【正文】 ，無論是書面或是口頭。 四十四、護理投訴處理制度 ，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及技術(shù)或自身原因而發(fā)生的護理工作缺陷， 引起患者或家屬不滿， 并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門轉(zhuǎn)回護理部的意見， 均 為護理投訴。 ，接電話者應(yīng)給予確切的回答，無法回答時應(yīng)記錄電話號碼，幫助聯(lián)系解 決問題的人，做好超前服務(wù)以及病人離院的延伸服務(wù)等。 ，每個護土都有責(zé)任進(jìn)行及時和主動的應(yīng)對處理，當(dāng)病人需要搶救時， 所有護士都必須服從統(tǒng)一調(diào)度，投入搶救，不能以任何理由怠慢病人。 “首問負(fù)責(zé)制” ，護士長負(fù)責(zé)對一些共性工作進(jìn)行統(tǒng)一安排，如監(jiān)測生命體征、巡 視病房、應(yīng)鈴等，盡可能減少環(huán)節(jié)，減少患方的詢問和要求。 ，屬于本人工作職責(zé)范圍內(nèi)的問題，要立即盡可能給以答復(fù)，對 其要求給以妥善解決；不能回答和解決時，一定要耐心細(xì)致地解釋清楚，并及時引薦所屬護 理組或責(zé)任醫(yī)生，或幫助聯(lián)系有關(guān)部門給予解決。護士長必須對本科的護理工作首問負(fù)責(zé)制負(fù)全面責(zé)任，護理組長 必須對本組的護理工作首問負(fù)責(zé)制負(fù)責(zé)。 首問責(zé)任人是指在本病區(qū)范圍內(nèi)第一位被病人、 家屬或其他有關(guān)人員詢問到的護 士。 、反饋、檢查科室持續(xù)改進(jìn)結(jié)果。發(fā)現(xiàn)問題總結(jié)后告知各病 區(qū)護士長。 ，對變異因素與科主任共同分析原因，制定防范整改措施。 三、護理質(zhì)量監(jiān)控形式： （一）科室護士長自查。 一、加強護理人員培訓(xùn)，熟悉本科室臨床路徑病種及專科知識，做到自覺、自律執(zhí)行。 四十二、臨床路徑和單病種護理質(zhì)量控制制度 單病種臨床路徑是指由醫(yī)療、 護理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后， 針對某種疾病或者某種手 術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃。 ，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章及上級文件，執(zhí) 行本程序：各種制度規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)每年梳理一次（根據(jù)上級文件及實施中的問題修訂，試行–修 改–批準(zhǔn)–培訓(xùn)–執(zhí)行程序） 。 ， 網(wǎng)上發(fā)布征求意見稿， 征求意見稿發(fā)布一周后收集意見， 修改成稿。 。 、 職責(zé)發(fā)布后， 護理部定期督導(dǎo)檢查各科室培訓(xùn)學(xué)習(xí)及執(zhí)行落實的 情況。 、 職責(zé)定稿后報請領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)正式發(fā)布， 同時宣布廢止以前本項制度或職 責(zé)。 、崗位職責(zé)必須經(jīng)過護理質(zhì)量管理委員會討論，并公示修訂內(nèi)容，廣泛 征求護士意見及建議。 四十一、護理制度制定與修改的規(guī)定和程序 、 崗位職責(zé)、 工作流程。 （三）定期接受專項技術(shù)知識、技能的再培訓(xùn)與考核，再培訓(xùn)間隔時間原則上不超過 2 年。 (3)理論、操作考核合格。 (l)參加專項技術(shù)操作理論授課，不少于 10 學(xué)時。 二、專項技術(shù)操作準(zhǔn)入條件： （一）護師或工作 5 年以上，從事相關(guān)專業(yè)≥2 年的注冊護士。 