【文章內(nèi)容簡介】 交接班內(nèi)容包括：1. 患者情況：科室患者總數(shù)、患者流動情況（出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡以及新入院人數(shù)）、危重患者人數(shù)、搶救患者、大手術(shù)或特殊檢查處置的患者的病情變化，有行為異常、自殺傾向患者的病情及心理變化等。2. 高危事件危險因素的分析及警告：壓瘡、導(dǎo)管滑脫、跌倒、走失等。3. 醫(yī)囑執(zhí)行情況：各種檢查（標(biāo)本采集）處置完成情況，護理記錄完成情況。4. 物品：貴重、毒、麻醉、精神藥品、搶救藥品，器械、儀器的數(shù)量、性能。5. 環(huán)境：安全、清潔、整齊、安靜，符合各項工作要求。 每周安排1~2次醫(yī)護共同交班，由科主任主持，護理晨會由護士長主持。 每班必須按時交接班，接班者應(yīng)提前到科，著裝整齊，符合要求后上崗，閱讀護理記錄，交接物品。 交班者交班前應(yīng)檢查患者的處理是否妥當(dāng)，各班醫(yī)囑執(zhí)行情況和護理記錄完成情況，巡視病房，觀察患者情況，整理辦公區(qū)，并為下一班備齊必要的物品。有以下情況者不得交班：1. 本班任務(wù)沒有完成不交接。2. 辦公室、治療室及病區(qū)環(huán)境不整潔不交接。3. 用過物品處置不當(dāng)不交接。4. 物品及急救藥品器材不齊不交接。5. 重患者護理不周不交接。6. 工作人員衣著不整齊不交接。 危重患者實行床旁交接班，要求認(rèn)真做好“四看、五查、一巡視”。1. “四看”：看醫(yī)囑本（醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄本），看病室交班報告本，看體溫本，看各項護理記錄。2. “五查”：查新入院患者的初步處理是否完善，病情有特殊變化者是否已得到及時處理；查手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備是否完善，各種需要帶去手術(shù)室的用物是否備齊；查危、重、臥床患者是否按時翻身，床鋪是否平整、無碎屑，皮膚有無壓瘡；查大、小便失禁患者處理是否妥善，皮膚、衣被是否清潔干燥；查大手術(shù)后患者創(chuàng)口有無滲血，敷料是否妥帖，是否排氣排尿，各種引流管是否通暢在位，各項處置是否妥善、及時、安全。3. “一巡視”：對危重大手術(shù)后及病情有特殊變化的患者，交接班人員應(yīng)共同巡視，進行床旁交接。同時，接班者還需了解全科室患者的在位情況和去向，注意病區(qū)環(huán)境安全等。 凡在交接班過程中發(fā)現(xiàn)的問題由交班護士負(fù)責(zé)解決，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班護士負(fù)責(zé)。若經(jīng)常出現(xiàn)同類問題，護士長應(yīng)調(diào)研在工作流程中是否存在不合理情況，并提出解決方案。 遇有搶救患者等特殊情況時，交班者應(yīng)主動參加工作，不得離崗。 護士長應(yīng)參加交接班工作，檢查護士工作落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。對長期拖班現(xiàn)象應(yīng)進行分析，必要時補充人力，調(diào)整工作流程，保證護士按時上下班。醫(yī)囑執(zhí)行制度 醫(yī)囑必須由醫(yī)院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格醫(yī)生下達(dá)，凡用于患者的各類藥品和各項檢查、操作項目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑，并記入“醫(yī)囑記錄單”。 醫(yī)囑要按時下達(dá)，層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理醫(yī)囑必須準(zhǔn)確，不得涂改，如更改或撤銷時，應(yīng)用紅墨水寫“作廢”字樣。下達(dá)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名，并注明時間。 一般情況下，護士不執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑，急救時除外。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護士應(yīng)復(fù)述一遍，醫(yī)生核對準(zhǔn)確無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后由醫(yī)生及時補記醫(yī)囑。 醫(yī)囑應(yīng)每班查對，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對1~2次。醫(yī)囑經(jīng)轉(zhuǎn)抄、整理后須經(jīng)另一人查對，如發(fā)現(xiàn)錯誤，應(yīng)立即報告醫(yī)生更正。 按時執(zhí)行醫(yī)囑，內(nèi)服藥按時按次送給，視患者服下后離開。 手術(shù)患者或產(chǎn)婦分娩后要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，重新下達(dá)術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑。 凡需下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，需嚴(yán)格交接。 如遇緊急情況，為搶救垂?；颊呱o士可采取必要的緊急救護措施。 對長期住院的患者，每月應(yīng)整理醫(yī)囑至少1次。護理分級管理制度 護理分級是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）生活自理能力進行評定而確定的護理級別，共分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。臨床護士應(yīng)實施與病情相適應(yīng)的護理服務(wù)，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。 護理分級方法1. 