【文章內(nèi)容簡介】 護(hù)理查房應(yīng)充分體現(xiàn)“以病人為中心”的原則，按照護(hù)理程序的步驟進(jìn)行，做好查房記錄。 l、護(hù)理查房種類：護(hù)理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房。 （1）管理查房重點(diǎn)查與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況，護(hù)理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責(zé)的落實(shí)等。 （2）業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個(gè)案及開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。 （3）教學(xué)查房主要包括臨床護(hù)理教學(xué)計(jì)劃的組織與落實(shí)，對教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行評價(jià)。 護(hù)理查房的時(shí)間：護(hù)理部組織全院每季度1次、科護(hù)士長組織片區(qū)每兩月1次、護(hù)士長組織病房每月1次，節(jié)假日查房每日一次，夜班查房每周抽查2次以上。 護(hù)理查房的要求 （1）查房前要做好充分準(zhǔn)備，目的明確，查房病歷具有代表性。 （2）查房時(shí)應(yīng)運(yùn)用護(hù)理程序方法，采取多種形式，保證查房質(zhì)量。 （3）業(yè)務(wù)查房屬護(hù)理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動(dòng)，以提高本科護(hù)理業(yè)務(wù)。 管理查房的資料歸護(hù)理部，業(yè)務(wù)查房資料歸業(yè)務(wù)管理檔案中，教學(xué)查房資料歸教學(xué)管理檔案中。（十）護(hù)理會(huì)診制度 護(hù)理會(huì)診范圍：凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本科室難以解決時(shí)，可請求他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，共同分析、研究，提出解決措施。 護(hù)理會(huì)診要求：申請科室會(huì)診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會(huì)診時(shí)報(bào)告病情，做好會(huì)診記錄，會(huì)診后認(rèn)真組織實(shí)施會(huì)診意見。 護(hù)理會(huì)診種類 （1）科間會(huì)診：由本專業(yè)主管護(hù)師以上（含主管護(hù)師）人員書寫會(huì)診單，注明病人一般資料，護(hù)理會(huì)診理由等，經(jīng)護(hù)士長簽字后送邀請科室。應(yīng)邀護(hù)士應(yīng)為主管護(hù)師以上（含主管護(hù)師）人員，一般于24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)應(yīng)在會(huì)診單上注明“急會(huì)診”字樣，被邀請人員隨請隨到。 （2）疑難病歷會(huì)診：經(jīng)過科內(nèi)、科間仍不能解決，需進(jìn)行院內(nèi)大會(huì)診時(shí)，由申請科室護(hù)士長上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部組織進(jìn)行會(huì)診。 （3）院外會(huì)診：由申請科室護(hù)士長填寫會(huì)診單，送交護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，安排會(huì)診。必要時(shí)可攜帶病歷或陪同病人到院外會(huì)診，也可將病歷寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院，進(jìn)行書面會(huì)診。（十一）護(hù)理病例討論制度 護(hù)理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。 護(hù)理病例討論方法：護(hù)理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和幾個(gè)相關(guān)科室聯(lián)合舉行。 護(hù)理病例討論要求 （1）、討論前明確目的，護(hù)士長或分管床位的護(hù)士準(zhǔn)備好病人及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準(zhǔn)備。 （2）、討論會(huì)由護(hù)理部或護(hù)士長主持，分管床位護(hù)士匯報(bào)病人存在的護(hù)理問題、護(hù)理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進(jìn)行討論，討論結(jié)束后由主持人進(jìn)行總結(jié)。 護(hù)理病例討論重點(diǎn) （1）、討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時(shí)分析、討論，提出護(hù)理方案，及時(shí)解決問題，提高護(hù)理技術(shù)水平。 （2）、討論罕見、死亡病例：結(jié)合病人情況，總結(jié)護(hù)理實(shí)踐的成功經(jīng)驗(yàn)，找出不足之處，不斷提高護(hù)理實(shí)踐能力。 （3）、病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容。（十二）消毒滅菌隔離制度 l、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》及《傳染病管理法》等法規(guī)，并達(dá)到以下要求： （1）凡進(jìn)入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。 （2）凡接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械的器具和物品必須達(dá)到消毒水平。 （3）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須“一人一用一滅菌”。 （4）一次性使用的醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械和器具不得重復(fù)使用，用后的一次性物品按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理。 加強(qiáng)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門的管理，包括感染疾病科、口腔科、手術(shù)室、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、層流室、腸道門診、發(fā)熱門診等，并達(dá)到以下要求： （1）按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理有相應(yīng)的措施。 （2）各部門對消毒滅菌效果檢測有原始記錄。 （3）護(hù)理人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離方法。 護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范，并達(dá)到以下要求： （1）制定有無菌技術(shù)操作規(guī)程，護(hù)理人員嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行。 （2）消毒隔離制度與相關(guān)措施到位，人流、物流有明確的流程標(biāo)識(shí)。（3）制定手衛(wèi)生規(guī)范并對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。