伴或不伴有腹痛，腸鳴音亢迸。【預(yù)防及處理】1．鼻飼液配制過(guò)程中應(yīng)防止污染，每日配制當(dāng)日量，于4℃冰箱內(nèi)保存，食物及容器應(yīng)每日煮沸滅菌后使用。2．鼻飼液溫度以38℃～40℃最為適宜。室溫較低時(shí)，有條件者可使熱加溫器或把輸注皮管壓在熱水袋下以保持適宜的溫度。3．注意濃度、容量與滴速。濃度由低到高，容量由少到多，滴速一開(kāi)始40 ml/h～60ml/h，3～5日后增加到100 ml/h～125ml/h，直到患者能耐受的營(yíng)養(yǎng)需要量，盡量使用接近正常體液滲透克分子濃度 (3OOmmol/L)的溶液，對(duì)于較高滲透克分子濃度的溶液，可采用逐步適應(yīng)的方法，配合加入抗痙攣和收斂的藥物控制腹瀉。4．認(rèn)真詢(xún)問(wèn)飲食史，對(duì)飲用牛奶、豆?jié){等易致腹瀉，原來(lái)胃腸功能差或從未飲過(guò)牛奶的患者要慎用含牛奶、豆?jié){的鼻飼液。5．菌群失調(diào)患者，可口服乳酸菌制劑；有腸道真菌感染者，給予抗真菌藥物。嚴(yán)重腹瀉無(wú)法控制時(shí)可暫停喂食。6．腹瀉頻繁者，要保持肛周皮膚清潔干操，可用溫水輕拭后涂氧化鋅或鞣酸軟膏，防止皮膚潰爛。胃食管反流、誤吸胃食管反流是胃內(nèi)食物經(jīng)賁門(mén)、食道、口腔流出的現(xiàn)象，為最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，不僅影響營(yíng)養(yǎng)供給，還可致吸入性肺炎，甚至窒息?！景l(fā)生原因】 1．體弱、年老或有意識(shí)障礙的患者反應(yīng)差，賁門(mén)括約肌松弛而造成反流。2．患者胃腸功能減弱，鼻飼速度過(guò)快，胃內(nèi)容物潴留過(guò)多，腹壓增高引起反流。3．吞咽功能障礙使分泌物及食物誤吸入氣管和肺內(nèi)，引起嗆咳及吸入性肺炎?！九R床表現(xiàn)】在鼻飼過(guò)程中，患者出現(xiàn)嗆咳，氣喘、心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難、咳出或經(jīng)氣管吸出鼻飼液。吸入性肺炎患者體溫升高，咳嗽，肺部可聞及濕性啰音和水泡音。胸部拍片有滲出性病灶或肺不張?！绢A(yù)防及處理】1．選用管徑適宜的胃管，堅(jiān)持勻速限速滴注。2．昏迷患者翻身應(yīng)在管飼前進(jìn)行，以免胃因受機(jī)械性刺激而引起反流。3．對(duì)危重患者，管飼前應(yīng)吸凈氣道內(nèi)痰液，以免管飼后吸痰憋氣使腹內(nèi)壓增高引起反流。管飼時(shí)和管飼后取半臥位，借重力和坡床作用可防止反流。4．喂養(yǎng)時(shí)輔以胃腸動(dòng)力藥 (嗎丁啉、胃復(fù)安)可解決胃輕癱、反流等問(wèn)題，一般在喂養(yǎng)前半小時(shí)由鼻飼管內(nèi)注入。在鼻飼前先回抽，檢查胃潴留量，如≥150ml暫停鼻飼。鼻飼過(guò)程中保持頭高位 (30176?！?0176。)或抬高床頭20176。～30176。，能有效防止反流，注意勿使胃管脫出。5．誤吸發(fā)生后，立即停止管飼，取頭低右側(cè)臥位，吸除氣道內(nèi)吸入物，氣管切開(kāi)者可經(jīng)氣管套管內(nèi)吸引，然后胃管接負(fù)壓瓶。有肺部感染跡象者及時(shí)應(yīng)用抗生素。便秘【發(fā)生原因】長(zhǎng)期臥床的患者胃腸蠕動(dòng)減弱，加上鼻飼食物中含粗纖維較少，致使大便在腸內(nèi)滯留過(guò)久，水分被過(guò)多吸收造成大便干結(jié)、堅(jiān)硬和排出不暢?！九R床表現(xiàn)】大便次數(shù)減少，甚至秘結(jié)，患者出現(xiàn)腹脹?！绢A(yù)防及處理】1．調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配方，增加纖維素豐富的蔬菜和水果的攝入，食物中可適量加入蜂蜜和香油。2．必要時(shí)用開(kāi)塞露20ml，肛管注入，%～%肥皂水200～400ml 、番瀉葉浸泡液100200ml低壓灌腸。3．老年患者因肛門(mén)括約肌較松弛，加上大便干結(jié)，往往灌腸效果不佳，需人工取便，即用手指由直腸取出嵌頓糞便。