患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。2. 采用Barthel指數(shù)評定量表，對日常生活活動進行評定，根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級。（見附表2）3. 依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。4. 臨床醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分級。 特級護理及一、二、三級護理應(yīng)分別設(shè)有相應(yīng)標(biāo)識。 臨床護士應(yīng)根據(jù)患者的護理分級和醫(yī)生制定的診療計劃，為患者提供護理服務(wù)。 應(yīng)根據(jù)患者護理分級安排具備相應(yīng)能力的護士。 各級護理服務(wù)內(nèi)容參見衛(wèi)生部2010年頒發(fā)的《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目（試行）》執(zhí)行。（1） 特級護理1. 分級依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為特級護理。（1） 維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者。（2） 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者。（3） 各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。2. 護理要求：（1） 嚴(yán)格觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。（2） 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。（3） 根據(jù)醫(yī)囑，正確測量出入量。（4） 根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。（5） 保持患者的舒適和功能體位。（6） 實施床旁交接班。3. 住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目項目項目內(nèi)涵備注（一）晨間護理1次/日（二）晚間護理1次/日（三）對非禁食患者協(xié)助進食/水（四）臥位護理1次/2小時必要時（五）排泄護理需要時需要時2次/日（六）床上溫水擦浴必要時（七）其他護理需要時1次/日需要時（八）患者安全管理（2） 一級護理 1. 分級依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為一級護理。（1） 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。（2） 病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者。（3） 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。（4） 自理能力重度依賴的患者。2. 護理要求：（1） 每一小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2） 根據(jù)患者病情，測量生命體征。（3） 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。（4） 根據(jù)患者病情，正確實施護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。（5） 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3. 住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目項目項目內(nèi)涵備注（一）晨間護理1次/日協(xié)助（二）晚間護理1次/日（三）對非禁食患者協(xié)助進食/水（四）臥位護理1次/2小時必要時（五）排泄護理需要時需要時2次/日（六）床上溫水擦浴1次/23日（七）其他護理需要時1次/日需要時（八）患者安全管理（3） 二級護理1. 分級依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為二級護理。（1） 病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者。（2） 病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者。（3） 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力重度依賴的患者。2. 護理要求：（1） 每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2） 根據(jù)患者病情，測量生命體征。（3） 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。（4） 根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。（5） 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3. 住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目項目項目內(nèi)涵備注（一）晨間護理1次/日（二）晚間護理1次/日（三）對非禁食患者協(xié)助進食/水（四）臥位護理1次/2小時必要時（五）排泄護理需要時需要時2次/日（六）協(xié)助沐浴或擦浴1次/23日（七）其他護理需要時協(xié)助項目項目內(nèi)涵備注（一）整理床單位1次/日（二）患者安全管理（4） 三級護理： 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理。2. 護理要求：（1） 每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2） 根據(jù)患者病情，測量生命體征。