【正文】 摔傷頭部，出現(xiàn)意識障礙等危及生命的情況時，應(yīng)立即采取正確的搬運方法 將患者轉(zhuǎn)移至病床，嚴格觀察病情變化，注意瞳孔、意識、呼吸、血壓等生命體征的變化， 遵醫(yī)囑迅速采取相應(yīng)的急救措施。 三十二、導(dǎo)管滑脫登記報告制度 ， 護士應(yīng)全面評估患者病情， 評估患者是否存在導(dǎo)管 滑脫危險因素，對意識不清、躁動患者酌情給予約束措施。 ，要及時制定防范計劃與措施，并做好交接班，對導(dǎo)管位置、深度、 固定方法等仔細檢查，認真交接。 ，使其充分了解預(yù)防導(dǎo)管滑脫的重要意義。 ， 隨時了解患者情況并做好護理記錄， 患者活動或護理人員為患者進行翻身、 移動時，幅度不宜過大，嚴防導(dǎo)管滑脫。 ， 當發(fā)生患者導(dǎo)管滑脫時， 要本著患者安全 第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。 ，并將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果及時記錄；按規(guī)定填寫 《不良事件報告表》 ，48 小時內(nèi)報護理部。 ，提高認識，不斷改進工作。 ，有意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理。 ，制定防范措施，不斷完善護理管理制度。 附一：防范導(dǎo)管脫落措施 。 如存在危險因素， 要及時制定防范計劃與 措施，應(yīng)列為交接班的對象，并需進行床頭交接班，交清管道的通暢、固定是否穩(wěn)妥、引流 液色澤、性質(zhì)、量。 ，隨時了解患者情況并記好護理記錄，對存在管路滑脫危險因素的患者，根 據(jù)情況安排家屬陪伴。 ， 引流袋 （瓶） 連接管應(yīng)有足夠的長度， 避免翻身時牽拉拔出導(dǎo)管， 用橡皮筋環(huán)套后用別針固定，以保證有一定的緩沖余地。 ，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要意義。 護士需詳細告知管道的固定、引流、翻身、臥位及離床活動時引流管的護理注意事項。 ，掌握正確的擠管方法，妥善固定好引流瓶，避免傾斜、碰翻，更換 引流瓶液體或患者外出檢查時需用兩把止血鉗交叉夾住引流管， 并有醫(yī)務(wù)人員陪同。 若一旦 發(fā)生導(dǎo)管脫落，迅速用手掌封住胸壁口，緊急呼救其他醫(yī)務(wù)人員進一步處理。 （瓶）時，護士應(yīng)動作輕柔，避免強拉近心端導(dǎo)管，防止導(dǎo)管拔出。 （液） ，牽拉重量適宜，三腔二囊導(dǎo)管及氣管插管需標明刻度， 班班交接，間歇放氣時需床旁守護。床旁常規(guī)備急救物品。 ， 必要時給予書面的指導(dǎo) 處方。 ，定期培訓(xùn)、演練；一旦脫管立即應(yīng)急處理，48 小時內(nèi)上報 護理部 附二：導(dǎo)管脫落處理流程 發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫落→判斷能否立即補救， 避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最 低→立即報告主管醫(yī)生、 護士長→采取適當?shù)难a救措施→觀察病人病情變化→對病人的質(zhì)疑 予以適當?shù)慕忉尅匾獣r由科室領(lǐng)導(dǎo)解釋事件→將發(fā)生經(jīng)過、 患者狀況及后果口頭及時上報 護理部→按規(guī)定填寫患者不良事件報告表及時上報護理部→科室一周內(nèi)組織討論，分析原 因，提出整改措施，吸取教訓(xùn)，實施持續(xù)質(zhì)量改進。 三十三、應(yīng)用保護性約束管理制度， 醫(yī)護人員針對患者病情的特殊情況對其緊急實施的一 種強制性的最大限度限制其行為活動的醫(yī)療保護措施。 ，必須進行充分評估，嚴格掌握保護性約束的指征，如有創(chuàng) 通氣、各類插管、引流管、精神、意識障礙，治療不配合等情況，實施保護性約束時需患者 或家屬簽名。 ，應(yīng)向患者告知約束的必要性，取得患者的配合。 ，先向家屬告知必要性，取得家屬的理解和配合后實施約束， 防止墜床，保證患者安全。 ，應(yīng)注意嚴格做好約束處皮膚的護理，防止不必要的損傷。 ， 若家屬不同意保護性約束則需要簽字， 醫(yī)護人員須加強巡視。 三十四、檢驗標本采集、儲存、運送制度 一、標本采集前應(yīng)做好告知工作，嚴格查對，按照正確的標本采集途徑、規(guī)范的操作方 法、采集合格的標本。 二、采集到的標本配有唯一的條形碼標簽用于識別。 三、臨床檢驗標本的采集和送檢規(guī)范： （一）檢驗標本有護士、醫(yī)師及檢驗技術(shù)人員采集。 （二）病區(qū)標本采集和送檢程序： 。 。 ，選擇正確的標本容器并打印條形碼。 、年齡、床號、住院號、檢驗項目、標本類型及特殊要 求；采集完標本后，再次核對上述信息，無誤后在檢驗醫(yī)囑上簽字。 ， 因特殊原因不能立即送走的， 一定將標本放入合適 的容器內(nèi)，并且放置環(huán)境要符合要求。 ， 認真核對標本相關(guān)信息， 在病區(qū)做好登記后送至 檢驗科簽收。 ★三十五、安全輸血管理制度 ， 主管醫(yī)師向患者或其親屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播 疾病的可能性，征得患者或親屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。 ， 每次只為一位患者采集。 禁止同時為兩位及兩位以上患者采血， 避免發(fā)生差錯。 ，認真做好“三查八對” （三查：儲血袋有效期、血液質(zhì)量以及輸血裝置是否 完好；八對：對患者床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類、 血量） 。 ，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震 蕩。血液內(nèi)不得加人其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。 ， 輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。 連續(xù)輸 用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血 繼續(xù)輸注。 2 名醫(yī)護人員同時查對無誤， 方可輸注， 并做到雙 人簽名。 ， 并嚴密觀察患者病情變化， 若無輸血不良反應(yīng)， 再根據(jù)病情、 年齡調(diào)整輸注速度。 ，尤其是輸血 15 分鐘時觀察有無不良反應(yīng)，并記錄。如發(fā)現(xiàn)輸 血不良反應(yīng)，及時按“患者發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急預(yù)案”進行處理并上報。 紅細胞：要求在離開冰箱后 30 分鐘內(nèi)開始輸注，一袋血(200ml)要求在 4 小時內(nèi) 輸注完畢（室內(nèi)溫度過高要適當縮短時間） ，如未輸完應(yīng)廢棄，防止時間過長發(fā)生血液變質(zhì)。 血小板制劑：取回后盡快輸注，要求以患者可以耐受的較快速度輸入，1 個治療量 的單采血小板應(yīng)在 20 分鐘內(nèi)輸完。 新鮮冰凍血漿及冷沉淀：融化后盡快輸注，要求以患者可以耐受的較快速度輸入， 一般 200ml 血漿應(yīng)在 20 分鐘內(nèi)輸完，1U 冷沉淀應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)輸完。 24 小時，以備必要時送檢。 三十六、保護患者隱私制度和管理方法 （一）管理制度、實行人道主義，時刻為患者著想，耐心細致的為患者提供科學(xué)的醫(yī)療護理 服務(wù)。 ，實行保護性醫(yī)療，不泄露患者的隱私。醫(yī)務(wù)人員既是患者隱私 權(quán)的義務(wù)實施者，也是患者隱私的保護者。 ，對待患者不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，應(yīng)一視 同仁。 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十二條規(guī)定：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中要關(guān)心、愛護、尊重患 者，保護患者隱私； 《護士條例》第十八條規(guī)定：護士應(yīng)當尊重、關(guān)心、愛護患者，保護患 者的隱私。 ， 醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)為其保守秘密， 維護患 者的各種利益，不得以任何方式泄露患者隱私。 、護理過程中，必須有二人以上在場，并注意加強對患者 的保護。 ，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進行。 （二）管理方法 為使患者的隱私得到切實保護，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到以下幾點： 、信仰、風俗、習慣、忌語，使其在不違反醫(yī)療、護理規(guī)定的原則下 得到尊重。 ，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程 及診療過程資料。 。 ，醫(yī)護人員床頭交接時不應(yīng)交接醫(yī)療診斷，應(yīng)為患者保守醫(yī)密。 ，應(yīng)由異性醫(yī)護人員或家屬陪伴。 、衣物、翻身時，應(yīng)盡量減少暴露。 。 、女患者分開。 、護理、處置等操作時應(yīng)加以遮擋或避免無關(guān)人員探視。 、學(xué)習活動，應(yīng)征得患者本人同意， 并告知學(xué)習內(nèi)容。 ，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學(xué)需要查閱病歷的， 須經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，閱后應(yīng)立即歸還，不得泄露患者隱私。 