鼻、咽、食道黏膜損傷和出血【發(fā)生原因】1．反復(fù)插管或因患者煩躁不安自行拔出胃管損傷鼻、咽及食道黏膜。2．長(zhǎng)期停留胃管對(duì)黏膜的刺激引起口、鼻黏膜糜爛及食道炎。【臨床表現(xiàn)】咽部不適，疼痛，吞咽障礙，難以忍受，鼻腔流出血性液體，部分患者有感染癥狀，如發(fā)熱?！绢A(yù)防及處理】1．對(duì)長(zhǎng)期留置胃管者，選用聚氯酷和硅膠喂養(yǎng)管，質(zhì)地軟，管徑小，可減少插管對(duì)黏膜的損傷。對(duì)需手術(shù)的患者，可采取進(jìn)手術(shù)室后，在麻醉醫(yī)師醫(yī)囑下給藥 (度冷丁、氟哌啶)鎮(zhèn)靜后插管。但是度冷丁、氟哌啶對(duì)呼吸中樞有輕度的抑制作用，需有麻醉師的配合及備有麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的情況下進(jìn)行。亦可選用導(dǎo)絲輔助置管法。對(duì)延髓麻痹昏迷的患者，因舌咽神經(jīng)麻痹，常發(fā)生舌跟后墜現(xiàn)象，可采用側(cè)位拉舌置管法，即患者取側(cè)臥位，常規(guī)插管12～14cm，助手用舌鉗將舌體拉出，術(shù)者即可順利插管。2．向患者做好解釋說(shuō)明，取得患者的充分合作，置管動(dòng)作要輕柔。3．長(zhǎng)期鼻飼者，應(yīng)每日用石蠟油滴鼻兩次，防止鼻黏膜干燥糜爛。4．用pH試紙測(cè)定口腔pH值，選用適當(dāng)?shù)乃幬铮咳招袃纱慰谇蛔o(hù)理，每周更換胃管一次，晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。5．鼻腔黏膜損傷引起的出血量較多時(shí)，可用冰鹽水和鹽酸去甲腎上腺素浸濕的紗條填塞止血；咽部黏膜損傷可霧化吸入地塞米松、慶大霉素等，每日2次，每次20min 以減輕黏膜充血水腫；食道黏膜損傷出血可給予制酸、保護(hù)黏膜藥物，如H2受體阻滯劑雷尼替丁、質(zhì)子泵抑制劑洛賽克，粘膜保護(hù)劑麥滋林等。胃出血【發(fā)生原因】1．鼻飼的重型顱腦損傷患者因腦干、植物神經(jīng)功能障礙，胃腸血管痙攣，黏膜壞死，發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍致消化道出血。2．注入食物前抽吸過(guò)于用力，使胃黏膜局部充血，微血管破裂所致。3．患者躁動(dòng)不安，體位不斷變化，胃管的反復(fù)刺激引起胃黏膜損傷?！九R床表現(xiàn)】輕者胃管內(nèi)可抽出少量鮮血，出血量較多時(shí)呈陳舊性咖啡色血液，嚴(yán)重者血壓下降，脈搏細(xì)速，出現(xiàn)休克?！绢A(yù)防及處理】1．重型顱腦損傷患者可預(yù)防性使用制酸藥物，鼻飼時(shí)間間隔不宜過(guò)長(zhǎng)。2．注食前抽吸力量適當(dāng)。3．牢固固定鼻胃管，躁動(dòng)不安的患者可遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。4．患者出血停止48h后，無(wú)腹脹、腸麻痹，能聞及腸鳴音，胃空腹潴留液＜100 ml時(shí)，方可慎重開(kāi)始喂飼，初量宜少，每次＜15ml，每4h～6h一次。5．胃出血時(shí)可用冰鹽水洗胃，凝血酶200U胃管內(nèi)注入，3次/日。暫停鼻飼，做胃液潛血試驗(yàn)，按醫(yī)囑應(yīng)用洛塞克40mg靜脈滴注，2次/日。胃潴留【發(fā)生原因】 一次鼻飼的量過(guò)多或間隔時(shí)間過(guò)短，而患者因胃腸黏膜出現(xiàn)缺血缺氧，影響胃腸道正常消化，胃腸蠕動(dòng)減慢，胃排空障礙，營(yíng)養(yǎng)液潴留于胃內(nèi)(重型顱腦損傷患者多發(fā))?！九R床表現(xiàn)】腹脹，鼻飼液輸注前抽吸胃液可見(jiàn)胃潴留量＞150 ml，嚴(yán)重者可引起胃食管反流。【預(yù)防及處理】1．每次鼻飼的量不超過(guò)200 ml，間隔時(shí)間不少于2h。2．每次鼻飼完后，可協(xié)助患者取高枕臥位或半坐臥位，以防止潴留胃內(nèi)的食物反流入食管。3．