【文章內(nèi)容簡介】 熟練，缺乏臨床實踐經(jīng)驗。(2)進針用力不當，在穿刺的整個過程中，用力速度大小不同，各個組織的進針力量和進針速度掌握不當，直接影響穿刺的成功。(3)進針角度不當，進針角度的大小與進針穿刺深度要適宜。一般情況下，進針角度為15176。20176。，角度過大或過小都易將血管壁穿破。(4)固定不當，針頭向左右擺動。(5)靜脈注射時選擇不直、不明顯的血管盲目穿刺、針頭過大，加之血管壁脆性增加以致血管破裂，造成失敗。(6)操作者對深靜脈的解剖位置不熟悉，來回穿刺引起血管破裂或穿不不到血管而失敗。(7)給小兒頭皮靜脈穿刺時，患兒不配合導致失敗。(8)天氣寒冷或發(fā)熱寒戰(zhàn)的患者，四肢冰冷末梢血管收縮致血管難找，針頭進入血管后回血很慢或無回血，操作者誤認為未進人血管繼續(xù)進針，使針頭穿透血管壁而致穿刺失敗。針頭未穿入靜脈，無回血，推注藥液有阻力，或針頭斜面一半在血管內(nèi)，一半在管腔外，藥液溢出至皮下，局部疼痛腫脹。(1)做好注射前評估。①選擇暴露好、較直、彈性好、清晰的淺表靜脈進行靜脈注射。②適用型號合適、質(zhì)量可靠的針頭。③評估患者的合作程度，取得患者良好的配合。(2)熟練掌握靜脈注射技術(shù)，提高穿刺成功率。①穿刺時，當感覺針頭進入血管不見回血時，可試抽回血，以防進針過度刺穿血管壁。②對于靜脈硬化、彈性差者，穿刺時應壓迫靜脈上下端，固定后于靜脈上方成30176。斜角直接進針，回抽見回血后，輕輕松開止血帶，避免彈力過大針頭脫出造成失敗。③對于四肢末梢循環(huán)不良者，注射前可行局部熱敷、飲熱飲料等保暖措施，促進血管擴張。④對于水腫患者，應先行局部順血管方向輕柔推壓，使血管暴露后穿刺。⑤對于肥胖患者，應用手摸清血管方向或按解剖方位，沿血管方向穿刺。⑥對血液呈高凝狀態(tài)或血液黏稠的患者，可以連接有肝素鹽水的注射器，試穿刺時注射器應保持負壓，一旦刺人血管即可有回血，因針頭內(nèi)充滿肝素，不易凝血。⑦對于小兒，行頭皮靜脈穿刺時，選擇較小的針頭，采取二次進針法，見回血后不松止血帶，推藥少許，使靜脈充盈，妥善固定。靜脈穿刺失敗、立即拔出針頭，局部按壓、安撫患者及家屬，取得理解和配合、重新選擇部位進行穿刺、必要時另請護士穿刺。(二)藥液外滲性損傷 (1)物理因素:包括環(huán)境溫度，溶液中不溶性微粒，注入液體量、溫度、速度、時間，針頭對血管的刺激。(2)藥物因素:與藥物濃度、滲透壓、藥物酸堿度、藥物本身的毒性作用有關(guān)。(3)感染因素:微生物侵襲引起的靜脈炎以及物理、化學因素引起的靜脈炎都能使血管通透性增高。(4)血管因素:輸液局部血管的舒縮狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)。如組織有效循環(huán)灌注不足時，血管通透性增加，血管發(fā)生痙攣時，靜脈壁可因缺血缺氧而通透性進一步增加。(5)穿刺技術(shù):穿刺不當，穿破血管，使藥液漏出血管外。(6)患者因素:患者躁動，針頭固定不牢，致藥液外滲。長時間體克，組織缺血缺氧致毛細血管通透性增高，特別是在肢端末梢循環(huán)不良部位。穿刺局部腫脹疼痛，皮膚溫度降低。(1)選擇清潔、光線充足的環(huán)境注射，推注速度宜慢，選擇大小合適的頭皮針。(2)選擇粗直、有彈性的血管進行穿刺。(3)注射時注意無菌操作(4)加強巡視，盡早發(fā)現(xiàn)液體外滲，杜絕外滲性損傷發(fā)生。(5)提高穿刺技術(shù)，確保針頭在血管內(nèi)，妥善固定針頭，避免在關(guān)節(jié)活動處進針。推注藥液不宜過快，觀察穿刺局部有無腫脹，如有藥液外滲，應停止推注，拔針后局部按壓，另選血管穿刺。(1)推注時出現(xiàn)藥液外滲→立即停止推注→回抽藥液后拔針→局部按壓→安撫患者及家屬，取得理解和配合→更換注射部位→另選血管重新穿刺(2)外滲嚴重、腫脹疼痛→報告醫(yī)生、護士長→根據(jù)滲出藥液的性質(zhì)→遵醫(yī)囑處理(血管收縮藥如多巴胺，采用腎上腺素拮抗劑酚妥拉明520m1溶解透明質(zhì)酸酶50250u，注射于滲液局部周圍?？