三十七、患者外出檢查制度 ， 核對擬檢查項目的準備完成情況， 重癥患者由主管醫(yī)師實 行可行評估后，在醫(yī)護人員陪同下方可離開病區(qū)外出檢查。 ，根據(jù)患者病情選擇合適的運送工具。 ，特別是動作緩慢及年老體弱的患者，要禮貌、熱情，有愛心。 ，運送患者過程中，應(yīng)隨時觀察患者的反應(yīng)，保證患者 檢查途中的安全。 ， 不能擅自將病歷交給患者或其家屬， 確保 病歷等文件資料的保密性。 、及時地將患者護送到檢查科室，檢查完畢后及時將患者送回病區(qū)。 。 三十八、醫(yī)療文件管理制度，護士長不在時，由主班護士負責管理。各班人員均須 按管理要求執(zhí)行。 ，病例中各種表格應(yīng)排列整齊，病歷不得隨意放置，應(yīng) 放置于病歷車內(nèi)并上鎖，病歷用后必須歸還原處，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶 奪、竊取病歷。 。 住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、 復(fù)制等需要帶離 病區(qū)時，由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。 ，病歷須按規(guī)定排列整齊，由病案室負責保管。 三十九、護理新技術(shù)準入制度 、 新業(yè)務(wù)準入管理體制和申報、 準入流 程，嚴格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，未經(jīng)批準不得開展。 、新業(yè)務(wù)應(yīng)是結(jié)合臨床診療和護理管理工作的實際需要，與醫(yī)院功能、任 務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當是在核準的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)。 ， 在院內(nèi)尚未開展過的項目和未使用的 臨床護理新手段被認定為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。 、新業(yè)務(wù)時，須填寫《護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書》 ，經(jīng)護理單元充分討論、 論證，護士長簽署意見后上報護理部。護理部組織護理質(zhì)量管理委員會對護理新技術(shù)、新業(yè) 務(wù)申請進行審核批準后，護理單元方可實施。 、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計劃實施，應(yīng)包含確保患者安全的內(nèi)容，將有關(guān)技術(shù) 資料妥善保存。凡增加或撤銷項目必須經(jīng)護理部同意并報主管院領(lǐng)導(dǎo)批準后方可進行。 。 、考核與評價，在正式被批準臨床應(yīng)用后，護理部應(yīng) 及時制定操作規(guī)范及考核標準并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。 四十、護理專項技術(shù)操作資格準入管理辦法 一、護理專項技術(shù)是指具有一定技術(shù)難度及風險，需要經(jīng)過專項培訓(xùn)、考核合格授權(quán)后，才 能進行的臨床操作的護理技術(shù)，如 PICC。 二、專項技術(shù)操作準入條件： （一）護師或工作 5 年以上，從事相關(guān)專業(yè)≥2 年的注冊護士。 （二）院內(nèi)、外培訓(xùn)，具備專項技術(shù)操作的理論知識與技能。 (l)參加專項技術(shù)操作理論授課，不少于 10 學(xué)時。 (2)在示教人上模擬操作≥10 次；在培訓(xùn)老師指導(dǎo)下進行臨床實踐操作≥3 例。 (3)理論、操作考核合格。 ：通過院外專項技術(shù)操作培訓(xùn)并獲得相關(guān)專項技術(shù)操作資格證書。 （三）定期接受專項技術(shù)知識、技能的再培訓(xùn)與考核，再培訓(xùn)間隔時間原則上不超過 2 年。 三、授權(quán)與管理 護理專項技術(shù)操作者提出申請，提交醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會進行評價、審核批準，發(fā)放相 應(yīng)專項技術(shù)操作資格證書。護理質(zhì)量管理委員會對護理專項技術(shù)操作者實行動態(tài)管理， 對考核不合格者或發(fā)生與本技術(shù) 操作相關(guān)的醫(yī)療事故者，則取消其相應(yīng)專項技術(shù)操作資格。 四十一、護理制度制定與修改的規(guī)定和程序 、 崗位職責、 工作流程。 、規(guī)范后，護理部組織學(xué)習領(lǐng)會其內(nèi)容，報請領(lǐng)導(dǎo)批準后 及時修訂本院相關(guān)制度、職責。 