【文章內(nèi)容簡介】 去手術(shù)室的物品、藥品 是否齊全完好等。 、用品，如首飾，手表、發(fā)夾、活動假牙等是否取下。 （三）記錄：書寫交接記錄并雙方簽名。 二、接手術(shù)后患者的管理流程及交接規(guī)范 （一）接收患者前：做好相應(yīng)的準(zhǔn)備，包括：床單位的準(zhǔn)備；特殊?？莆锲窚?zhǔn)備；根據(jù) 病情需要準(zhǔn)備吸氧和負(fù)壓吸引用物及床邊監(jiān)護(hù)儀等。 （二）接收患者時： ：核對患者腕帶上患者姓名、住院號，查對手術(shù)清點(diǎn)記錄單、麻醉記錄單、醫(yī) 師的手術(shù)記錄、醫(yī)囑單。了解術(shù)中發(fā)生的特殊情況，包括麻醉方式、手術(shù)時間、手術(shù)名稱、 手術(shù)者，術(shù)中出血量、有無應(yīng)用特殊藥物（抗生素、甘露醇、降壓藥/升壓藥、血漿、紅細(xì) 胞等） 、皮膚記錄情況、術(shù)后的護(hù)理級別++飲食，用藥和特殊情況。 ，協(xié)助安全過床（可通過呼喚患者的姓名、詢問簡單問題、檢查患者 對時間、地點(diǎn)等定向力等來判斷意識情況） 。 ： (l)全麻未清醒者：予平臥位頭偏向一側(cè)。 (2)麻醉清醒者：根據(jù)患者具體情況處置。 (3)局麻者：以患者舒適及病情允許為原則，可給予半坐臥位或側(cè)臥位。 ： 尤其注意枕后、 耳廓 （耳部手術(shù)要檢查皮膚有無紅腫、 淤紫、 水泡等） 、肩胛部和骶尾部。如發(fā)現(xiàn)皮膚異常，應(yīng)立即詢問手術(shù)室護(hù)理人員，同時為患者作 相應(yīng)處理并記錄。 。包括： (1)引流管（包括胃管等）和尿管等是否通暢，固定位置是否合理。 (2)引流液的性質(zhì)及量。 (3)手術(shù)室?guī)Щ匚从猛甑妮斠呵闆r，應(yīng)注意查對姓名及輸液內(nèi)容，滴速是否合適，針頭 與輸液管的接口是否牢固，管長是否適當(dāng)。 （液） 。 ，必要時吸氧、床邊心電監(jiān)護(hù)。 。 (l)開始活動的時間。 (2)如何解決二便。 (3)飲食：開始時間、類型。 (4)藥物的作用。 (5)可能出現(xiàn)的癥狀及自我觀察，出現(xiàn)情況時要及時通知醫(yī)護(hù)人員。 (6)留置各種管道的注意事項。 （三）接完患者后 、審核和處理術(shù)后醫(yī)囑。 ，及時記錄各項檢測結(jié)果。 ，護(hù)士發(fā)現(xiàn)有異常情況或疑問應(yīng)立即通知主管/值班醫(yī)師或護(hù)士長，及 時處理。 三、檢查、治療患者運(yùn)送管理流程及交接規(guī)范 （一）核對患者腕帶上的姓名、床號、住院號等信息。核對患者的檢查時間、檢查項目 以及需攜帶的物品、藥物等。檢查患者的準(zhǔn)備工作：禁食、灌腸、鎮(zhèn)靜等。 （二）住院患者在院內(nèi)做各種檢查或治療時，危重患者須由醫(yī)師或護(hù)士陪送。一級護(hù)理 患者、病情危重或行走困難者，應(yīng)用平車或輪椅運(yùn)送。 （三）患者到院外檢查、治療時，病情危重者應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員陪送，并備好急救藥品及用 物等。 （四）在運(yùn)送途中應(yīng)觀察患者的情況，危重患者加強(qiáng)生命體征的觀察，隨時做好搶救工 作。 （五）運(yùn)送過程注意各種管道的安全放置。 四、急診患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)管理流程及交接規(guī)范 （一）轉(zhuǎn)運(yùn)程序： （運(yùn)送危重患者需得到主管或值班醫(yī)師的同意并有醫(yī)囑） 通知接收科室→評估病情→轉(zhuǎn)送前的準(zhǔn)備→提前準(zhǔn)備電梯→轉(zhuǎn)送、監(jiān)護(hù)→交接 （二）轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備： ，如生命體征不穩(wěn)定，轉(zhuǎn)運(yùn)過程病情有可能加重，由醫(yī)護(hù)人員護(hù) 送。 ，評估路途中用藥情況，保證運(yùn)送過程中有足夠備藥。 ，排空尿袋， ，備好急救用品如：口咽通氣管、氣管插管、氧氣枕等。 （吸凈痰液、控制煩躁、抬高床頭、妥 善約束） 。 ，必要時加固原有的固定，以防運(yùn)送過程中插管滑脫。 ，便于評估轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的病情變化。 （三）儀器的準(zhǔn)備：口咽通氣管、呼吸氣囊、氧氣瓶（枕）等。 （四）藥物準(zhǔn)備：腎上腺素、阿托品、利多卡因及其它?？朴盟幬铩?（五）途中的監(jiān)測與記錄：轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)密切監(jiān)測、詳細(xì)記錄呼吸、心率、血壓、血氧飽 和度、意識狀態(tài)，活動性出血情況等。有顱內(nèi)壓增高危險者尤其應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓波動情況。 （六）交接：到達(dá)運(yùn)送地點(diǎn)后，護(hù)送醫(yī)務(wù)人員應(yīng)協(xié)助接管者過床或必要的初步處置，做 好病情和物品交接。 五、孕產(chǎn)婦及新生兒室轉(zhuǎn)交接制度及流程 （一）產(chǎn)科病房分娩室產(chǎn)科病房（經(jīng)陰分娩孕產(chǎn)婦及新生兒） 、胎膜破裂者，告知孕婦及家屬去分娩室待產(chǎn)，準(zhǔn)備待產(chǎn)用物。 填寫交接單。 。 ：孕婦身份、血壓、宮縮、胎心等情況，核對無誤后簽字。孕婦進(jìn) 入分娩室后，由助產(chǎn)人員負(fù)責(zé)觀察孕婦情況。 ，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)師。 2 小時，并記錄，異常產(chǎn)婦病情穩(wěn)定后送回產(chǎn)科病房。備平車，將母嬰一起 送出分娩室，在分娩室門口與家屬再次確定母兒身份。 ，防摔傷，保持各管道通暢，新生兒注意避免誤吸，助產(chǎn)士 攜帶病歷資料陪同母嬰一起回產(chǎn)科病房，確保運(yùn)送安全。 ：分娩記錄、產(chǎn)程記錄、產(chǎn)時情況（生命體 征，用藥、宮縮，陰道流血、會陰傷口、新生兒一般情況，臍帶結(jié)扎、四肢運(yùn)動） 、小便情 況、醫(yī)囑單執(zhí)行并簽字；三方核對(助產(chǎn)士、護(hù)士、產(chǎn)婦及家人)：新生兒出生時間、性別、 體重、并確認(rèn)與腕帶相符；進(jìn)行新生兒查體，核對無誤后簽字。由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)觀察產(chǎn)婦及 新生兒情況。并指導(dǎo)新生兒哺乳，有特殊情況通知醫(yī)師。 （二）剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)交接制度及流程（見手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)） （三）剖宮產(chǎn)兒轉(zhuǎn)交接制度及流程 、剖宮產(chǎn)兒交接單，去手術(shù)室接剖宮產(chǎn)兒。 ，進(jìn)行新生兒處置（清理呼吸道、保暖、結(jié)扎臍帶、戴識別帶、檢查 新生兒并與巡回護(hù)士共同核對新生兒出生時間、性別、新生兒情況等。 ，產(chǎn)婦與新生兒進(jìn)行母嬰接觸。 ，與醫(yī)師再次核對新生兒信息。 。 （助產(chǎn)士、護(hù)士及家人） ：新生兒出生時間、性別、并確認(rèn)與腕帶相符、體 重；進(jìn)行新生兒查體。核對無誤后簽字。由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)觀察新生兒情況。有特殊情況通知 醫(yī)師。 十四、重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理管理制度一、重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括以下內(nèi)容： ：病人交接、病人信息的正確標(biāo)識、藥品管理、圍手術(shù)期、病人管道管理、 壓瘡預(yù)防、病人跌倒、有創(chuàng)護(hù)理操作、醫(yī)護(hù)銜接。 ：晚班、夜班、連班、節(jié)假日、工作繁忙時。 ：疑難危重病人、新入院病人、手術(shù)病人、老年病人、接受特殊檢查和治療 的病人、有自殺傾向的病人。 ：護(hù)理骨干、新護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實習(xí)護(hù)士、近期遭遇生活事件的護(hù)士。 二、 落實組織管理 護(hù)士長應(yīng)組織有關(guān)人員加強(qiáng)重點(diǎn)時段的交接班管理和人員管理， 根 據(jù)病房的具體情況，科學(xué)合理安排人力，對重點(diǎn)時段的工作、人員、工作銜接要有明確具體 的要求，并在排班中體現(xiàn)。 