鼓[瘤藥物外滲，盡早抬高患肢，局部冰敷。陽離子如葡萄糖酸鈣溶液外滲，%普魯卡因5 –l0ml作局部浸潤注射，同時用3%醋酸鉛和50%硫酸鎂溶液交替局部濕熱敷。藥物外滲超過24 小時未恢復，局部皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為暗紅，禁止熱敷)→密切觀察局部皮膚情況→科室討論分析→按不良事件上報護理部。(三)血腫 (1)血管彈性差，皮下組織松弛，血管不易固定。進針后無落空感，有時針頭已經(jīng)進人血管而不見回血，誤認為穿刺失敗，待針頭退出血管時局部已青紫。凝血功能差或者不及時按壓即可引起血腫。(2)針頭固定不當移位、患者心情過于緊張不合作，特別是兒童好動或者膠布黏貼不牢、松止血帶時不注意、固定不好，致使針頭脫出血管外而沒及及時拔針按壓。（3）靜脈腔小，針頭過大與血管直徑不符，進針后速度過快，一見回血未等血管充盈就急于繼續(xù)向前推進或偏離血管方向過深、過淺而穿破血管。（4）老年、消瘦患者皮下組織疏松，針頭滑出血管后仍可滴入而造成假象。（5）護理人員臨床經(jīng)驗不足，解剖位置不熟悉，操作不當誤傷動脈。（6）對于長期輸液的患者，沒有注意保護好血管，經(jīng)常在同一血管、同一部位進針。（7）拔針后按壓部位不當或者壓力、按壓時間不夠。（8）凝血功能差的患者。血管破損，出現(xiàn)皮下腫脹、疼痛。2一3d后皮膚變青紫。1一2周后血腫開始吸收。(1)注射前評估患者有無凝血功能障礙。(2)選擇合適的血管，避免注射藥物外滲。(3)熟練掌握靜脈注射技術(shù)，避免因穿刺失敗而造成藥液外滲。(4)拔針后，注意用無菌棉簽或紗布按壓注射部位3一5分鐘。對新生兒、血液病、有出血傾向者，適當延長按壓時間，以不出現(xiàn)青紫為宜。(1)穿刺時出現(xiàn)血腫。立即拔針→用靜脈貼覆蓋穿刺口，拇指按壓，增加按壓面積→安撫患者。(2)拔針后出現(xiàn)血腫→安撫患者→若血腫過大→報告醫(yī)生、護士長→遵醫(yī)囑采取相應措施(抬高患肢。24小時內(nèi)局部冷敷。24小時后50%硫酸鎂濕熱敷)→密切觀察局部皮膚情況→科室討論分析→按不良事件上報護理部。(四)靜脈炎 長時間注入濃度較高、刺激性較強的藥物。操作中無菌觀念不強，引起局部靜脈感染。沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，全身有畏寒、發(fā)熱等表現(xiàn)。(1)選擇合適的血管，避免采用同一血管反復注射。(2)對血管有刺激的藥物，應充分稀釋后應用，并防止藥液溢出血管外，同時要有計劃地更換注射部位，保護靜脈，延長其使用時間。(3)熟練掌握靜脈注射技術(shù)，嚴格無菌技術(shù)原則，避免外滲、感染等。出現(xiàn)靜脈炎癥狀→立即停止患處注射→安撫患者→更換注射、輸液部位→報告醫(yī)生、護士長→遵醫(yī)囑采取相應措施(患膚抬高。局部用50%硫酸鎂濕熱敷。使用微波治療儀物理治療。如合并全身感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療)→觀察病情→做好床旁交接班。(五)過敏反應 在注射前未詢問患者的藥物過敏史。注射的藥物對患者發(fā)生速發(fā)型過敏反應。面色蒼白，口唇發(fā)紺，胸悶，心慌，脈搏微弱，血壓下降，意識喪失，大小便失禁，嚴重者心跳驟停。(1)注射前詢問患者的藥物過敏史，向患者及家屬詳細講解此次用藥的目的、藥物作用、藥物的不良反應，患者有不適及時告知醫(yī)務人員。(2)對該藥物有不良反應、過敏體質(zhì)、首次使用本藥物的患者，都要備好急救藥物(腎上腺素注射劑、地塞米松注射劑)、吸氧裝置等。