凡接觸病人及操作前后均要進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)洗手，接觸傳染病人按傳染病房刷手法。 按照規(guī)定可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌，達(dá)到以下要求： （1）建立有可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌制度、操作常規(guī)與合格的標(biāo)識(shí)目錄和可使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗，碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶，霧化器、呼吸機(jī)管道等），由供應(yīng)室統(tǒng)一處理。 （2）有醫(yī)院感染管理部門對可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期監(jiān)測的原始資料與記錄。 （3）醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達(dá)100％。包內(nèi)有化學(xué)指示卡，包外貼3M指示帶。無菌物品專室、專柜存放，每日檢查品名、有效期。無菌包一經(jīng)打開不超過24小時(shí)；鋪無菌盤不超過4小時(shí)；無菌干罐持物鉗不超過4小時(shí)。 （4）對監(jiān)測不合格的醫(yī)療器械有處理程序和記錄。 協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測，對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)分析、整改，并有記錄。 護(hù)理人員要加強(qiáng)自身防護(hù)，在班時(shí)必須穿工作衣、褲，著裝整齊；無菌操作時(shí)戴口罩、帽子；遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則，當(dāng)接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時(shí)，均應(yīng)戴手套。 病人安置的原則：感染與非感染病人應(yīng)分室安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規(guī)隔離，傳染病人的各類污染物品和排泄物，嚴(yán)格按先消毒后排放的原則進(jìn)行處理。 病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后進(jìn)行終末處理。 治療室、配餐室、病室、廁所等區(qū)域每日濕式清掃，拖布專用，標(biāo)識(shí)明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。 醫(yī)療廢棄物分類收集處理，感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢棄物置硬性容器內(nèi)，標(biāo)識(shí)清楚、交接登記，密閉運(yùn)送、無害化處理。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒處理。生活垃圾置于黑色塑料袋內(nèi)。（十三）護(hù)理不良事件管理和報(bào)告制度(試行)護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中發(fā)生的不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的意外事件。包括跌倒、墜床、燙傷、走失、自殺、給藥錯(cuò)誤、管道異常脫落、輸液（血）反應(yīng)、采血錯(cuò)誤、血液/體液暴露、銳器傷、投訴、手術(shù)接錯(cuò)病人、器械清洗不徹底、打包錯(cuò)誤等。不良事件分級：Ⅰ級事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。在護(hù)理活動(dòng)中，護(hù)理人員須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。各科建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防范措施，完善重點(diǎn)護(hù)理質(zhì)量管理，如預(yù)防導(dǎo)管脫落、跌倒、壓瘡等，認(rèn)真落實(shí)，預(yù)防各類不良事件發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告程序。事件發(fā)生后，責(zé)任人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長；護(hù)士長接到Ⅰ級事件報(bào)告后，立即口頭報(bào)告科主任、科護(hù)士長、護(hù)理部，非正常上班時(shí)間同時(shí)上報(bào)院總值班，24小時(shí)內(nèi)填寫護(hù)理不良事件報(bào)告單并上報(bào)；護(hù)士長接到Ⅱ級事件報(bào)告后，24小時(shí)內(nèi)口頭逐級上報(bào)，Ⅲ、Ⅳ級事件于當(dāng)月內(nèi)上報(bào)，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級護(hù)理不良事件報(bào)告單于當(dāng)月內(nèi)報(bào)送到護(hù)理部，不得延誤與隱瞞。發(fā)生護(hù)理不良事件后要積極采取補(bǔ)救措施，以減少和消除事件造成的不良后果。發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理不良事件的有關(guān)各種記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事件的藥品、血液、器械等均應(yīng)妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定。各科室完善護(hù)理不良事件記錄。對不良事件發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、討論分析及整改措施均需詳細(xì)登記，護(hù)士長應(yīng)組織落實(shí)整改。護(hù)理不良事件發(fā)生后，按其情節(jié)及性質(zhì)，1周內(nèi)組織全科人員或全院有關(guān)人員進(jìn)行討論分析，提出整改措施。護(hù)理部定期組織護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)對上報(bào)的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，確定性質(zhì)，提出整改意見，反饋給科室并督促改進(jìn)。1對主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件的科室或個(gè)人實(shí)行非懲罰制，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)時(shí)，按情節(jié)輕重給予處分，并與科室、護(hù)士長年終績效考核掛鉤。（十四）護(hù)理投訴管理制度護(hù)理投訴：凡在醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等引起病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見。護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，建立投訴記錄本，認(rèn)真聽取投訴事件的發(fā)生原因、分析、整改及效果。接待投訴人員要認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化和引發(fā)新的沖突。