、考核與評價，在正式被批準(zhǔn)臨床應(yīng)用后，護理部應(yīng) 及時制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。凡增加或撤銷項目必須經(jīng)護理部同意并報主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。護理部組織護理質(zhì)量管理委員會對護理新技術(shù)、新業(yè) 務(wù)申請進(jìn)行審核批準(zhǔn)后，護理單元方可實施。 ， 在院內(nèi)尚未開展過的項目和未使用的 臨床護理新手段被認(rèn)定為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。 三十九、護理新技術(shù)準(zhǔn)入制度 、 新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理體制和申報、 準(zhǔn)入流 程，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，未經(jīng)批準(zhǔn)不得開展。 住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、 復(fù)制等需要帶離 病區(qū)時，由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。 ，病例中各種表格應(yīng)排列整齊，病歷不得隨意放置，應(yīng) 放置于病歷車內(nèi)并上鎖，病歷用后必須歸還原處，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶 奪、竊取病歷。護士長不在時，由主班護士負(fù)責(zé)管理。 。 ， 不能擅自將病歷交給患者或其家屬， 確保 病歷等文件資料的保密性。 ，特別是動作緩慢及年老體弱的患者，要禮貌、熱情，有愛心。 三十七、患者外出檢查制度 ， 核對擬檢查項目的準(zhǔn)備完成情況， 重癥患者由主管醫(yī)師實 行可行評估后，在醫(yī)護人員陪同下方可離開病區(qū)外出檢查。 、學(xué)習(xí)活動，應(yīng)征得患者本人同意， 并告知學(xué)習(xí)內(nèi)容。 、女患者分開。 、衣物、翻身時，應(yīng)盡量減少暴露。 ，醫(yī)護人員床頭交接時不應(yīng)交接醫(yī)療診斷，應(yīng)為患者保守醫(yī)密。 ，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程 及診療過程資料。 ，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進(jìn)行。 ， 醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)為其保守秘密， 維護患 者的各種利益，不得以任何方式泄露患者隱私。 ，對待患者不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，應(yīng)一視 同仁。 ，實行保護性醫(yī)療，不泄露患者的隱私。 三十六、保護患者隱私制度和管理方法 （一）管理制度 新鮮冰凍血漿及冷沉淀：融化后盡快輸注，要求以患者可以耐受的較快速度輸入， 一般 200ml 血漿應(yīng)在 20 分鐘內(nèi)輸完，1U 冷沉淀應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)輸完。 紅細(xì)胞：要求在離開冰箱后 30 分鐘內(nèi)開始輸注，一袋血(200ml)要求在 4 小時內(nèi) 輸注完畢（室內(nèi)溫度過高要適當(dāng)縮短時間） ，如未輸完應(yīng)廢棄，防止時間過長發(fā)生血液變質(zhì)。 ，尤其是輸血 15 分鐘時觀察有無不良反應(yīng)，并記錄。 2 名醫(yī)護人員同時查對無誤， 方可輸注， 并做到雙 人簽名。 ， 輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震 蕩。 ，認(rèn)真做好“三查八對” （三查：儲血袋有效期、血液質(zhì)量以及輸血裝置是否 完好；八對：對患者床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類、 血量） 。 ， 每次只為一位患者采集。 ★三十五、安全輸血管理制度 ， 因特殊原因不能立即送走的， 一定將標(biāo)本放入合適 的容器內(nèi)，并且放置環(huán)境要符合要求。 ，選擇正確的標(biāo)本容器并打印條形碼。 （二）病區(qū)標(biāo)本采集和送檢程序： 。 二、采集到的標(biāo)本配有唯一的條形碼標(biāo)簽用于識別。 ， 若家屬不同意保護性約束則需要簽字， 醫(yī)護人員須加強巡視。 ，先向家屬告知必要性，取得家屬的理解和配合后實施約束， 防止墜床，保證患者安全。 ，必須進(jìn)行充分評估，嚴(yán)格掌握保護性約束的指征，如有創(chuàng) 通氣、各類插管、引流管、精神、意識障礙，治療不配合等情況，實施保護性約束時需患者 或家屬簽名。 三十三、應(yīng)用保護性約束管理制度 ， 必要時給予書面的指導(dǎo) 處方。 （液） ，牽拉重量適宜，三腔二囊導(dǎo)管及氣管插管需標(biāo)明刻度， 班班交接，間歇放氣時需床旁守護。 若一旦 發(fā)生導(dǎo)管脫落，迅速用手掌封住胸壁口，緊急呼救其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步處理。 護士需詳細(xì)告知管道的固定、引流、翻身、臥位及離床活動時引流管的護理注意事項。 ， 引流袋 （瓶） 連接管應(yīng)有足夠的長度， 避免翻身時牽拉拔出導(dǎo)管， 用橡皮筋環(huán)套后用別針固定，以保證有一定的緩沖余地。 如存在危險因素， 要及時制定防范計劃與 措施，應(yīng)列為交接班的對象，并需進(jìn)行床頭交接班，交清管道的通暢、固定是否穩(wěn)妥、引流 液色澤、性質(zhì)、量。 ，制定防范措施，不斷完善護理管理制度。 ，提高認(rèn)識，不斷改進(jìn)工作。 ， 當(dāng)發(fā)生患者導(dǎo)管滑脫時， 要本著患者安全 第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。 ，使其充分了解預(yù)防導(dǎo)管滑脫的重要意義。 三十二、導(dǎo)管滑脫登記報告制度 ， 護士應(yīng)全面評估患者病情， 評估患者是否存在導(dǎo)管 滑脫危險因素，對意識不清、躁動患者酌情給予約束措施。 三級： 對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)受傷的部位和傷情采取適當(dāng)?shù)陌徇\方 法，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療處置。 一級：可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測量血壓、 脈搏，根據(jù)病情做進(jìn)一步的檢查和治療。 （四）患者發(fā)生跌倒/墜床后處理 ，護士應(yīng)立即到患者身邊，暫時勿移動／搬動患者，評估患 者的意識、生命體征及受傷部位等，并初步判斷摔傷原因，同時報告醫(yī)生和護士長。如關(guān)節(jié)扭傷、 軟組織撕裂傷、挫傷等。如皮膚擦傷、軟組織挫傷以及不需 要縫合處理的皮膚小裂傷等。 2．護士長及時填寫“不良事件報告表”上交護理部；緊急情況電話通知。 告知病人活動時如出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無力、行走不穩(wěn)、不能移動時，立即 原地坐(蹲)下或靠墻或抓緊扶手，呼叫他人幫助。 對服用影響意識或活動的藥物，如降壓利尿劑、散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、鎮(zhèn)攣抗癇劑、 麻醉止痛劑、降糖劑等，應(yīng)引起高度重視，加強服藥安全知識宣教?；颊呦麓不顒渝憻挄r，必須有人陪護。避免突然改變體位，引起體位性低血壓，尤其 是夜間。 對意識障礙、躁動、偏癱、臥床患者，專人看護，教會患者及家屬使用床邊呼叫器、 床上使用便器，正確使用床欄。 ：評分≥4 分者為高危性患者，對特殊患者如兒童、老年 人、孕婦、行動不便、殘疾等列為重點保護人群，病床邊掛警示牌，加強保護，協(xié)助活動、 提供輔助器具（輪椅、拐杖等） 、加床欄等，必要時使用約束帶實施保護性約束，但要注意 檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。 ：病區(qū)光線明亮，地面保持干燥，走廊安裝扶手，方便患者活動、 抓握。（一）做好患者跌倒/墜床的預(yù)防 ：入院時對所有住院患者，都要進(jìn)行有關(guān)跌倒/墜床等危險因素評估。 五、 在評估中出現(xiàn)可能影響手術(shù)安全的情況時， 護士應(yīng)及時向主管醫(yī)生報告并協(xié)同進(jìn)行 相應(yīng)處理。 四、擇期手術(shù)患者術(shù)前評估由責(zé)任護士在手術(shù)前 24 小時內(nèi)完成，急診手術(shù)患者術(shù)前評 估在手術(shù)前 l 小時內(nèi)完成，特殊情況除外。護士應(yīng)正確配制營養(yǎng)液，遵守配伍禁忌原則，嚴(yán)格無菌操 作，維持正常的輸液速度，并做好入量記錄。 ：術(shù)后維持病人的營養(yǎng)需求，促進(jìn)傷口愈合。 (3)深靜脈血栓形成：觀察病人有無腓腸肌疼痛和緊束感，以及下肢凹陷性水腫，沿靜 脈走向觸痛等，通知醫(yī)生對癥處理。 (2)切口感染：注意床鋪衣物整潔，如有污染及時更換，如術(shù)后 35 日病人仍有劇烈疼 痛，應(yīng)觀察切口有無感染跡象。 (4)準(zhǔn)確記錄出入量。 (2)保持呼吸道通暢，防止誤吸。 ，包括麻醉恢復(fù)情況；身體重要臟器的功能；傷口情況；手術(shù)情況 （手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等） ；神志、生命體征情況，疼痛及癥狀管理、切口引 流情況， 自理能力和活動耐受力； 心理狀態(tài)； 用藥情況，藥物的作用及副作用； 安全管理等。 二、手術(shù)中病人評估：包括手術(shù)體位的要求、手術(shù)野皮膚消毒、手術(shù)過程中的觀察等。 （十）填寫《手術(shù)病人交接單》 ，遵醫(yī)囑備好術(shù)中用物。遵醫(yī)囑術(shù)前半小時用藥。 （七）觀察：監(jiān)測生命體征，注意觀察病情變化。 （五）藥物過敏試驗結(jié)果?；颊邞?yīng)剪指（趾）甲、洗澡，術(shù)前一 日，手術(shù)區(qū)域按常規(guī)范圍剃去毛發(fā)，清潔皮膚。 （二）評估患者：包括一般資料、既往史及健康狀況、親屬對手術(shù)的看法、親屬對手術(shù) 的關(guān)心程度及經(jīng)濟承受能力、病人對手術(shù)的耐受性、實驗室檢查結(jié)果及重要臟器功能等。 三十、圍手術(shù)期護理管理制度 六、對手術(shù)后患者常規(guī)評估患者的一般情況、體溫的變化、重要臟器功能、麻醉恢復(fù)情 況、切口及引流情況和患者的情緒反應(yīng)。 四、術(shù)后回病房第一時間要評估患者意識、液體、麻醉方式、生命體征、各種管道、切 口引流情況、傷口敷料情況、自理能力和活動耐受能力、用藥情況及全身皮膚情況。 二、對于急診手術(shù)患者，協(xié)助醫(yī)生急救的同時做好重要器官功能的評估，觀察患者意識 情況， 有無水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂， 及時測量生命體征， 通知禁食， 做好必要的安慰與解釋。 四、 護理部不定期到科室跟蹤查看患者和護理記錄資料， 幫助改進(jìn)預(yù)防壓瘡的護理措施。 二、護理部 24h 內(nèi)派人到科室現(xiàn)場查看患者，確認(rèn)難免壓瘡申報表意見。 ，將《入院評估記錄單》交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。 ，事先科室未上報難免壓瘡時，扣病區(qū)護士績效工資，追 究護士長責(zé)任。報表由當(dāng)班 護士填寫，科室護士長簽字后在 24 小時內(nèi)上交質(zhì)控科。 