在患者病情許可的情況下，鼓勵(lì)其多在床上及床邊活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，并可依靠重力作用使鼻飼液順腸腔運(yùn)行，預(yù)防和減輕胃潴留。4．增加翻身次數(shù)，有胃潴留的重病患者，給予胃復(fù)安60mg每6h一次，加速胃排空。呼吸、心跳驟?！景l(fā)生原因】1．患者既往有心臟病、高血壓病等病史，合并有慢性支氣管炎的老年患者，當(dāng)胃管進(jìn)入咽部即產(chǎn)生劇烈的咳嗽反射，重者可致呼吸困難，進(jìn)而誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。2．插管時(shí)惡心嘔吐較劇，引起腹內(nèi)壓驟升，內(nèi)臟血管收縮，回心血量驟增，導(dǎo)致心臟負(fù)荷過(guò)重所致。3．患者有昏迷等腦損傷癥狀，腦組織缺血缺氧，功能發(fā)生障礙。胃管刺激咽部，使迷走神經(jīng)興奮，反射性引起患者屏氣和呼吸道痙攣，致通氣功能障礙；同時(shí)患者出現(xiàn)嗆咳、躁動(dòng)等，使機(jī)體耗氧增加，進(jìn)一步加重腦缺氧。4．處于高度應(yīng)激狀態(tài)的患者對(duì)插胃管這一刺激反應(yīng)增強(qiáng)，機(jī)體不能承受，導(dǎo)致功能進(jìn)一步衰竭，使病情惡化?！九R床表現(xiàn)】插管困難，患者突發(fā)惡心嘔吐，抽搐，雙目上視，意識(shí)喪失，面色青紫，血氧飽和度下降，繼之大動(dòng)脈 (頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈)搏動(dòng)消失，呼吸停止?！绢A(yù)防及處理】1．對(duì)有心臟病史患者插胃管須謹(jǐn)慎小心。2．在患者生命垂危，生命體征極不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)避免插胃管，防止意外發(fā)生。如因病情需要必須進(jìn)行，要持謹(jǐn)慎態(tài)度，操作前備好搶救用物，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。插管前可將胃管浸泡在70℃以上的開(kāi)水中20s，使胃管溫度保持在35℃～37℃，減少胃管的化學(xué)刺激和冷刺激。3．必要時(shí)在胃管插入前予咽喉部黏膜表面麻醉，先用小噴壺在咽喉部噴1％丁卡因3～5次，當(dāng)患者自覺(jué)咽喉部有麻木感時(shí)再進(jìn)行插管，以減少刺激和不良反應(yīng)。操作要輕穩(wěn)，快捷、熟練，盡量一次成功，避免反復(fù)刺激。操作中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，如發(fā)現(xiàn)異常，立即停止操作，并采取相應(yīng)的搶救措施。4．對(duì)合并有慢性支氣管炎的老年患者，插管前10min 可選用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑或阿托品肌注，床旁備好氧氣，必要時(shí)給予氧氣吸入。血糖紊亂【發(fā)生原因】1．患者自身疾病的影響，如重型顱腦損傷患者，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺素水平增高，代謝增加，血糖升高；再者，大量鼻飼高糖溶液也可引起血糖增高。2．低血糖癥多發(fā)生于長(zhǎng)期鼻飼飲食忽然停止者，因患者已適應(yīng)吸收大量高濃度糖，忽然停止給糖，但未以其他形式加以補(bǔ)充?！九R床表現(xiàn)】高血糖癥表現(xiàn)為餐后血糖高于正常值。低血糖癥可出現(xiàn)出汗、頭暈、惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速等。【預(yù)防及處理】1．鼻飼配方盡量不加糖或由營(yíng)養(yǎng)師配制。對(duì)高糖血癥患者可補(bǔ)給胰島素或改用低糖飲食，也可注入降糖藥，同時(shí)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。2．為避免低血糖癥的發(fā)生，應(yīng)緩慢停用要素飲食，同時(shí)補(bǔ)充其它糖。一旦發(fā)生低血糖癥，立即遵醫(yī)囑靜脈注射高滲葡萄糖。