護(hù)理部接到投訴后，及時(shí)調(diào)查、核實(shí)，并反饋有關(guān)部門的護(hù)士長，所在科室應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，及時(shí)整改。投訴一經(jīng)核實(shí)后，護(hù)理部應(yīng)根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，予以相應(yīng)的處理。護(hù)理部每月在全院護(hù)士長會(huì)上總結(jié)、分析并制定相應(yīng)措施，對全年無護(hù)理投訴的科室給予表揚(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)。附1：緊急封存病歷的程序：病人及家屬提出封存病歷要求后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)向科主任、護(hù)士長匯報(bào)，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處，在醫(yī)患雙方在場的情況下進(jìn)行病歷封存。若發(fā)生在節(jié)假日、周末或夜間，直接通知院總值班備案，協(xié)助處理。封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，需要啟封時(shí)，必須有醫(yī)患雙方在場。封存方法：將病歷裝入文件袋內(nèi)，兩邊開口處貼上封條，注明年、月、日、時(shí)、分，由雙方簽字。附2：護(hù)理糾紛或事故處理程序發(fā)生護(hù)理糾紛事故 及時(shí)報(bào)告護(hù)士長、科主任積極安撫病人，采取有效措施盡量減少對病人傷害必要時(shí)上報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科特殊重大事件報(bào)告分管院長（十五）護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)：凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床護(hù)理新手段。 護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)分級：按該項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性將項(xiàng)目分為：國家、省、市、縣、院等級。 建立護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組，根據(jù)國家法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，制定管理制度。 申報(bào)流程：由護(hù)理人員填寫申報(bào)表，科護(hù)士長及科主任簽意見后報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部組織護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組成員對該項(xiàng)目的先進(jìn)性、可行性、科學(xué)性以及實(shí)施的安全性、有效性、效益性進(jìn)行科學(xué)論證，對項(xiàng)目做出評估及準(zhǔn)入決定，再報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)。 批準(zhǔn)后的新業(yè)務(wù)新技術(shù)必須按計(jì)劃實(shí)施；實(shí)施前后要遵守操作規(guī)程，告知病人取得同意，保證病人安全，并有記錄。 護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組定期檢查、考核計(jì)劃的落實(shí)，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人階段性總結(jié)；驗(yàn)收后的項(xiàng)目總結(jié)和論文交護(hù)理部存檔，建立新的護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程。 新業(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后不斷完善，積累資料，申報(bào)成果獎(jiǎng)。（十六）護(hù)理值班、交接班制度 l、護(hù)理人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)護(hù)理工作準(zhǔn)確，及時(shí)地進(jìn)行。 值班護(hù)士應(yīng)掌握病室動(dòng)態(tài)，嚴(yán)密觀察病人病情變化，尤其是急診、新入、危重、術(shù)后病人的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常需立即通知醫(yī)生并配合處理，認(rèn)真做好護(hù)理記錄。 做好病室管理工作，遇有重大和特殊問題，及時(shí)向上級請示匯報(bào)。 白班交班報(bào)告由主班護(hù)士書寫，要求字跡工整、清晰、內(nèi)容簡明扼要、有連貫性，醫(yī)學(xué)術(shù)語運(yùn)用規(guī)范。進(jìn)修護(hù)士或護(hù)生書寫時(shí)需由帶教老師或護(hù)士長負(fù)責(zé)審簽。 交班的種類 集體交接班： （1）早晨集體交接班應(yīng)認(rèn)真聽取夜班交班，全面了解本科病人情況，重點(diǎn)病人交接內(nèi)容描述清楚。 （2）護(hù)士長布置本周、本日重點(diǎn)工作并講評上周工作，時(shí)間一般不超過十五分鐘。 各班次交接班：白班、早班、夜班每班在下班前必須按時(shí)進(jìn)行交接班。 交接班內(nèi)容 （1）交清病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科，分娩、手術(shù)、病危、死亡人數(shù)及病室管理中應(yīng)注意的問題。 （2）重點(diǎn)病人交接：搶救、大手術(shù)病人護(hù)理完成情況；有無壓瘡，各種導(dǎo)管固定和引流暢通情況；危重病人護(hù)理記錄；急診、新入、特殊檢查、治療、輸血及情況異常的病人重點(diǎn)交接并記錄。 （3）醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查標(biāo)本采集及各種治療處置完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向交接班者交待清楚。 （4）急救器材，藥品是否齊備完好、貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。 （5）交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。 交接班的要求 （1）值班者必須在交接班前完成本班各項(xiàng)工作，書寫交接班報(bào)告及護(hù)理記錄，整理好各類用物和病房環(huán)境，為下班做好必要的準(zhǔn)備工作。遇有特殊情況，應(yīng)詳細(xì)交待。 （2）接班者提前十五分鐘到科室，閱讀病房交接班報(bào)告、醫(yī)囑本、危重病人護(hù)理記錄單，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。（3）接班者若發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品或藥品交待不清，應(yīng)立即查詢。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)；接班后發(fā)現(xiàn)問題則由接班者負(fù)責(zé)。（4）各種交接班均應(yīng)進(jìn)行床旁、口頭及書面交班。二、護(hù)理管理工作制度（一）病人入院接待制度 l、急診病人 （1）急診病人由入院處或急診科通知收治病人，病房接到電話后，應(yīng)詢問病人年齡、性別、診斷、簡要病情，以便根據(jù)病情輕重安排