(3)藥物配置和注射過程中，要嚴格執(zhí)行操作流程，首次靜脈注射時應放慢速度，對過敏體質(zhì)者要加倍小心，同時密切觀察患者意識、表情、皮膚色澤、溫度、血壓、呼吸、觸摸周圍動脈搏動，詢問患者有無寒戰(zhàn)、皮膚疹癢、心悸、胸悶、關(guān)節(jié)疼痛等不適反應。(1)注射時患者出現(xiàn)輕微不適者→放慢速度→不能耐受者→立即暫停注射→保留靜脈通路→報告醫(yī)生配合相關(guān)處理→吸氧、觀察患者不適反應消失后方可離開。(2)患者發(fā)生過敏性休克→立即停藥→保留靜脈通路→就地搶救，報告醫(yī)生、護士長(患者平臥位。%，小兒酌減。吸氧。建立兩條快速輸液通道，快速擴容。保暖。呼吸心跳停止者，啟動心肺復蘇急救程序)→遵醫(yī)囑采取相應措施(靜脈注射地塞米松5一10mg，呼吸興奮劑如可拉明，抗組胺類藥物如鹽酸異丙嗪255Omg)→安撫患者及家屬→嚴密觀察病情并記錄→通知醫(yī)務科封存用品和藥液→填寫藥物不良反應報告單報告藥劑科查明原因→做好床旁交接班→科室討論分析→上報護理部。七、靜脈輸液法操作并發(fā)癥的預防及處理流程靜脈輸液是將一定量的無菌溶液或藥液直接輸入靜脈內(nèi)的方法。是利用大氣壓和液體靜壓形成的輸液系統(tǒng)內(nèi)壓高于人體靜脈壓的原理，將液體直接輸入靜脈內(nèi)。主要用于:①補充水和電解質(zhì)維持酸堿平衡。②輸入藥物，控制感染，治療疾病。③補充營養(yǎng)，供給組織修復，獲得正氮平衡。④增加血容量，維持血壓，改善微循環(huán)。執(zhí)行該操作時，有發(fā)生并發(fā)癥的風險，如靜脈穿刺失敗、發(fā)熱反應、急性肺水腫、靜脈炎、空氣栓塞、注射部位皮膚損傷、輸液微粒污染等，應注意預防，若不慎發(fā)生，應正確處理。靜脈注射的所列并發(fā)癥也可能發(fā)生，本節(jié)不重述。(一)靜脈穿刺失敗原因(1)靜脈穿刺時見回血再順血管方向進針時沒掌握好角度。(2)在皮下反復穿刺尋找靜脈，致留置針外套管尖端邊緣破損或邊緣外翻，部分尖端可進入靜脈，已破損的或外翻的尖端無法隨靜脈進入。(3)穿刺技術(shù)不熟練，主要表現(xiàn)為初到臨床工作的護理人員，要領(lǐng)掌握不熟練，缺乏臨床實踐經(jīng)驗。(4)進針用力不當，在穿刺的整個過程中，用力速度大小不同，各個組織的進針力量和進針速度掌握不當，直接影響穿刺的成功。(5)進針角度不當，進針角度的大小與進針穿刺深度要適宜。一般情況下，進針角度為15176。一20176。，角度過大或過小都易將血管壁穿破。(6)靜脈注射時選擇不直、不明顯的血管盲目穿刺、針頭過大，加之血管壁脆性增加以致血管破裂，造成失敗。(7)操作者對深靜脈的解剖位置不熟悉，來回穿刺引起血管破裂或穿不到血管而失敗。(8)給小兒頭皮靜脈穿刺時，患兒不配合導致失敗。(9)天氣寒冷或發(fā)熱寒戰(zhàn)的患者，四肢冰冷末梢血管收縮致血管難找針頭進入血管后回血很慢或無回血，操作者誤認為未進人血管繼續(xù)進針，使針頭穿透血管壁而致穿刺失敗。臨床表現(xiàn)外套管尖端未穿入靜脈，無回血，推注藥物有阻力，輸液點滴不暢，甚至不滴。或針頭斜面一半在管腔外，藥液溢出至皮下，局部疼痛及腫脹。預防(1)同靜脈注射的靜脈穿刺失敗的預防及處理流程。(2)嚴格檢查靜脈留置針包裝及質(zhì)量，包裝有破損或過期不能使用，如外套管體脆性大，不柔軟，易從外套管根部斷裂，尖端不圓潤容易外翻或破損。(3)使用靜脈留置針操作時要穩(wěn)，進針時要快、準確，避免在皮下反復穿刺，減少血管內(nèi)膜損傷，固定要牢固，防止術(shù)中因躁動而脫出。（4)穿刺時操作者除了觀察是否有回血外，還要注意體會針尖刺入血管時的“空曠感”來判斷是否進入血管，不要盲目的進針或退針。（5)，使外管的尖端進入血管，再輕輕向內(nèi)推外套管。