【文章內(nèi)容簡介】 用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。13．住院病歷的書寫格式和內(nèi)容按《病歷書寫規(guī)范》中住院病歷的要求執(zhí)行。14．門診病歷、急診病歷、住院證可用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。15．門診病歷及時書寫，急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫。16．門診病歷的書寫格式和內(nèi)容按《病歷書寫規(guī)范》中門診病歷的要求執(zhí)行。 醫(yī)囑制度1．醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫在醫(yī)囑單上，然后由護士按醫(yī)囑種類分別轉(zhuǎn)抄至執(zhí)行單上。2．醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，具體到分鐘。3．醫(yī)囑一般在上班二小時內(nèi)開出，新入院病人及時開出。4．醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅筆在醫(yī)囑第二字上重疊書寫“取消”字樣并簽名。5．一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救危急患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時據(jù)實補寫醫(yī)囑。6．長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號、頁碼、起始日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名、核對者簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。7．醫(yī)囑內(nèi)容的順序為：護理常規(guī)、護理級別、病?；虿≈?、隔離種類、飲食、體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。8．醫(yī)囑單書寫要求按《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。9．醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要仔細(xì)復(fù)查一遍，護士對可疑醫(yī)囑必須查清后方可執(zhí)行。10．醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理，但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。處方制度1．醫(yī)師處方權(quán)可由各科主任提出，院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科，無處方權(quán)的人員，不得開處方。2．藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。藥劑科有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥，合理用藥。3．普通處方的一般項目包括姓名、性別、年齡、處方日期，特別處方有加印項目的，則應(yīng)一并填寫完全。4．處方以鋼筆或簽字筆用中文書寫，雙處方可用圓珠筆書寫，字跡清楚易認(rèn)，不得涂改，如有修改，用雙線劃在錯字上，醫(yī)師在修改處簽名。5．處方格式以“兩行全量書寫法”為準(zhǔn)，即第一行為藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、總量，第二行為用法，包括劑量、給藥途徑（口服者可免寫）、給藥時間及次數(shù)、特別囑咐（如皮試等）。6．藥品應(yīng)書寫全稱正名或通用的商品名，外文縮寫應(yīng)從嚴(yán)限制，應(yīng)為全國所公認(rèn)通用者。7． 藥品含量、劑量及數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)碼書寫，計量用法定計量單位以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）、毫升（ml）、國際單位（iu）寫計量，以克計量者可免寫。復(fù)合型片、丸、膠囊、中成藥等，有含量或重量的應(yīng)寫明，確無計量標(biāo)志者，可以劑型量詞片、丸、粒等為計量單位，或以“”為標(biāo)識單位。8．急性病3天量、慢性病7天量，特殊情況14天量（或最小包裝量）。9．麻醉藥品應(yīng)開專用紅印處方，精神藥品應(yīng)開綠印處方，處方劑量嚴(yán)格按照國家有關(guān)麻醉、精神藥品管理辦法執(zhí)行。10．處方醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡清楚易認(rèn)。11．每張?zhí)幏骄栌兴巹┛普{(diào)劑者及核對者簽名。12．一般處方留存一年、精神藥品處方留存二年、麻醉藥品處方留存三年備查。查房制度1．科主任、主任醫(yī)師查房每周一次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。新入院病人，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)、科主任或主任醫(yī)師應(yīng)在72小時內(nèi)查房。2．對危重病員，管床醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請上級醫(yī)師、科主任檢查病員。3．查房前醫(yī)護人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷，X光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。4．護士長組織護理人員每周進(jìn)行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。5．查房的內(nèi)容：（1）科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。（2）主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分級進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重要檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院問題。（3）住院醫(yī)師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。6．院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)有計劃、有目的地定期參加查房，檢查了解病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。病例討論制度（一）臨床病例討論會1．醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例討論會。2．臨床病例（臨床病理）討論會，可以由病區(qū)舉行，也可以由院科聯(lián)合舉行。3．每次臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的醫(yī)師應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。4．討論會由病房科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由經(jīng)治醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。5．討論會應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名、職稱、病情簡介，與會議討論要點，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理，可以全部或摘要歸入病歷。（二）疑難病例討論會凡遇確診困難，療效不佳的病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理后，及時書寫，記錄內(nèi)容同臨床病例討論會，并由主持人審簽。（三）死亡病例討論會1．凡死亡病例，應(yīng)在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例應(yīng)及時討論。