水、電解質(zhì)紊亂【發(fā)生原因】1．患者由饑餓狀態(tài)轉(zhuǎn)入高糖狀態(tài)或由于滲透性腹瀉引起低滲性脫水。2．尿液排出多，鹽攝入不足，鼻飼液的營(yíng)養(yǎng)不均衡?！九R床表現(xiàn)】1．低滲性脫水患者早期出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭，特點(diǎn)是體位性低血壓，后期尿量減少，尿比重低，血清鈉＜135mmol/L，脫水征明顯。2．低血鉀患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制和神經(jīng)肌肉興奮性降低癥狀，早期煩躁，嚴(yán)重者神志淡漠、嗜睡、軟弱無(wú)力，腱反射減弱或消失和軟癱等。循環(huán)系統(tǒng)可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，心悸、心律不齊、血壓下降。血清電解質(zhì)檢查鉀＜?！绢A(yù)防及處理】1．嚴(yán)格記錄出入量，以調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的配方。 2．監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)的變化及尿素氮的水平。3．尿量多的患者除給予含鉀高的鼻飼液外，必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)鉀，防止出現(xiàn)低血鉀。食管狹窄【發(fā)生原因】1．鼻飼時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，反復(fù)插管及胃管固定不當(dāng)或因咳嗽等活動(dòng)的刺激造成食管黏膜損傷發(fā)生炎癥、萎縮所致。2．胃食管反流導(dǎo)致反流性食管炎，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生食管狹窄。【臨床表現(xiàn)】拔管后飲水出現(xiàn)嗆咳、吞咽困難。【預(yù)防及處理】1．盡量縮短鼻飼的時(shí)間，盡早恢復(fù)正常飲食。2．插管時(shí)動(dòng)作要輕、快、準(zhǔn)，避免反復(fù)插管。插管后牢固固定，咳嗽或劇烈嘔吐時(shí)將胃管先固定以減少胃管上下活動(dòng)而損傷食管黏膜。3．拔管前讓患者帶管訓(xùn)練喝奶、喝水，直到吞咽功能完全恢復(fù)即可拔管。4．食管狹窄者行食管球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后飲食從流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過(guò)渡。十五、口服給藥 口服給藥是最常用、最方便，又比較安全的給藥方法，藥物經(jīng)口服后被腸道吸收入血液循環(huán)，從而達(dá)到局部治療和全身治療的目的。但因口服給藥吸收慢，故不適用于急救，另外對(duì)意識(shí)不清，嘔吐不止，禁食等患者也不宜用此法。給藥對(duì)象、藥品及給藥時(shí)間錯(cuò)誤【發(fā)生原因】 1. 給藥前未對(duì)患者進(jìn)行有效評(píng)估： （1）不了解患者的病情及治療目的； （2）不熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用； （3）不了解患者的藥物過(guò)敏史。 2. 未嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥或盲目執(zhí)行醫(yī)囑。 3. 未嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”原則。 4. 未對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)藥物知識(shí)的宣教。 5. 未及時(shí)觀察患者服藥后的反應(yīng)?！九R床表現(xiàn)】 給藥對(duì)象、藥品及給藥時(shí)間的錯(cuò)誤不僅會(huì)使藥品達(dá)不到治療效果，還會(huì)帶來(lái)一些副作用，影響患者