（6)見回血后順血管方向邊退針芯邊向血管內(nèi)推入外套管時，不能將外套警全部送入，如有阻力，不要硬向內(nèi)推送，觀察靜脈是否有較大彎曲或者是有靜脈瓣等，如證實外套管確實在血管內(nèi)，而且已進人靜脈一部分，不一定全部推入，也可固定。處理流程靜脈穿刺失敗→立即拔出針頭局部按壓→安撫患者及家屬，取得理解和配合→重新選擇部位進行穿刺→必要時另請護士穿刺。（二）友熱反應原因（1）與輸入的液體和加入藥物質(zhì)量有關(guān):藥液不純、變質(zhì)或被污染，可直接把致熱源輸入靜脈。（2）配液加藥操作中的污染。操作前不注意洗手或洗手后用工作服或不潔毛巾擦手可造成二次污染。(3)輸液器具的污染，如輸液前未認真檢查而使用包裝袋破損、密閉不嚴漏氣污染和超過使用期的輸液器引起發(fā)熱反應。(4)環(huán)境空氣污染:在進行輸液處置時，治療室及病室環(huán)境的清潔狀態(tài)和空氣的潔凈程度對靜脈輸液質(zhì)量有直接影響。(5)靜脈穿刺不成功未更換針頭，也可直接把針頭滯留的微粒引入靜脈。(6)輸液速度過快:輸液發(fā)熱反應與輸液速度有密切關(guān)系，輸液速度過快，在短時間內(nèi)輸入的熱源總量過大，當其超過一定量時，即可產(chǎn)生熱源反應。臨床表現(xiàn)輸液過程中出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)熱。輕者發(fā)熱常在38℃左右，于停止輸液數(shù)小時內(nèi)體溫恢復正常。嚴重者初起寒戰(zhàn)，繼之高熱達40℃以上，并有頭痛、惡心、嘔吐、脈速等癥狀。預防(1)嚴格執(zhí)行查對制度。液體使用前仔細檢查，查看瓶簽是否清晰、液體是否過期、瓶蓋有無松動及缺損，瓶身瓶底及瓶簽處有無裂紋。檢查藥液有無變色、沉淀、雜質(zhì)及透明度的改變。輸液器使用前查看包裝袋有無破損。禁止使用不合格的輸液器具。(2)嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則。安瓿鋸痕后需用酒精棉簽消毒一次方可折斷，以達到消毒的目的。瓶塞、皮膚穿刺部位規(guī)范徹底消毒。重復穿刺要更換針頭。(3)改變加藥的習慣進針方法，盡量使用帶側(cè)孔的一次性無菌注射器，以減少微粒污染。將加藥時習慣的垂直進針改為斜角進針，針頭斜面向上與瓶塞75176。角刺入，避免加藥時使用大針頭及多次刺穿瓶塞。液體中需要加入多種藥物時，避免使用大針頭抽吸和在瓶塞同一部位反復穿刺，以減少瓶塞微粒污染。(4)嚴格執(zhí)行一人一針一管，不得重復使用。采用一次性注射器加藥，這是目前預防注射器污染的有效措施。（5)熟練的穿刺技術(shù)及穿刺后的良好固定可避免反復穿刺增加的污染。輸液中經(jīng)常巡視觀察，避免輸液速度過快而發(fā)生的熱源反應。(6)注意藥物配伍禁忌。液體中應嚴格控制加藥種類。兩種以上藥物配伍時，配置后要觀察藥液是否變色、沉淀、混濁。配置粉劑藥品時要充分搖勻，使藥物完全溶解方可使用。藥液配制好后檢查無可見微粒方可加入液體中。液體現(xiàn)用現(xiàn)配可避免藥效降低及污染。(7)配液、輸液時保持治療室、病房的環(huán)境清潔，減少探陪人員，避免灰塵飛揚。處理流程(1)發(fā)熱反應輕者→減慢輸液速度→注意保暖→報告醫(yī)生→遵醫(yī)囑襯癥處理→密切觀察病情。(2)出現(xiàn)嚴重發(fā)熱反應→停止輸液→更換輸液管→掛上生理鹽水→報告醫(yī)生、護士長→保存輸液器具及藥液→遵醫(yī)囑采取相應措施(寒戰(zhàn)時保暖，高熱時物理降溫。給予抗過敏，激素治療等)→通知醫(yī)務科封存物品和藥液→安撫患者及家屬→嚴密觀察病情并做好記錄→填寫藥物不良反應報告單上報藥劑科→將原藥液送藥劑科檢測查明原因→做好床旁交接班→科里討論分析→上報護理部。（三)急性肺水腫原因(1)輸液速度過快、短時間輸人過多液體，使循環(huán)血量急劇增加，心臟負擔過重而引起。(2)代謝緩慢的老年患者，機體調(diào)節(jié)機能差，