三、落實制度 嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療護(hù)理制度、護(hù)理操作規(guī)程。 四、落實措施 病房針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)，結(jié)合本病房的工作特點(diǎn)，提出并落實具體有效的護(hù) 理管理措施，保證病人的護(hù)理安全。 五、落實人力 根據(jù)護(hù)士的能力和經(jīng)驗，有針對性地安排重點(diǎn)病人的護(hù)理工作，及時檢 查和評價護(hù)理效果，加強(qiáng)對重點(diǎn)病人的交接、查對和病情觀察，并體現(xiàn)在護(hù)理記錄中。 十五、護(hù)理不良事件報告制度 、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理常規(guī)，減少和防范護(hù)理 不良事件的發(fā)生。 ， 當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)者立即向護(hù)理部匯報并及時填寫 “不良事件報告表” 。 ，應(yīng)及時報告護(hù)士長、科主任，評估事件發(fā)生后的影響，并積極 采取補(bǔ)救措施，盡量減少或消除不良后果。 、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得 擅自涂改、銷毀。 、 分析事件發(fā)生的原因并制定改進(jìn)措施， 同 時要確定事件的性質(zhì)，根據(jù)情節(jié)輕重，提出處理意見。 ， 尋找護(hù)理 質(zhì)量和患者安全方面存在的問題，減少今后意外事件發(fā)生。 ，酌情給予獎勵，未造成不良后果的事件無懲罰；發(fā)生護(hù) 理不良事件的科室或個人，不按規(guī)定上報，有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)按情節(jié)輕重給予處理。 。 附：不良事件界定分級  護(hù)理不良事件是指不符合常規(guī)護(hù)理和治療， 預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件， 包括護(hù) 理差錯及事故、護(hù)理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎等） 、輸血、輸液反應(yīng)、用藥失誤、特殊 感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失等） 、針刺傷、標(biāo)本問題等情 況。 I 級事件（警告事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能 喪失。 Ⅱ級事件 （不良后果事件） ——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患 者機(jī)體與功能損害。 Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖然有發(fā)生錯誤的事實，但未給患者機(jī)體與功能造成 任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 Ⅳ級事件（隱患事件）——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。 十六、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科（院）工作制度 在患者人院之前準(zhǔn)備好床單位。 熱情接待患者，責(zé)任護(hù)士向其介紹自己和其他醫(yī)務(wù)人員及同病室的病友，通知主管 醫(yī)生。 陪同患者至指定的床位并確保其舒適。 解釋并告之住院須知及病室環(huán)境、住院安全、作息時間等有關(guān)制度。 完成護(hù)理評估。 完成新入院患者健康教育工作。 接到患者出院醫(yī)囑后，告知患者出院時間，做好出院準(zhǔn)備。 醫(yī)生開出院醫(yī)囑后，值班護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑注銷一切治療單，結(jié)清賬目，整理病歷，做 出院健康教育。 患者出院前，向患者及家屬告知出院后注意事項。包括：目前的病情，藥物的劑量、 作用、副作用，飲食，活動，復(fù)診時間，預(yù)約等。 