【文章內(nèi)容簡介】 術(shù)語，使用規(guī)范漢字。 （ 6）理文書應(yīng)當(dāng)文字工整，圖表、字跡清晰，語句表達(dá)準(zhǔn)確、通順，符號、標(biāo)點應(yīng) 用正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 （ 7）科室對歸檔前的護(hù)理文書，應(yīng)由專人按安徽省制定的《護(hù)理文書質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行審核簽名后方可歸檔。 （二）病歷管理相關(guān)規(guī)定 根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，醫(yī)院為保證病歷檔案客觀、真實、完整、保護(hù)病人合法權(quán)益不受侵害，加強病歷檔案規(guī)范化管理，維護(hù)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的合法權(quán)益，制定如下規(guī)定： 病歷檔案管理 （ 1）門診病歷由患者本人負(fù)責(zé)保管。麻醉專用病歷由注射室集中保管。 （ 2） 住院現(xiàn)病歷管理 ①嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》落實我院病歷書寫制度，保證病歷質(zhì)量。 ②病人出院后 3 日內(nèi)完成病歷歸檔工作。信息科病案室收集出院病歷，任何科室或個人不得以任何理由拖延或拒絕病歷歸檔，病案室將對出院病人數(shù)與歸檔病歷數(shù)進(jìn)行核對、登記，對于未按時歸檔的病歷將按照《關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量督察的規(guī)定》給予相應(yīng)處罰。 ③住院病歷都應(yīng)放在病歷架上由護(hù)士站保管。查房、書寫病歷等正常醫(yī)療工作使用病歷后應(yīng)及時放回病歷架。 ④醫(yī)院職工不得私自藏匿病歷，不得將任何病歷資料帶離科室。除治療工作或質(zhì)量督察人員外，其他人員不得翻閱或攜走病 歷。 ⑤住院現(xiàn)病歷材料遺失者，由遺失科室和遺失主要責(zé)任人負(fù)主要責(zé)任。 （ 3）歸檔病歷管理 ①患者出院后 3 日內(nèi)，完成病歷歸檔工作。 ②病案室將集中管理歸檔病歷。負(fù)責(zé)病歷檔案的整理、查核、登記、裝訂、計算機數(shù)據(jù)處理、病案信息質(zhì)量審核和控制、歸檔上架和保管工作。病歷原則不得離開病案室。 查閱病歷管理 13 （ 1）查閱病歷資料時要履行相應(yīng)的登記手續(xù)，只能在病案閱覽室內(nèi)完成，病歷資料不能帶出閱覽室。 （ 2）除涉及對病人實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員、質(zhì)量控制人員、從事科研教學(xué)人員外，任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱病人的病歷資料。除 醫(yī)務(wù)科審批同意的其它情況除外。 借閱病歷資料管理 （ 1）為防止病歷的丟失引發(fā)醫(yī)療糾紛和影響醫(yī)療糾紛的處理，醫(yī)院嚴(yán)格限制病歷檔案的借閱，除正常醫(yī)療活動必須借閱外，任何人不得以任何理由借閱病歷。借閱病歷時，必須辦理借閱手續(xù)，原則上不得跨科借閱病歷檔案。 （ 2）各臨床科室醫(yī)護(hù)人員，無權(quán)將本科室住院病人的病歷檔案私自借給他人。 （ 3）醫(yī)院職工外出進(jìn)修、出國和調(diào)離時，必須歸還自己所借的歸檔病歷，方可辦理離院手續(xù)。 （ 4）凡涉及到醫(yī)療事故爭議的歸檔病歷，病案管理人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故管理條例》中的相關(guān)病歷復(fù)印規(guī) 定，違反該規(guī)定引起不良后果的，將按當(dāng)事人責(zé)任大小，遵照醫(yī)院“醫(yī)療安全管理制度”中有關(guān)醫(yī)療事故爭議的規(guī)定處理。 病歷復(fù)印管理制度 （ 1）現(xiàn)因全民醫(yī)保，大部分病人都涉及到報銷問題，請醫(yī)護(hù)人員在病人出院時主動詢問、提醒病人復(fù)印相關(guān)病歷資料，減少病人返回復(fù)印病歷的痛苦。 （ 2）復(fù)印病歷只能復(fù)印客觀病歷資料，包括： 入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、各種檢查報告單、知情同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、護(hù)理記錄、出院記錄。 （ 3）復(fù)印病歷程序 ①可以申請復(fù)印病歷資料的申請人條件 病人本人或其代理人；或死亡病人家屬及其代理人；或保 險機構(gòu)、公安、司法機關(guān) ②申請人攜帶有關(guān)證明材料 申請人為病人本人的，應(yīng)提供其有效身份證明； 申請人為病人代理人的，應(yīng)提供病人及其代理人的有效身份證明，申請人與病人代理關(guān)系的法定證明材料； 申請人為死亡病人近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病人的死亡證明及其近親屬的有效身份證明，申請人是死亡病人近親屬的法定證明材料； 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料； 申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供 保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要復(fù)印病歷資料的，公安司法機關(guān)應(yīng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。 到醫(yī)務(wù)科填寫申請表，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核后方可到病案室復(fù)印客觀病歷資料。病案管理人員將嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理條例》中有關(guān)復(fù)印病歷資料的條款進(jìn)行復(fù)印，并蓋章。 ③住院病人住院期間，因醫(yī)療活動或病 人需要復(fù)印相關(guān)病歷資料的，必須同樣履行上述程序?？