【正文】 在光線充足的環(huán)境下，認真選擇有彈性的血管進行 穿刺。 在針頭穿入血管后繼續(xù)往前推進 ，確保針頭在血管內。避免在關節(jié)處進針。 推注藥液不宜過快，一旦發(fā)現(xiàn)推藥阻力增加，應檢查穿刺局部有無腫脹，如發(fā)生藥液外滲，應中止注射，拔針后局部按壓，另選血管穿刺。 如處理無效，組織已發(fā)生壞死，則應將壞死組織廣發(fā)切除，以免增加感染機會。熟 悉靜脈的解剖位置，提高穿刺技術。 選用型號合適、無鉤、無彎曲的銳利針頭。 輪換穿刺靜脈，有計劃保護血管，延長血管使用壽命。 24h 后給予熱敷，加速淤血吸收。 深靜脈穿刺時掌握穿刺方法。操作時小心進針，如感覺針頭進入血管不見回血時，可折壓頭皮針近段的輸液管，可很快有回血，以防進針過度刺穿血管壁。 提高穿刺技術，避免盲目進針。 要重視拔針后對血管的按壓，用拇指按壓，因按壓面積大，不會因部位不對或移位引起血腫。 24h 后局部給予 50%硫酸鎂濕熱敷，每日 2 次，每次 30分鐘，以加速血腫的吸收。 （四）靜脈炎： 以避免感染、減少對血管壁的刺激為原則，嚴格執(zhí)行無菌技術操作，對血管有刺激性的藥物，應充分稀釋后應用，并防止藥液溢出血管外；同時 有計劃的更換注射部位，保護靜脈，延長其使用時間。如合并全身感染癥狀，按醫(yī)囑給予抗生素治療。向患者及家屬詳細講解此次用藥的目的、藥物的作用、可能發(fā)生的不良反應。 7 藥物配置和注射過程中，嚴格按規(guī)定操 作，首次靜脈注射時應放慢速度，同時密切觀察患者意識表情、皮膚色澤、溫度、血壓、呼吸，詢問有無不適反應。不能耐受者，立即停止注射，保留靜脈通路，先接別的液體，保留靜脈通道備好急救藥品、吸氧裝置等，必要時積極搶救。輸液器及藥品的保管要做到專人專管，按有效期先后使用，禁止使用不合格的輸液器具。采用安瓿鋸痕后消毒棉簽消毒一次后折斷，能達到無菌目的，且操作簡便，省時省力。 加強加藥注射器使用的管理，加藥注射器要嚴格執(zhí)行一人一具，不得重復使用。 避免液體輸入操作污染。瓶塞、皮膚穿刺部位消毒藥徹底，重復穿刺要更換針頭。 合理用藥，注意藥物的配伍禁忌。 對高熱者給予物理降溫，觀察生命體征，并按醫(yī)囑給予抗過敏藥物及激素治療。 1仍需繼續(xù)輸液，則應重新更換液體及輸液器、針頭，重新更換注射部位 。 經常巡視輸液病人，避免體位或肢體改變而加快或減慢滴速。高濃度給氧，最好用 50%～ 70%酒精濕化后吸入，必要時進行四肢輪流扎止血帶或血壓計袖帶，可減少靜脈回心血量。 8 （三）靜脈炎： 嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則，避免操作中局部消毒不嚴密或針頭被污染。 一般情況下，嚴禁在癱瘓的肢體行靜脈穿刺和補液。 輸入非生理 pH 值藥液時，適當加入緩沖劑，使 pH 盡量接近 為宜，輸注氨基酸類或其他高滲藥液時，應與其他液體混合輸入，而且輸入速度要慢，使其有充分稀釋過程。 在輸液過程中，要嚴格無菌技術操作規(guī)程，嚴防輸液微粒進入血管。 在使用外周靜脈留置期間，每日用 TDP 燈照射穿刺肢體 2 次，每次 30 分鐘。 營養(yǎng)不良、免疫力低下的病人，應加強營養(yǎng)，增強機體對血管壁創(chuàng)傷的修復能力和對局部炎癥抗炎能力。如特殊病情需要在下肢靜脈穿刺，輸液時可抬高下肢20～ 30176。