【文章內(nèi)容簡介】 應(yīng)措施，將損害降至最低；24小時內(nèi)填報《護理不良事件上報表》，經(jīng)護士長簽字后上報護理部。（2）嚴(yán)重護理不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降到至最低，同時上報護理部，由護理部上報分管院長，必要時組織進(jìn)行全院多科室的會診、搶救等工作。重大事件的報告時限不超過6小時，當(dāng)事科室應(yīng)在6小時內(nèi)填報《護理不良事件上報表》，護理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織進(jìn)行調(diào)查、核實。各科室應(yīng)建立護理差錯、不良事件及高危病人護理質(zhì)量登記本，發(fā)生問題及時登記，并組織全科人員進(jìn)行討論，分析原因，及時提出整改措施，并由護士長統(tǒng)計，于每月5號前上報護理部。護理部在每月護士長例會上對護理差錯、不良事件進(jìn)行分析，并提出處理意見。免罰及獎懲：（1）對于主動上報的護理不良事件的科室或責(zé)任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護理部討論減輕或免于處罰。（2）對于主動上報護理不良事件的非責(zé)任護士給予表揚或獎勵。（3）對護理不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予表揚或獎勵。（4）對護理不良事件不報告者追究當(dāng)事人及科室負(fù)責(zé)人責(zé)任，視情節(jié)輕重分別給以相應(yīng)的處罰。壓瘡上報管理制度院內(nèi)發(fā)生和院外帶入的壓瘡，均須報告病區(qū)護士長，并及時填寫壓瘡報告單，當(dāng)班責(zé)任護士簽名，護士長簽字后上報護理部。認(rèn)真填寫壓瘡報告單：需描述壓瘡的部位、大小、深淺、分級、院外發(fā)生還是院內(nèi)發(fā)生，并制訂相應(yīng)的護理措施，護士長在班時，由護士長簽名，節(jié)假日或護士長不在時，由指定責(zé)任護士(主班護士或責(zé)任組長)簽名。護士長查看后簽署意見上報護理部。護理部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報或漏報者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)兌現(xiàn)相應(yīng)考核。對壓瘡高危病人，應(yīng)及時評估，積極采取預(yù)防措施，密切觀察皮膚變化并準(zhǔn)確記錄。病人轉(zhuǎn)科時，應(yīng)交代皮膚情況，并繼續(xù)加強檢測與護理。難免壓瘡實行科室向護理部直報制度。（1）申報條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。（2）申報程序：科室護士長根據(jù)申報條件向護理部書面報告難免壓瘡病例，護理部及時到科室進(jìn)行病情核實，協(xié)助制訂預(yù)防措施，并對護理措施及效果進(jìn)行動態(tài)評估。護理會診制度凡屬復(fù)雜、疑難或?qū)I(yè)的護理問題和護理操作技術(shù)，均可申請護理會診。 科間會診時，由要求會診科室的責(zé)任護士提出，護士長同意后填寫護理會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后12小時內(nèi)完成（急診會診者應(yīng)及時完成），并書寫會診記錄?？苾?nèi)會診，由責(zé)任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。責(zé)任護士負(fù)責(zé)匯總會診意見。 　　參加會診人員原則上應(yīng)由主管護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔(dān)。集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負(fù)責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄會診意見。 　 疑難病例護理討論制度在護理工作中,凡遇到特殊病例、危重?fù)尵炔±?、疑難病例、新手術(shù)開展等應(yīng)進(jìn)行會診、討論,集思廣益,提高護理質(zhì)量。對病情需要特級護理的搶救病員,護士長應(yīng)組織全病區(qū)的護理人員進(jìn)行討論,分析病情,配合治療,擬定護理計劃,落實護理人員,必要時成立特護小組進(jìn)行護理。凡需要其它科室參與護理工作的病員,由護理部組織相關(guān)科室護士長或高年資護師()提出解決問題的方法。在疑難病例護理討論過程中,可邀請經(jīng)管醫(yī)師參與討論。討論情況經(jīng)整理后,記錄于護理查房本中。病人轉(zhuǎn)科交接登記制度 危重病人轉(zhuǎn)科時，責(zé)任護士遵醫(yī)囑通知患者轉(zhuǎn)科，協(xié)助整理物品，做好宣教。 按照醫(yī)囑準(zhǔn)備相關(guān)藥品、急救物品、儀器以備轉(zhuǎn)運途中應(yīng)用。 做好相關(guān)記錄，整理病歷，護士進(jìn)行微機結(jié)算、轉(zhuǎn)病區(qū)，電話通知轉(zhuǎn)入科室做好準(zhǔn)備。 轉(zhuǎn)出前責(zé)任護士評估患者，在危重病人轉(zhuǎn)運交接單上記錄生命體征、皮膚、管道、使用藥物等信息，由醫(yī)生、護士專人護送。 協(xié)助轉(zhuǎn)入科室安置患者，取合適臥位，與新病區(qū)護士雙人核對病人姓名和腕帶，交接生命體征、皮膚、管道、用藥、病情變化等，清點病歷及護理記錄單，由轉(zhuǎn)入科室填寫危重患者轉(zhuǎn)科交接記錄單中的轉(zhuǎn)入時生命體征和轉(zhuǎn)入時間，并進(jìn)行雙簽字。 如轉(zhuǎn)運途中發(fā)生病情變化，應(yīng)及時采取就地、就近原則，積極搶救。