苾?nèi)不得將任何病歷資料交予病人自行復(fù)印，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將嚴(yán)格按照醫(yī)療質(zhì)量督察的相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。 14 十 一 、術(shù)前討論制度 各項手術(shù)嚴(yán)格按照手術(shù)分級管理制度進(jìn)行管理。 二類及以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前組織討論。 二、三類手術(shù)，可在查房巡視時，由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師詢問和檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況，指定手術(shù)者、交待手術(shù)要點，由經(jīng)治醫(yī)師記錄于病程錄中。 四類手術(shù)、新開展的手術(shù)、復(fù)雜、疑難手術(shù)、風(fēng)險較大的手術(shù)，科室應(yīng)組織術(shù)前討論，討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，全科醫(yī)師參加。討論 內(nèi)容：明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備情況、制定手術(shù)方案、分析手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及解決方法，術(shù)后觀察、治療事宜、護(hù)理要求，人員組織和必要的藥品設(shè)備等。 四類手術(shù)、新開展的手術(shù)、致殘手術(shù)及重大疑難手術(shù)及伴有嚴(yán)重心肺功能障礙或情況很差的高齡病人、風(fēng)險較大的等高危手術(shù)，經(jīng)以上討論后，總結(jié)并填寫《術(shù)前小結(jié)》，向病人家屬或其單位領(lǐng)導(dǎo)說明診斷、手術(shù)適應(yīng)征以及術(shù)中可能發(fā)生的意外等，在取得完全理解和同意，簽訂同意書后報請院領(lǐng)導(dǎo)審批及醫(yī)務(wù)備案。 急診手術(shù)要在術(shù)前準(zhǔn)備時，由住院總醫(yī)師或（和）二線班的主治醫(yī)師及有關(guān)人員進(jìn) 行必要的商討，如為疑難手術(shù)、高危手術(shù)須請病區(qū)主任參加討論，并即報醫(yī)務(wù)科或院總值班審批、備案。 手術(shù)記錄：擔(dān)任手術(shù)主刀的醫(yī)師應(yīng)根據(jù)手術(shù)時情況，及時在病程錄中完成手術(shù)記錄。手術(shù)記錄應(yīng)包括如下內(nèi)容：手術(shù)經(jīng)過和術(shù)中所見；應(yīng)該吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)，術(shù)后應(yīng)觀察的事項、術(shù)后治療、護(hù)理方案等。 擇期手術(shù)通知單應(yīng)在術(shù)前 1 日上午 10 時前，送手術(shù)室并請麻醉科會診，特殊情況提前 1— 3 日請麻醉科會診。擇期手術(shù)通知單應(yīng)經(jīng)科主任審閱簽名后，方可送手術(shù)室。手術(shù)人員一旦確定，無特殊情況，不得隨意更換，若要更換，須事先請示科主任，并通知手術(shù) 室更改名單。 手術(shù)結(jié)束后，及時完成《手術(shù)記錄》及術(shù)后病程錄?！妒中g(shù)記錄》應(yīng)在術(shù)后 24 小時內(nèi)填寫。術(shù)后病程錄書寫內(nèi)容參照《病例書寫規(guī)范》在病程錄中記錄。 手術(shù)后病人如發(fā)生病情變化，出現(xiàn)較大的并發(fā)癥，病區(qū)應(yīng)及時組織討論，提出處理方案，采取必要的搶救措施并報醫(yī)務(wù)科。 15 十 二 、分級護(hù)理制度 根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》的要求，確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。 （一）分級護(hù)理原則 特級護(hù)理，需具備下列情況之一： （ 1）病情危重， 隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； （ 2）重癥監(jiān)護(hù)患者； （ 3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者； （ 4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； （ 5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； （ 6）實施連續(xù)性腎臟體替代治療（ CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； （ 7）其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 一級護(hù)理，需具備下列情況之一： （ 1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； （ 2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； （ 3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； （ 4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變 化的患者。 二級護(hù)理，需具備下列情況之一： （ 1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； （ 2）生活部分自理的患者。 三級護(hù)理，需具備下列情況之一： （ 1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； （ 2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 （二）分級護(hù)理要點 護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照互利程序開展護(hù)理工作。