【文章內(nèi)容簡介】 標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。（四）配血與輸血查對制度依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制定抽血交叉配血查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。抽血交叉配血查對制度1）．認真核對交叉配血單，患者血型驗單，患者床號、姓名、性別、年齡、臨床科室名稱、住院號或ID號，手腕帶等。2）．抽血時要有2名護士（1名護士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行，一次采集一人血樣，禁止同時取2人以上血液標本。3）．抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上臨床科室名稱、床號、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。4）．血液標本按要求抽足血量，不得從正在補液的肢體的靜脈抽取。5）．抽血時對驗單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當值高年資護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單和標簽。取血查對制度護士與發(fā)血者雙方接“三查八對”內(nèi)容。（1）“三查”內(nèi)容1）一查交叉配血報告單。包括：受血者科室、床號、姓名、住院號、血型、血液類型、有無凝集反應(yīng)。2）二查血袋標簽。包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液有效期。3）三查質(zhì)量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。（2）“八對”內(nèi)容“八對”包括核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類和劑量、血型鑒定和交叉配血試驗結(jié)果。核對無誤后，護士與發(fā)血者雙方在取血登記本上簽名。輸血查對制度1）輸血前病人查對：須由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上病人病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單是否相符，相符的進行下一步檢查。2）輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。3）輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配備單）共同到患者床旁核對床號、病案號、門急診或病室、患者姓名、性別、年齡、血型，確認與配血報告相符，再次核對檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤，用符合標準的輸血器進行輸血。4）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無無輸血反應(yīng)。5）完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、采血日期，確認無誤后雙人簽名。將輸血安全護理單（交叉配血報告單）附在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存1天。五、飲食查對制度1）每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對患者床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食種類，并向患者宣傳治療膳食的臨床意義。2）發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3）開餐前在患者床頭再查對一次。4）對禁食患者，應(yīng)在飲食單和床尾設(shè)有醒目標志，并告訴患者或家屬禁食的原因和時限。5）因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護人員檢查后方可食用四、護理查房制度（一）護理行政查房制度護理行政查房制度見第三章第一節(jié)。（二）三級護理業(yè)務(wù)查房制度參照三級醫(yī)師查房制度，建立三級護理業(yè)務(wù)查房制度。護理查房對象 所有患者。重點是新入院患者、危重患者、手術(shù)患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病危/病重患者、特殊檢查治療患者、壓瘡高?；驂函徎颊摺⒃\斷不明確或護理效果不佳或潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）的高危患者等。 2. 護理查房目的 1）解決臨床護理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升?？谱o理內(nèi)涵和質(zhì)量。提高護士的專業(yè)能力。 2）建立臨床護士中西醫(yī)結(jié)合教育訓練的長效機制。結(jié)合實際，培養(yǎng)護士中醫(yī)臨床思維和專業(yè)能力。 3）建立臨床護士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。 4）及時發(fā)現(xiàn)和防范高危高風險因素，實施前瞻性質(zhì)量控制。 5）保持護理工作的連續(xù)性。3. 護理查房的方法和步驟1）查房前準備：各?？票仨毟鶕?jù)本科專業(yè)特點，統(tǒng)一裝備查房用具和器械。查房前，管床責任護士應(yīng)認真準備好護理記錄、病歷、各輔助檢查報告及查房用具等。請陪護離開病室，關(guān)閉電視機，保持臨床科室整潔、安靜。2）查房程序：查房時，由管床責任護士將分管患者的情況及護理措施和效果向護士長或上級護士匯報。上級護士做必要的檢查、分析，根據(jù)患者情況和護理問題提出護理措施的建議或指示。由下級護士將其中的客觀情況記錄在“護理記錄單”中，并注明“護士長查房”、“?？谱o士XXX查房”等，并根據(jù)上級護士查房時的要求實施護理。管床責任護士要認真回答上級護士的提問。責任護士要做查房筆記。 對于查房工作中出現(xiàn)的疑難護理問題或護理新知識和新技術(shù)可以再組織專題的學習討論。 3）查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o理工作需要，由高級責任護士向其他?？苹蜥t(yī)院?？谱o理小組突出護理會診的申請。 4）查房后上級護士的要求可以書寫在“護囑執(zhí)行單”上，班班落實。 對護理工作中出現(xiàn)的問題及時做出處理，并由責任護士寫出會議紀要記錄在科室查房記錄本上。組長監(jiān)督、檢查落實情況。 5）護理部主任應(yīng)定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出建設(shè)性意見。 4. 護理查房內(nèi)容 檢查評估患者病情、護理需求、護理計劃、措施及成效，作出處理決定。檢查護理文書書寫質(zhì)量。 （1）一級查房（責任護士查房） 對危重患者隨時觀察處理，及時報告上級護士和醫(yī)師；對于危機重癥患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時向其他專科提出護理會診的申請。系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況，包括各種實驗室及輔助檢查報告單等，對重危、疑難待診、新入院、手術(shù)前后及特殊檢查治療病員進行重點巡視，了解患者病情變化及治療護理效果，查看醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個人衛(wèi)生等，征求對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士XXX查房”等，并根據(jù)上級護士查房時的要求實施護理。 （2）二級查房（組長查房） 系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進行全面評估，檢查醫(yī)囑護囑執(zhí)行情況及治療護理效果；對新患者、重危、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，與醫(yī)生一起確定新方案，聽取醫(yī)師護士反映，傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；指導下級護士工作，檢查本組責任護士所管患者的護理記錄，對不符合護理記錄的書寫要求的，應(yīng)予以糾正，對護理記錄和查房記錄必須在當日內(nèi)審閱、修改、簽名等。 （3） 三級查房（護士長/專科護士查房） 解決疑難疑難病例及現(xiàn)存的、潛在的護理問題；審查新入院、危重患者護理問題、護理計劃（重點）、護理措施等；抽查病例的護囑、護理措施是否滿足護理質(zhì)量指標及高危因素控制的需要；聽取醫(yī)生、護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作；介紹有關(guān)理論和知識及進展，對查房記錄在當天及時審閱修改、簽字；對所查患者，應(yīng)親自詢問診療護理情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體、幫助組長解決目前未解決的護理問題、護理措施實施情況等。5. 護理查房要求1）科（區(qū)）護士長/?？谱o士、護理組長每天在一個相對固定的時間組織對上述患者進行查房。護理部主任應(yīng)定期參加護理業(yè)務(wù)查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。 2）責任護士對所管患者實行8小時在班，24小時負責制。管床責任護士每班都需要對所管患者進行查房。查房不同于巡視病房。查房時間一般在交接班后立即進行。對危重、疑難等特殊病例，管床責任護士可以向上級護士提出臨時查房申請。 3）查房人員必須注重維護個人形象，著裝整潔，儀表莊重。查房時，要本著“三嚴”（嚴格、嚴謹、嚴密）原則，嚴肅認真、細致負責，同時要發(fā)揚民主。上級護士要以身作則，培養(yǎng)良好的工作作風和態(tài)度。 4）任何人不能干擾查房時間（緊急搶救、會診、手術(shù)除外）。 5）查房時，查房負責人（三級查房）站在病床右側(cè)，管床責任護士攜護理記錄等站在查房負責人后面，其他護士按職務(wù)、職稱、資歷順序排列站在病床左側(cè)，進出病房時，各級人員必須按順序進出。 6）查房時必須環(huán)境安靜，不得交頭接耳或隨意進出，不得靠坐病員床鋪，不得接電話、會客，不得處理與查房無關(guān)的事務(wù)。 7）尊重患者隱私權(quán)及知情同意權(quán)，注意保護性醫(yī)療制度。 8）查房時，對病員要熱情親切，態(tài)度和藹，耐心聽取患者的主訴和意見，避免有礙病員的語言和舉動。為患者查體時嚴謹詳細，操作輕巧。9）護理查房一般在床旁，若分析討論影響患者時可在病室外進行。 （三）護理教學查房制度 1. 臨床護理技能查房 觀摩有經(jīng)驗的護士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等。通過演示、錄像、現(xiàn)場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優(yōu)質(zhì)護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學示范和傳、幫、帶的作用。 2. 典型護理案例查房 由臨床科室的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。選擇典型病例，提出查房目的和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業(yè)知識的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護理工作中值得注意的問題和方式，達到在教與學的過程中規(guī)范護理流程、了解新理論、掌握新進展的目的。 3. 臨床護理教學查房 由帶教老師負責組織，護士與實習護生參加。重點是護理的基礎(chǔ)知識和理論，根據(jù)實際護生的需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學查房規(guī)范》，每月進行1~2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病例談?wù)摰?。五、護理會診制度在護理工作中遇到疑難、危重病例或護理操作及護理新技術(shù)推廣等問題時，邀請相關(guān)科室會診，保障臨床疑難重癥及實施新手術(shù)，新療法患者的質(zhì)量。護理會診申請凡屬復雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術(shù)，均可申請護理會診，臨床科室收治疑難病例時，應(yīng)及時提出申請，由科護士長組織護理會診，對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。科間會診由要求會診科室的責任組長或?qū)？谱o士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室，被邀請科室接到通知后12小時內(nèi)完成（急會診者應(yīng)在2小時內(nèi)完成），并書寫會診記錄?？苾?nèi)會診由責任護士提出，護士長主持，召集有關(guān)人員參加，并進行總結(jié)。院內(nèi)會診有護士長提出申請，經(jīng)護理部同意，確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，護理部主任或副主任主持。會診人員主持會診人員原則上應(yīng)具備?？谱o士或副主任護師以上資格，或由被邀請科室護士長指派人員參加。會診要求1）參加會診的人員應(yīng)根據(jù)會診需要解決的問題，進行認真準備。由申請科室管床責任護士負責介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護理等方面的問題，組長、護士長或?qū)？谱o士補充，參加人員對病情、護理問題、措施及成效等進行充分的討論，并提出會診意見和建議。2）原則上高級責任護士或副主任護師以上人員具備申請會診和參與會診資質(zhì)。申請會診需要填寫“護理會診申請單”。3）進行會診必須事先做好準備,負責的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要, 并事先發(fā)給參加會診的人員，預做發(fā)言準備4）會診結(jié)束時由?？谱o士或臨床科室護士長總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。5）會診結(jié)束后，由主持會診的高級責任護士或?qū)？谱o士在“護理會診單”上填寫會診意見，并有簽名。六、危重患者搶救制度1）要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救患者。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實。2）病情危重須搶救者，方可進入監(jiān)護室或搶救室。3）一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，做到帳物相符。4）工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。5）當患者出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按壓。6）參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。7）搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的患者應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。8）及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補記醫(yī)囑。9）對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細、及時、正確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6h時內(nèi)補記，并加以注明。10）及時與患者家屬或單位聯(lián)系。11）搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。七、分級護理制度根據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》，分級護理是指患者在住院期間,醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。醫(yī)院臨床科室應(yīng)當結(jié)合實際制訂并落實分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作標準，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。醫(yī)院臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。確定患者的護理級別，應(yīng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。（一）特級護理特級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；