如果是手術時留置在下肢靜脈的留置針， 24h 后更換至上肢。 1一旦發(fā)生靜脈炎，停止在患肢靜脈輸液并將患肢抬高、制動。②用 50%硫酸鎂濕熱敷。 1如合并全身感染，應用抗生素治療。穿刺前排盡輸液管及針頭內空氣。如需加壓輸液，應有專人守護。有條件 者可通過中心靜脈導管抽出空氣。 （五）血栓栓塞： 避免長期大量輸液。配藥室采用凈化工作臺。在開啟安瓿前，以 70%乙醇擦拭頸段可有效減少微粒污染。抽藥的注射器也不能反復多次使用。向輸液瓶內加藥或注射時，應將針管垂直靜止片刻。 輸液終端濾器可截留任何途徑污染的輸液微粒，是解決微粒危害的理想措施。局部熱敷，做超短波理療或TDP 等燈照射，每日 2 次，每次 15～ 20min。 9 （六）疼痛： 注意藥液配置的濃度，輸注對血管有刺激性藥液時，宜選擇大血管進行穿刺，并減慢輸液速度。局部予以熱敷，腫脹可自行消退。 （七）敗血癥： 配置藥液或營養(yǎng)液、導管護理等操作嚴格遵守無菌技術操作原則。 認真檢查輸入液體的質量、透明度、溶液瓶有無裂痕、瓶蓋有無松動，瓶簽字跡是否清晰及有效期等。 嚴禁自導管取血化驗，與導管連接的輸液系統(tǒng) 24 小時更換一次，每日消毒并更換敷料。 （八）神經損傷： 輸注對血管、神經有刺激性的藥液，先用等滲鹽水行靜脈穿刺，確定針頭在血管內后才連接輸液器，輸液過程中，嚴格觀察藥液有無外漏。長期輸液患者應經常更換注射部位，保護好血管。 （九）靜脈穿刺失?。? 1．嚴格檢查靜脈留置針包裝及質量，包裝有破損或過期不能使用；如果外套管體脆性大，不柔軟，易從外套管根部斷裂，尖端不圓鈍容易外翻或破損。 ，還要注意是否進入血管，不要盲目的進針或退針。 芯邊向血管內推入外套管時，不能將外套管全部送入。 （十）藥液外滲性損傷： 詳見第一章注射法第五節(jié)靜脈注射操作并發(fā)癥。 （十二）注射部位皮膚損傷： 改用一次性輸液膠布。 在輸液結束揭取膠布時，動作要輕柔、緩慢。 如發(fā)生表皮撕脫，注意保持傷口干燥，每天用 2%碘伏或安爾碘消毒傷口 2～ 3 次。 輸血前嚴格進行交叉配血試驗。 遵醫(yī)囑予抑制發(fā)熱反應的藥物，嚴重者予以腎上腺皮質激素。嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓的變化并記錄。 獻血者在采血前 4 小時內不宜吃高蛋白、高脂肪飲食。 既往有輸血過敏史者應盡量避免輸血。輸血前半小時口服抗組胺類藥或使用類固醇類藥物。 病人僅表現(xiàn)為局限性皮膚瘙癢、蕁麻疹或紅斑時，可減慢輸血速度，不必停止輸血 ，繼續(xù)觀察；反應重者須立即停止輸血，保持靜脈暢通，嚴密觀察患者的生命體征，根據醫(yī)囑用藥。 （三）溶血反應： 認真過好血型鑒定和交叉配血試驗。 采血時要輕拿輕放，運送血液時不要劇烈震蕩；嚴格觀察儲血冰箱溫度，并詳細記錄，嚴格執(zhí)行血液保存規(guī)則，不可采用變 質血液。 溶血反應發(fā)生后，立即抽取受血者靜脈血加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿色澤，若呈粉紅色，可協(xié)助診斷，同時測定血漿游離血紅蛋白量。 抽取血袋中血液做細菌學檢驗，以排除細菌污染反應。 口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，以堿化尿液，防止或減少血紅蛋白結 晶阻塞腎小管。 1 嚴密觀察生命體征和尿量、尿色的變化并記錄。