并將情況記錄在“轉(zhuǎn)科交接記錄單”中，重點交接雙簽字。 手術(shù)室接送危重病人均按照術(shù)前術(shù)后交接單中項目，與科室實行雙人雙核雙簽名。危重患者轉(zhuǎn)科交接記錄單不入病歷，科室單獨建冊存放，每月匯總整理，并檢查填寫情況。護理文書書寫制度護理文書書寫應(yīng)做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。護理文書書寫除特殊說明外，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水書寫。護理文書書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。護理文書書寫應(yīng)做到書寫工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點符號正確。書寫過程中出現(xiàn)錯時，應(yīng)用原色在錯字字體上劃雙線作出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。護理文書應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，避免重復(fù)，并由相應(yīng)的護理人員簽名。實習(xí)期間或試用期護理人員書寫的護理文書，必須經(jīng)過本科室具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊的護理人員審閱，雙簽名。具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊的進(jìn)修護士書寫護理文書，要先經(jīng)接收進(jìn)修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況經(jīng)認(rèn)定后方能單獨簽名。上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的護理文書的責(zé)任。修改和補充時需用紅色水筆，修改人員須簽名并注明修改日期。修改須保持原記錄清晰、可辨。因搶救急、危重病人未能及時書寫護理文書的，須在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。護理文書書寫須采用中華人民共和國法定計量單位及通用外文縮寫。表格內(nèi)已注明計量單位的，記錄時只填數(shù)，不必重復(fù)寫單位名稱。執(zhí)行醫(yī)囑制度護士應(yīng)遵照醫(yī)囑為病人實施各種治療和護理。值班護士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認(rèn)患者姓名、床號、藥名、劑量、次數(shù)、用法和時間，填寫各種執(zhí)行卡。執(zhí)行者應(yīng)根據(jù)執(zhí)行卡內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度。除搶救病人外，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救病人時對醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)述一遍確認(rèn)無誤后再執(zhí)行，并監(jiān)督醫(yī)生補開醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑問清后再執(zhí)行。護士每班要查對醫(yī)囑，每周由護士長組織查對一次，做好查對記錄。護理工作質(zhì)量考評制度護理質(zhì)量與護理安全是護理管理工作的主線和核心，為加強護理質(zhì)量和護理安全管理，促進(jìn)護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，特制訂護理質(zhì)量評價制度。成立以分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，護理部主任和科室護士長為主的護理質(zhì)量管理委員會，各科室成立相應(yīng)的護理質(zhì)量控制小組。護理質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)護理質(zhì)量評價，制訂護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。護理質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)全院護理質(zhì)量的督導(dǎo)和檢查工作，對護理質(zhì)量每月進(jìn)行一次檢查考評，并進(jìn)行追蹤評價?？剖腋骷壸o理質(zhì)量控制小組要定期或不定期開展活動，做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，定期對各項護理工作質(zhì)量進(jìn)行評價。各科室護理質(zhì)量控制小組要做好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，并將查出的問題及時記錄并提出改進(jìn)措施。護士長每月組織護士或護理骨干召開護理質(zhì)量分析會，護士長在會上根據(jù)跟班檢查結(jié)果、自查結(jié)果、護理部專項護理質(zhì)量檢查小組和護士長例會通報的情況等進(jìn)行分析講評，重點講評護理工作的完成質(zhì)量、存在問題、整改意見及獎懲，并布置下月工作任務(wù)和要求。各級護理質(zhì)量控制小組成員在檢查評價工作中要嚴(yán)肅認(rèn)真，從全局出發(fā)，要遵循實事求是、公平原則，盡量避免片面性和局限性，按護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。護理部定期召開護理質(zhì)量管理講評會議，總結(jié)質(zhì)量檢查情