1 次，術(shù)后當(dāng)班評估，以后根據(jù)情況確定評估頻次，一般情況下可 每周評估記錄一次， 發(fā)生皮損變化及時記錄， 嚴(yán)重者應(yīng)每班記錄， 詳細(xì)記錄傷口大小、 深度、 組織形態(tài)、滲出液、周圍皮膚及組織情況、處理措施。 二十七、壓瘡評估及登記報告制度 、轉(zhuǎn)入、住院病人在手術(shù)前后或病情發(fā)生變化時，護士按 Braden 評分法進(jìn)行 皮膚評估。 ， 患者使用的儀器及物品要專人專用， 采取有效的消毒隔 離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。 ， 并了解其使用目的及報警的排除； 儀器報警時能及時判斷 處理。 ，防止差錯事故的發(fā)生。 ，保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位 舒適；保持患者床單位整潔，及時更換被服。、病危（重）病人，按照能級對應(yīng)原則，護理工作要責(zé)任到人。 ，4 小時尿量＜50ml。 ，呼吸頻率發(fā)生急性改變，＜8 或＞30 次/分，脈搏氧飽和度發(fā)生急性 改變，吸氧情況下＜90%。達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)時，需立即呼叫醫(yī)生。如血鉀、血鈉、PH 值等。 ，檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥無誤。 ，測定中心靜脈壓、肺動脈壓，監(jiān)測外周脈搏。 ，包括意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應(yīng)及四肢活動變化。 （二）當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時，確認(rèn)信息并通知醫(yī)生，積極配合醫(yī)生及時處理。 六、危重患者安全防范措施： （一）根據(jù)患者病情嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。 四、病人病情加重時再評估，并落實相應(yīng)的護理措施。 二、危重病人病情變化的風(fēng)險評估應(yīng)從以下幾個方面：神經(jīng)系統(tǒng)的評估、呼吸系統(tǒng)的評 估、心血管系統(tǒng)的評估、營養(yǎng)代謝系統(tǒng)評估、排泄系統(tǒng)的評估、皮膚的評估、實驗室檢查、 導(dǎo)管滑脫和墜床風(fēng)險的評估等。 （二）護理部接到報告應(yīng)做好記錄并給予及時督導(dǎo)、指導(dǎo)協(xié)調(diào)護理工作。一、報告程序及時間： （一） 病房有危重病人時， 當(dāng)日由分管護士或主班護士報告護士長。 、特殊病人進(jìn)行訪視，必須時上報護理部，對危重病人進(jìn) 行護理指導(dǎo)，有記錄。 、傷口有無滲血、滲液、顏色、引流袋（瓶）更換時間等。 ，必須由專人護送。 （包括神志、瞳孔、生命體征、皮膚壓瘡） 、治療、護理 措施、護理記錄等。 二十四、危重患者交接班制度 。晚間協(xié)助清洗外陰、熱水泡腳。 六、對于持續(xù)留置尿管的患者，每天行會陰擦洗 1～2 次。 四、住院患者每周至少洗頭、洗澡（擦浴） 、剪指甲一次；更換床單、衣服一次，有污 染時隨時更換。床單位、衣服清潔、整齊、無污漬、血漬。 二十三、患者基礎(chǔ)護理制度 一、病房有患者衛(wèi)生處置周計劃并按計劃認(rèn)真執(zhí)行。 ：藥品：貯存條件是否合適，數(shù)量、規(guī)格等是否與搶救藥品登記本上 所列的相符，是否過期、變質(zhì)、標(biāo)簽脫落或模糊不清；物品：名稱、數(shù)量、規(guī)格、有效期， 是否屬于完好備用狀態(tài)。⑤封存者雙人簽名。③一個月啟封檢查一次。 注：：①使用統(tǒng)一的一次性封存條，按要求粘貼封存條。護理人員每班檢查封條的 完好情況并做好記錄；每月由護士長和分管護理人員啟封檢查搶救車內(nèi)藥品、物品一次，并 做好記錄。 、物品使用后，2 小時內(nèi)補充齊全，如因