2．討論會由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，討論情況由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理后及時記入病歷。3．記錄內(nèi)容包括：（1）討論日期、地點，主持人和參加人的姓名、職稱、職務(wù)，患者姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院日期、死亡日期和時間、死亡原因、死亡診斷（包括尸檢和病理診斷）；（2）參加者發(fā)言紀(jì)要，重點記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗教訓(xùn)及本病國內(nèi)外診治進(jìn)展等（綜述或按發(fā)言人分列均可）；（3）記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。重?；颊邠尵戎贫?． 重危患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科、護理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。2． 對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。3． 參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。4． 參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。5． 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。6． 安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。7． 需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科特長致力于病人的搶救工作。8． 不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。9． 搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他待檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。10．各科每日須留有12張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。首診負(fù)責(zé)制度1． 對來本院就診的患者，首診醫(yī)師必須負(fù)責(zé)診治，遇困難時可請上級醫(yī)師會診或轉(zhuǎn)科診治，必要時可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。2．在診治過程中對涉及跨科的癥狀與體征，首診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查，慎重處理，在排除本科疾病有較大困難時，可請他科醫(yī)師會診。3．對危重?fù)尵炔∪?，首診醫(yī)師要爭分奪秒，立即采取臨時急救措施，并通知上級醫(yī)師和其他科醫(yī)護人員協(xié)同處理。如接到危重病人的出診通知，應(yīng)立即告知有關(guān)科室和人員做應(yīng)急準(zhǔn)備，并及時出診。4．對確屬他科疾病患者，首診醫(yī)師簽名后轉(zhuǎn)他科就診。5．因首診醫(yī)師處方權(quán)限原因，首診醫(yī)師可找有處方權(quán)的上級醫(yī)師或科主任處理。6．首診醫(yī)師對同意外出門診回校醫(yī)院取藥的患者，要按本院有關(guān)規(guī)定開處方。會診制度1．凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。2．科內(nèi)會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，請上級醫(yī)師會診，并認(rèn)真書寫病史記錄及上級醫(yī)生會診意見。3．科與科之間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任同意，做好必要的實驗室檢查，明確病人會診目的，填寫會診申請單，被邀請人員一般要在24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)及時完成，并書寫會診記錄。4．如遇疑難病例，經(jīng)過科內(nèi)、科與科會診仍不能解決，需進(jìn)行院內(nèi)大會診時，由科主任向院部匯報，院部組織安排進(jìn)行會診。5．本院不能解決的疑難病例，需要外院會診時，由科主任填寫好會診申請單，送交院部，院部負(fù)責(zé)與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，安排會診。會診由科主任主持，有關(guān)人員參加，必要時可攜帶病歷或陪同病人到外院會診，也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院，進(jìn)行書面會診。出診制度1．學(xué)校附近的教職工、學(xué)生因病不能來院就診，確需出診的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡可能滿足病人的要求，在安排好工作后，主動出診。2．非急診時間，需出診時，由科主任、護士長安排，有困難時，由院部協(xié)調(diào)。遇危重?fù)尵炔∪藨?yīng)立即出診，并通知有關(guān)科室做好應(yīng)急準(zhǔn)備工作。3．急診時間一般不出診，但遇危重、搶救病人由急診值班醫(yī)師迅速出診，并告之有關(guān)人員做好急診醫(yī)師不在崗期間的診療工作及應(yīng)急準(zhǔn)備工作。4．按規(guī)定收取出診費用，如有家屬或同學(xué)來聯(lián)系應(yīng)到收費處交費后出診（急、危重病人除外），如電話聯(lián)系，由出診醫(yī)生代收后交收費處。5．出診醫(yī)生應(yīng)做好病歷記錄。遇危重病人應(yīng)及時搶救，同時迅速送至我院或附近醫(yī)院救治，返院后向科主任或院部報告。6．為保證出診人員安全，夜間出診須由家屬或同學(xué)接診。7．為保證醫(yī)療安全，易過敏藥物（如青霉素、破抗等）不出診治療。8．出診期間，一旦發(fā)現(xiàn)傳染病人，應(yīng)立即采取相應(yīng)的隔離、消毒、處理等措施。轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診制度1．凡疑難、重癥病人及本院設(shè)備條件不能解決時，根據(jù)病情可以轉(zhuǎn)院。2．門診病人由各科室指定人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，住院病人由科主任負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診。3．急診時間病人需要轉(zhuǎn)院時，由值班醫(yī)師決定。4．出診病人需要立即轉(zhuǎn)院時，由出診醫(yī)師決定，回院后向本科主任匯報、登記。5．凡轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診病人，轉(zhuǎn)診醫(yī)師必須認(rèn)真書寫病歷記錄，填寫轉(zhuǎn)診單，危重病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情允許后方可轉(zhuǎn)院。病人憑轉(zhuǎn)診單、病歷、發(fā)票，經(jīng)審核后給予報銷。值班交接班制度（一）醫(yī)師值班與交接班1．在非辦公時間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。2．值班醫(yī)師提前到崗，接受交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解病員的病情，應(yīng)做好床前交接。3．值班醫(yī)師在下班前應(yīng)做好留觀病人的病情記錄、登記工作，并將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。4．值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查、書寫病歷，給予相應(yīng)的醫(yī)療處理，并完成值班時間內(nèi)的急診醫(yī)療工作。5．值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師