準(zhǔn)確告知患者和家屬辦理出院手續(xù)的方法。 主動征求對醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見及建議。 清點(diǎn)患者床單位公用物品，如被服類，家具等。 患者離開時，囑患者帶齊個人用物，熱情送出病區(qū)。 對出院后床單位進(jìn)行終末消毒，更換床上用品。 接到患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，及時與相關(guān)單位溝通。 患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科前，由責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)師向患者或親屬告知相關(guān)注意事項，如目 前的病情，途中可能遇到情況等。 終止本科一切治療并結(jié)清賬目。 轉(zhuǎn)科時，病歷應(yīng)隨同患者一同進(jìn)行轉(zhuǎn)科交接；轉(zhuǎn)院時應(yīng)將醫(yī)師的病歷摘要及其它必 要資料備妥隨同轉(zhuǎn)院，保障醫(yī)療信息資料連續(xù)性。 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科前要做好評估，對途中可能遇到情況的處理有預(yù)案和具體應(yīng)對措施。  轉(zhuǎn)出/入科室護(hù)士填寫“住院患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄交接單” ，并與轉(zhuǎn)入科室護(hù)士 嚴(yán)格交接，同時在交接單上簽名。 十七、護(hù)患溝通制度 “首問負(fù)責(zé)制” ，對患者或家屬提出的問題要認(rèn)真、耐心解釋。 ， 了解患者的情況及思想動態(tài)， 做好心 理護(hù)理及健康教育，并做好記錄。對檢查、治療、護(hù)理的目的、方法、注意事項等的解釋或 健康指導(dǎo)要及時到位，通俗易懂。 ， 了解患者對住院期間對護(hù)士工作滿意度并 征求其意見和建議； 每月定期組織住院患者或家屬召開公休座談會， 征求意見和建議并記錄。 ，護(hù)士應(yīng)根據(jù)需要主動告知患者及家屬以取得配合。 （或被授權(quán)人）在知情的情況下簽署知情同意書。 ， 護(hù)士長與責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時向患者 及家屬做好解釋， 努力化解矛盾； 如有可能演變?yōu)獒t(yī)療糾紛時， 應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定及時預(yù)警報告， 并做好相關(guān)記錄。 十八、工休座談會制度 ，每月 1 次。 、科室、工作人員的意見和建議，表揚(yáng)好人好事，了解患者思 想情況。 ， 宣傳醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度并要求患者自覺遵守， 與醫(yī)務(wù)人員密切 配合，早日康復(fù)。 ，不斷改進(jìn)工作，滿足患者的合理需求。 ，要積極向領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門反映，以得到妥善解決。 十九、晨會制度 ，科室成員或在病區(qū)上班者應(yīng)準(zhǔn)時到會，不遲到，不 缺席，儀表整潔。 ， 并重點(diǎn)交待夜間危重及病情變化患者情 況。 、 危重患者及手術(shù)、 夜間病情變化患者的情況以及診療注意 事項。 ，定期總結(jié)工作。 。 15 至 30 分鐘內(nèi)結(jié)束， 小講課日時間可適當(dāng)延長， 但不應(yīng)影響正常工作。 附：病區(qū)早交班要求 ：總體以不超過 30 分鐘為宜，對病情交班 15 分鐘左右、傳達(dá)會議 及小講課 15 分鐘左右。 ：早交班應(yīng)保證質(zhì)量，簡明扼要，不拖拉，在不影響患者治療護(hù)理的前提 下進(jìn)行。 夜班護(hù)士交班前 15 分鐘再次進(jìn)入病區(qū)，了解危重患者病情，然后在交班時重點(diǎn)掌 握危重患者病情的最新變化。 按規(guī)定時間準(zhǔn)時開始交接班，無特殊情況不得隨意更改。 夜班護(hù)士在交班前應(yīng)準(zhǔn)備充分，交待病情重點(diǎn)突出、準(zhǔn)確清楚，并正確運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù) 語，體現(xiàn)患者的動態(tài)變化。 ★二十、執(zhí)行醫(yī)囑制度 ，并確認(rèn)患者姓名、床號、藥名、劑量、次數(shù)、用法 和時間再執(zhí)行，原則是先臨時，后長期。 ， 處理醫(yī)囑者應(yīng)查對醫(yī)囑是否符合診療常規(guī)及醫(yī) 囑書寫規(guī)范，對有疑問的醫(yī)囑，查明問清后方可處理。 ，處置后在治療單上簽名及執(zhí)行日期、時間。 ， 不得口頭吩咐 （對患者緊急搶救時可先處 理，后補(bǔ)開醫(yī)囑） 。搶救時醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行， 并保留空安瓿，查對無誤后方可棄去，醫(yī)師要按要求及時補(bǔ)開醫(yī)囑。 ，護(hù)士不得給患者做對癥處理，但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師 不在，護(hù)士可針對患者病情臨時給予必要的處理，但應(yīng)做好記錄并及時通知主管醫(yī)生。 ，應(yīng)向值班護(hù)士口頭交待清楚。凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交待 清楚，接班者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。 ，核對時必須由 2 人以上進(jìn)行，查對醫(yī)囑單、機(jī)內(nèi)醫(yī)囑、各類執(zhí) 行卡、標(biāo)識（飲食、護(hù)理級別、過敏、隔離等）是否準(zhǔn)確一致，有無遺漏執(zhí)行或簽名。查對 醫(yī)囑后在醫(yī)囑查對本上記錄、簽名。 二十一、常用儀器、設(shè)備和搶救物品管理制度一、定位放置：各種儀器、設(shè)備和搶救物品等放在易取放的位置，并定位放置、標(biāo)識明 顯，不得隨意挪動位置。 二、定人保管：各搶救儀器有專人負(fù)責(zé)保管，所有護(hù)理人員均應(yīng)具備識別主要報警信息 的基本知識與技能。 三、定期檢查：生命支持類儀器每日專人清點(diǎn)記錄，檢查保持性能良好呈備用狀態(tài)。 四、定期消毒：監(jiān)護(hù)儀表面每周進(jìn)行擦拭，在擦拭過程中機(jī)殼內(nèi)部不能進(jìn)入任何液體， 表面防止劃痕；監(jiān)護(hù)儀屏幕每周用 75%酒精棉球/屏幕專用清潔液擦拭，電纜、傳感器和儀 器的所有附件每次使用后進(jìn)行擦拭。 五、儀器不得隨意外借，經(jīng)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)同意后方可出借。 六、定期保養(yǎng)：每周清潔保養(yǎng)一次并記錄，設(shè)備科定期檢修。 二十二、病區(qū)搶救車管理制度、物品必須固定在搶救車上，保持一定的基數(shù)，編號排列，定位放置，每 班清點(diǎn)、檢查，班班交接保證隨時應(yīng)用。 、物品登記本，做到帳物相符，班班交接。 、物品平面示意圖，確保醫(yī)護(hù)人員能夠及時獲取搶救藥品和物品；建 立搶救車藥品批號登記表，對于有效期低于 3 個月的藥物，用黃色標(biāo)識做好標(biāo)志，確保先進(jìn) 先用，有效期不足 1 個月的藥物應(yīng)送藥庫按程序換領(lǐng)合格批號的藥物。 、物品做到五固定：定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定人保管、定期消毒滅菌、定 期檢查維修；二及時：及時檢查維修、及時領(lǐng)取補(bǔ)充。物品有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用。 、性能良好，處于備用狀態(tài)，完好率達(dá)到 100%。無菌物品標(biāo)識清 晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。 ，標(biāo)簽清晰，無變色、變質(zhì)、過期失效、破損現(xiàn)象。每個藥盒內(nèi)只能放 置一種藥品，按藥物失效期的先后放置和使用。 ，?？萍本人幤讽毥?jīng)科主任審核定出種 類、數(shù)量、規(guī)格、劑量配備，搶救車須定點(diǎn)放置，定人管理，保證安全和使用方便。 、物品使用后，2 小時內(nèi)補(bǔ)充齊全，如因特殊原因無法補(bǔ)齊時，應(yīng)及時交班， 在交班登記本上注明并報告護(hù)士長協(xié)調(diào)解決，以保證搶救患者時能及時使用。