（3） 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。（4） 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3. 住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目項目項目內(nèi)涵備注（一）整理床單位1次/日（二）患者安全管理附： 自理能力分級自理能力分級：對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10各項目進行評定，將各項得分相加即為總分，根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級。表1自理能力分級自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要找護程度重度依賴總分≦40分全部需要他人照護中度依賴總分41~60分大部分需他人照護輕度依賴總分61~99分少部分需他人照護無需依賴總分100分無需他人照護 Barthel指數(shù)評定量表 1. Barthel指數(shù)評定量表表2 Barthel指數(shù)評定量表序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食1050—2洗澡50—＿3修飾50—＿4穿衣1050＿5控制大便1050＿6控制小便1050＿7如廁1050—8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050＿ Barthel指數(shù)總分：________分注：根據(jù)患者的實際情況，在每個項目對應(yīng)的得分上劃“√”。1. Barthel指數(shù)評定細(xì)則（1） 進食：用適當(dāng)?shù)牟途邔⑹澄镉扇萜魉偷娇谥校ㄓ每曜樱ㄉ鬃踊虿孀樱┤∈澄?、對碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過程。 10分：可獨立進食 5分：需部分幫助 0分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管。（2） 洗澡 5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程。 0分：在洗澡過程中需他人幫助。（3） 修飾 包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。 5分：可自己獨立完成。 0分：需他人幫助。（4）穿衣 包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。 10分：可獨立完成。 5分：需部分幫助。 0分：需極大幫助或完全依賴他人。（4） 控制大便 10分：可控制大便 5分：偶爾失控，或需要他人提示。 0分：完全失控。（5） 控制小便 10分：可控制小便。 5分：偶爾失控，或需他人提示。 0分：完全失控，或留置導(dǎo)尿管。（6） 如廁 包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。 10分：可獨立完成。 5分：需部分幫助。 0分：需極大幫助或完全依賴他人。（7） 床椅轉(zhuǎn)移 15分：可獨立完成。 10分：需部分幫助。 5分：需極大幫助。 0分：完全依賴他人。（9）平地行走 15分：可獨立在平地上行走45m。 10分：需部分幫助。 5分：需極大幫助。 0分：完全依賴他人。（8） 上下樓梯 10分：可獨立上下樓梯。 5分：需部分幫助。 0分：需極大幫助或完全依賴他人。患者飲食管理制度 由醫(yī)生根據(jù)病情為患者下達(dá)所需飲食醫(yī)囑，告知患者按飲食要求執(zhí)行。 開飯前協(xié)助臥床患者入廁、洗手，擺放舒適臥位。 開飯時護士應(yīng)加強巡視，觀察患者是否按飲食醫(yī)囑進餐，對禁止食用或限制食用的食品勸阻患者不要食用。 要求患者訂營養(yǎng)飲食，有特殊情況，家屬送飯時，需經(jīng)護士檢查同意后方可食用。 醫(yī)生下達(dá)禁食醫(yī)囑后，護士應(yīng)在患者床頭（尾）設(shè)醒目標(biāo)記，并告知患者禁食的目的、意義及開始時間，禁食期間加強口腔護理。禁食結(jié)束，責(zé)任護士應(yīng)通知患者按醫(yī)囑進食。護士工作站管理制度 各類人員職責(zé)1. 護士負(fù)責(zé)護士工作站操作規(guī)范及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)督導(dǎo)；負(fù)責(zé)護士工作站系統(tǒng)的運行、日常維護、維修聯(lián)絡(luò)與保養(yǎng)、安全維護及防病毒工作；護士長負(fù)責(zé)本科室護士使用計算機的培訓(xùn)和指導(dǎo)。2. 各班次護士負(fù)責(zé)護士工作站及設(shè)備的安全維護及正常運行，防止各種人為破壞及計算機“病毒”的傳播，防止計算機丟失等意外事件發(fā)生。3. 護士長負(fù)責(zé)督導(dǎo)檢查各班次工作制度落實。 護士工作站的保養(yǎng)及安全管理制度1. 各護士工作站配置的計算機、打印機等設(shè)備須指定專人負(fù)責(zé)管理和維護。2. 注意防塵、防水、防火、防盜、防觸電等，定期校準(zhǔn)計算機系統(tǒng)時間，確保工作有序進行。3. 嚴(yán)禁私自拆卸計算機設(shè)備及自行修改計算機系統(tǒng)及設(shè)置，出現(xiàn)故障時應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中心工程技術(shù)人員聯(lián)系解決。對未經(jīng)允許擅自行動造成計算機發(fā)生故障的，網(wǎng)絡(luò)中心將視情況進行匯報，對科室當(dāng)月醫(yī)療護理質(zhì)量進行考核扣罰。4. 上機操作者接受網(wǎng)絡(luò)中心培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。5. 禁止在計算機上從事與工作無關(guān)的操作，禁止在計算機上玩游戲、練習(xí)打字及安裝未經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中心允許的其他軟件。6.