護(hù)士實施的護(hù)理工作包括： 密切觀察患者的生命體征和病情變化； 正確實施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)； 根據(jù)患者病情和生活自理能力 提供照顧和幫助； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點： 嚴(yán)密觀察患者的病情變化，監(jiān)測生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量； 根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施； 保持患者的舒適和功能體位； 實施床旁交接班。 對一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點： 每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，檢測生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 16 對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點： 每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 對三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點： 每 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施 ； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。 17 十 三 、告知、談話制度 為切實履行告知義務(wù)，保障患者知情同意的合法權(quán)利，增加醫(yī)患溝通，減少不必要的認(rèn)識差異，爭取取得患者對診療過程的理解與支持，現(xiàn)制定本制度。 一、門診患者就診時，導(dǎo)醫(yī)臺、掛號臺需依據(jù)患者提供的情況，向患者告知所要就診的科室及位置。 二、患者入院后，管床護(hù)士和醫(yī)師必須至患者床旁作必要的自我介紹，簡要介紹醫(yī)院、科室及治療組的情況，告知住院須知并填寫《常規(guī) 治療同意書》等。 三、在完成詳細(xì)診查，提出初步診斷或入院診斷后，住院醫(yī)師必須向病人或家屬做好病情解釋交待，達(dá)成共識，爭取病人及家屬對進(jìn)一步診斷及治療的配合。對病情解釋的內(nèi)容應(yīng)使病人或家屬對所患疾病有一個初步認(rèn)識，即病因、疾病的過程、治療方法、疾病的恢復(fù)過程、應(yīng)做的相關(guān)檢查等；對于不能立即明確診斷的患者，應(yīng)解釋是病情復(fù)雜、多系統(tǒng)疾病、目前的相關(guān)輔助檢查資料不全等原因影響診斷，及下一步有必要做的檢查項目，及其大致費用等。 四、上級醫(yī)師查房，如診斷與下級醫(yī)師不一致或有新的、進(jìn)一步的診療意見，應(yīng)在查房過程中即向病人 家屬解釋交待病情。所解釋的內(nèi)容應(yīng)更為詳細(xì)、具體。 五、會診醫(yī)生在對患者全面診查后，提出會診意見，同時必須親自告知病人或家屬病情及治療方案。 六、患者住院期間，經(jīng)治醫(yī)師必須隨時與患者或家屬保持溝通，了解病員病情變化，隨時調(diào)整治療方案，并就處置措施告知患者或家屬，進(jìn)行必要的解釋并征求患者或家屬的意見。 七、在實施治療前，住院醫(yī)師必須向患者或其家屬介紹治療目的、治療時間、治療方法（包括藥品的使用時間、使用方法、使用量等事宜，門診病員藥品使用由門診藥房告知）以及治療實施人員、治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及需要注意的事項 。在實施檢查前，住院醫(yī)師必須向患者或家屬介紹檢查的目的、時間、地點以及需要準(zhǔn)備的事宜。 八、患者住院期間，需要使用非醫(yī)保類藥物時，必須立即告知患者或家屬。 九、在實施特殊檢查、特殊治療前住院醫(yī)師必須在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下向患者或家屬詳細(xì)談話，交待檢查、治療的目的、過程以及可能存在的風(fēng)險和并發(fā)癥，簽訂知情同意書。 十、手術(shù)和麻醉前，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師必須向家屬詳細(xì)談話，交待手術(shù)和麻醉的充分合理性和必要性，并就手術(shù)目的、手術(shù)和麻醉方式、參加手術(shù)人員、手術(shù)前注意事項和可能發(fā)生的并發(fā)癥向病人或家屬做詳細(xì)的交代，決不能回 避可能存在或發(fā)生的危險性。爭取取得患者或家屬理解，并簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。 十一、輸血及使用血液制品前，住院醫(yī)師必須和患者或其家屬詳細(xì)談話，告知輸血及使用血液制品的目的，可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，并加之解釋，使其理解與接受，并簽訂同意書。 十二、患者出院，住院醫(yī)師必須提前一天通知，并與患者或家屬做好出院談話。告知患者出院時間、出院時病情情況、出院后注意事項、隨訪時間等。對出院后需要繼續(xù)治療的患者應(yīng)說明隨診時間，繼續(xù)治療所應(yīng)用的藥物、劑量、用法及繼續(xù)治療所需的時間等。 18 十 四 、轉(zhuǎn)診制度 轉(zhuǎn)診包括轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科兩種情況。 一、轉(zhuǎn)科制度 凡診斷明確不屬于本科范圍的病人，經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診，由本科主治醫(yī)師與轉(zhuǎn)入科醫(yī)師聯(lián)系同意后，方可轉(zhuǎn)科。確認(rèn)患者主要疾病屬于轉(zhuǎn)入科診治范圍的患者，轉(zhuǎn)入科室不得以任何理由推諉。 決定轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)出科住院醫(yī)師應(yīng)談話告知病人和家屬，并對轉(zhuǎn)入科基本