、崗位職責必須經(jīng)過護理質(zhì)量管理委員會討論，并公示修訂內(nèi)容，廣泛 征求護士意見及建議。 、修訂制度、職責相關(guān)內(nèi)容，并注明修訂時間。 、 職責定稿后報請領(lǐng)導(dǎo)批準正式發(fā)布， 同時宣布廢止以前本項制度或職 責。 ，督導(dǎo)護士執(zhí)行，保證制度落實。 、 職責發(fā)布后， 護理部定期督導(dǎo)檢查各科室培訓(xùn)學(xué)習及執(zhí)行落實的 情況。 附：護理管理制度、崗位職責、工作流程修訂程序 。 。 ，討論、成稿。 ， 網(wǎng)上發(fā)布征求意見稿， 征求意見稿發(fā)布一周后收集意見， 修改成稿。 ，組織相關(guān)人員學(xué)習，各級護理管理人員督導(dǎo)檢查制度、職責執(zhí)行情況。 ，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章及上級文件，執(zhí) 行本程序：各種制度規(guī)范標準每年梳理一次（根據(jù)上級文件及實施中的問題修訂，試行–修 改–批準–培訓(xùn)–執(zhí)行程序） 。 –分析原因–對不合適及與上級新規(guī)定 不符合的進行修訂–修訂后在部分科室試行–與試行科室人員座談?wù){(diào)研可行性–再次修改 –報醫(yī)院主管院長研究審批–報醫(yī)院院辦備案–修改部分下發(fā)–培訓(xùn)護理管理人員及全院 護士–對修改后的制度規(guī)范落實并檢查。 四十二、臨床路徑和單病種護理質(zhì)量控制制度 單病種臨床路徑是指由醫(yī)療、 護理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后， 針對某種疾病或者某種手 術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃。為確保臨床路徑中護理執(zhí) 行力度和質(zhì)量，制定本制度。 一、加強護理人員培訓(xùn)，熟悉本科室臨床路徑病種及?？浦R，做到自覺、自律執(zhí)行。 二、臨床路徑護理記錄客觀真實，與實際工作相符。 三、護理質(zhì)量監(jiān)控形式： （一）科室護士長自查。 ，及時發(fā)現(xiàn)問題， 加以糾正。 ，對變異因素與科主任共同分析原因，制定防范整改措施。 （二）護理部檢查 ， 檢查重點是否 依據(jù)臨床路徑對入院、手術(shù)前后、出院患者進行護理及健康宣教。發(fā)現(xiàn)問題總結(jié)后告知各病 區(qū)護士長。 ，以進一步完善臨床路徑。 、反饋、檢查科室持續(xù)改進結(jié)果。 四十三、護理人員首問負責制度 、 家屬或其他有關(guān)人員詢問的事項負責回答和解決的 責任規(guī)定。 首問責任人是指在本病區(qū)范圍內(nèi)第一位被病人、 家屬或其他有關(guān)人員詢問到的護 士。 、 科室的工作流 程，明確自己的崗位職責。護士長必須對本科的護理工作首問負責制負全面責任，護理組長 必須對本組的護理工作首問負責制負責。 “病人至上”的理念，在對病人的服務(wù)上做到分工不分家，有求必應(yīng)、 有問必答，態(tài)度和藹，不推諉、不冷漠、不頂撞、不能說“不知道” 、 “不清楚” 、 “不歸我管” 等這樣的用語。 ，屬于本人工作職責范圍內(nèi)的問題，要立即盡可能給以答復(fù)，對 其要求給以妥善解決；不能回答和解決時，一定要耐心細致地解釋清楚，并及時引薦所屬護 理組或責任醫(yī)生，或幫助聯(lián)系有關(guān)部門給予解決。必須做到環(huán)環(huán)相扣，手手相接，不得借故 推矮。 “首問負責制” ，護士長負責對一些共性工作進行統(tǒng)一安排，如監(jiān)測生命體征、巡 視病房、應(yīng)鈴等，盡可能減少環(huán)節(jié)，減少患方的詢問和要求。當病人傳呼時，原則上由本組 護士前往，無本組護士時，他組護士應(yīng)立即應(yīng)鈴，不得以分組為由不理不睬。 ，每個護土都有責任進行及時和主動的應(yīng)對處理，當病人需要搶救時， 所有護士都必須服從統(tǒng)一調(diào)度，投入搶救，不能以任何理由怠慢病人。 ，被詢問者必須以主動、熱情的姿態(tài)作出積極的應(yīng)答，展現(xiàn)護理工作者良 好的品質(zhì)素養(yǎng)和樂于助人的精神風貌。 ，接電話者應(yīng)給予確切的回答，無法回答時應(yīng)記錄電話號碼，幫助聯(lián)系解 決問題的人，做好超前服務(wù)以及病人離院的延伸服務(wù)等。 ， 護理部電話或書面形式及時將檢查情況反饋 給各科室并做出具體的工作指導(dǎo)， 在每月的護士長會上進行評價， 并納入護理工作制度考核。 四十四、護理投訴處理制度 ，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及技術(shù)或自身原因而發(fā)生的護理工作缺陷， 引起患者或家屬不滿， 并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門轉(zhuǎn)回護理部的意見， 均 為護理投訴。 ／她進一步得到治療。 ，無論是書面或是口