對少尿、無尿者，按急性腎功能衰竭護理。 （四）循環(huán)負荷過重（急性左心衰）： 嚴格控制輸血速度和短時間內輸血量，對心、肺疾患者或老年、兒童尤應注意。協(xié)助病人取端坐位，兩腿下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔。同時給予 20%～30%酒精濕化吸氧。 遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、利尿、強心、血管擴張劑等藥物治療以減輕心臟負荷。 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，定時給病人拍背，協(xié)助排痰，并指導病人進行有效呼吸。 心理護理，耐心向其簡要解釋檢查和治療的目的，以減輕患者的焦慮和恐懼。 盡可能的輸注保存期較短的血液，情況許可時每輸庫血 3～ 5 單位，應補充鮮血 1 單位，以補充凝血因子。輸注新鮮血、血小板懸液，補充各種凝血因子。 每輸注庫血 1000ml，須按醫(yī)囑靜脈注射 10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣 10ml，以補充鈣離子。 血袋內血制品變色或混濁、有絮狀物、較多氣泡等任何可疑跡象均可以認為有細菌污染可能而廢棄不用。 剩余血和病員血標本送化驗室，做血培養(yǎng)和藥敏試驗。準確記錄出入液量，嚴密觀察病情變化，早期發(fā)現(xiàn)休克癥狀，積極配合抗休克、抗感染治療。 大量、快 速輸血時將房間溫度控制在 24～ 25℃。 密切觀察并記錄患者的體溫變化。 杜絕傳染病人和可疑傳染病患者獻血。 在血液制品生產過程中采用加熱或其他有效方法滅活病毒。 嚴格對各類器械進行消毒，在采血、貯血和輸血操作的各個環(huán)節(jié)，認真執(zhí)行無菌操作。 對已出現(xiàn)輸血傳染病患者，報告醫(yī)生，因病施治。對煩躁不安者，穿刺前予以鎮(zhèn)靜劑，同時提高醫(yī)務人員留置套管針的穿刺水平。 疑有外漏者，立即取下輸血管，用注射器連接套管針反復回抽，如無見回血，迅速拔出套管針。立即行胸腔閉式引流，留取引流液化驗，并按胸腔閉式引流術進行護理。 嚴密觀察病情變化，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，并記錄。 進行鎖骨下靜脈和頸外靜脈穿刺時，術前讓病人取仰臥位，頭偏向對側，盡量使頭后仰，然后屏氣，深吸氣后憋住氣，再用力做呼氣運動。 拔除較粗、近胸腔的靜脈導管時，必須嚴密封閉穿刺點。立即為病人取左側臥位和頭低腳高位。 每隔 15 分鐘觀察病人神志變化，監(jiān)測生命體征，直至平穩(wěn)。 （十二）移植物抗宿主反應： 避免長期反復輸血。 遵醫(yī)囑應用類固醇、環(huán)磷酰胺、 T 淋巴細胞抑制劑等積極抗排斥反應治療。 抽血完畢后，棉簽按壓方法正確，如果穿刺時針頭經皮下直接進入血管，拔針后按壓方法是棉簽與血管走行垂直；如果穿刺時針頭在皮下行走一段距離后再進入血管，拔針后按壓方法是棉簽與血管走行平行。 如果出現(xiàn)皮下出血，早期冷敷，減輕局部充血和出血。 （二）暈針或暈血： 要消除患者 的焦慮緊張的情緒和害怕心理，進行心理疏導，做好解釋工作，有陪伴者可在患者旁邊扶持協(xié)助，給患者心理安慰，教會病人放松技巧，盡可能做到身心放松，減輕疼痛與不適。 協(xié)助患者取適當體位、姿勢，以利機體放松，尤其是易發(fā)生暈針或暈血患者可采取平臥位。 注意觀察病情變化，發(fā)生暈針或暈血時及時處理。口服熱開水或熱糖水，適當保暖，數分鐘后可自行緩解。 （三）誤抽動脈血： 準確掌握股靜脈的解剖位置。 正確的穿刺方法：右手持注射器，針頭和皮膚呈直角或 45 度角，在股動脈內側 處刺入，見抽出暗紅色血，示已達股靜脈。 八、動脈穿刺抽血法操作 并發(fā)癥及預防與處理 一、并發(fā)癥 感染 皮下 血腫 筋膜間隔綜合征及橈神經損傷 假性動脈瘤形成 動脈痙攣 血栓形成 穿刺口大出血 穿刺困難 二、預防及處理： （一）感染 : 穿刺時嚴格遵守無菌原則，遵守操作規(guī)程，所使用的穿刺針、導絲、導管均應嚴格消毒，確保無菌；穿刺時懷疑有污染應立即更換，穿刺點皮膚每日用碘伏消毒并更換無菌敷料。 動脈插管的患者，病情穩(wěn)定后應盡快拔出動脈插管；如懷疑存在導管感染應立即拔管導管并送檢。 已發(fā)生感染者，除對因處理外，還應根據醫(yī)囑使用抗生素抗感染。掌握進針的角度和深度，防止穿破動脈后壁，引起出血。 如血腫輕微，應觀察腫脹范圍有無擴展，若腫脹局限，不影響血流時，可暫不行特殊處理；若腫脹加劇或血流量＜ 100ml/min 應立即按壓穿刺點并同時用硫酸鎂濕敷。 血腫發(fā)生后可采用局部濕、熱敷； 24 小時內冷敷； 24 小時后熱敷；也可采用 50%硫酸鎂濕敷。 內服、外用活血、化瘀的中藥，以消除血腫。 盡快給患者止痛，以減輕患者的痛苦：在醫(yī)生的指導下給患者用利多卡因行臂叢神經阻滯麻醉，必要時反復給藥；也可肌肉注射止痛藥，如曲馬多等。必要時手術。 （四）假性動脈瘤形成： 避免在同一部位重復穿刺，以免局部疤痕形成后，使皮膚彈性降低而出血。 患者若有小的足背動脈瘤形成，應囑其穿寬松、軟質面的鞋，以防瘤體受摩擦，引起破裂出血。熱敷過程中注意避免燙傷。 （五）動脈痙攣： 如果穿刺針頭確定在血管內，可暫停抽血，不要操之過急，待血流量漸進增加后，再行抽血，避免反復穿刺。 （六）血栓形成： 減少同一穿刺點的穿刺次數。 若血栓形成可靜脈插管行尿激酶溶栓治療。 如患者出血穿刺口大出血，立即讓患者平躺于床上，戴無菌手套，用無菌敷料將明膠海綿按壓在穿刺點，直到不出血為止。 （八）穿刺 困難： 心理護理：給患者進行心理安慰，做好思想解釋工作，消除恐懼等不良心理，以取得配合；同時護理人員還應進行自身心理狀態(tài)的調整，具有良好的心理素質和自信心，應以鎮(zhèn)靜、果斷、審慎的心態(tài)進行操作。 應有良好的基本功和熟練操作技術。 對于血液高凝的患者，注意有效地抗凝，確認穿刺成功后迅速回抽血液，以防血液凝固而阻塞針頭，造成穿刺失敗。 對于清醒病人，操作前詢問有無假牙；昏迷病人，操作前仔細檢查牙齒有無松、脫，假牙是否活動等。 對于興奮、躁動、行為紊亂的病人盡量在其較安靜的情況下進行口腔護理，操作時最好取坐位；昏迷、吞咽功能障礙的病人，應采取側臥位，棉球不宜過濕以防誤吸。 如病人出現(xiàn)窒息應及時處理。 如果異物已進入氣管，病人出現(xiàn)嗆咳或呼吸受阻，先用 粗針頭在環(huán)狀軟骨下 1～ 2cm處刺入氣管，以爭取時間行氣道插管，在纖維支氣管鏡下取出異物，必要時行氣管切開術解除呼吸困難。 進行口腔護理的棉球要擰干；昏迷病人不可漱口，以免引起誤吸。并結合相應的臨床表現(xiàn)采取對癥處