【導(dǎo)讀】量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制管理。理質(zhì)量實(shí)施全面控制，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時(shí)反饋。每月進(jìn)行全院護(hù)理人員績(jī)效考核，每季度組。許獨(dú)立從事護(hù)理活動(dòng)，須在注冊(cè)護(hù)士指導(dǎo)下完成護(hù)理工作。提交在符合規(guī)定條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受3個(gè)月臨床護(hù)理培訓(xùn)并考核合格的證明。之日起2年之內(nèi)不得申請(qǐng)執(zhí)業(yè)證書(shū)。衛(wèi)生防護(hù)措施，并定期組織職工體檢。全，防范不安全事件發(fā)生。?；颊呱?，應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。須履行職責(zé)，服從醫(yī)院的安排參與醫(yī)療救護(hù)工作。際情況進(jìn)行酌情調(diào)整。整改措施、后果及責(zé)任者填寫(xiě)清楚。護(hù)理部定期組織相關(guān)人員針對(duì)不良事件進(jìn)行綜合分析，如存

　　

【正文】 查問(wèn)。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。 接班后再發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，則由接班者負(fù)責(zé)。 交接班制度 執(zhí)行交接班制度。 處理好用物，做好清潔消毒處置，公休日、節(jié)假日休班前及白班下班前必須準(zhǔn)備好各種監(jiān)護(hù)儀器、標(biāo)本采集用物、敷料、治療護(hù)理用物、搶救用物、藥品、常用器械、醫(yī)療護(hù)理記錄單及被服等，以便公休日、節(jié)假日及夜班工作。 【 藥品交接制度】 執(zhí)行交接班制度。 藥品要按基數(shù)單，每班清點(diǎn)并簽字。 毒病藥、貴重藥交接班時(shí)要求交接雙方共同清點(diǎn)，雙人共同簽字。每周護(hù)士長(zhǎng)清點(diǎn)一次，并簽字。 【 患者交接制度】 嚴(yán)格交接班制度及病房交接班程序。 交班前要求患者回床單位，交接班護(hù)士共同巡視病房，進(jìn)行床頭交接班。 交班內(nèi)容包括患者病情、治療、檢查、標(biāo)本留取，各種管道、臥位、安全、皮膚粘膜、傷口護(hù)理情況及精神神志、心理狀況等等，床單位及病室環(huán)境整潔規(guī)范。 交班中如發(fā)現(xiàn)患者病情、生命體征、飲食、睡眠、治療、檢查、標(biāo)本留取、各種護(hù)理記錄、各種管道、臥位、皮膚粘膜、傷口護(hù)理情況及精神神志、心理狀況等交代不清或有疑問(wèn)，接班者應(yīng)立即查問(wèn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題由交班者負(fù)責(zé)。接班后再發(fā)現(xiàn)問(wèn)題由接班者負(fù)責(zé)。 【 病區(qū)值班交接班制度】 科室實(shí)行晝夜值班制度，值班人員必 須堅(jiān)守崗位履行職責(zé)，保證診療質(zhì)量，護(hù)理工作及時(shí)的進(jìn)行。 醫(yī)師在其他醫(yī)師不在班時(shí)負(fù)責(zé)全科臨時(shí)醫(yī)囑處理、急診會(huì)診和危重病員觀察治療，并記入病程記錄，對(duì)新入院患者進(jìn)行初步檢查，下達(dá)醫(yī)囑，并填寫(xiě)病歷。 值班護(hù)士掌握病員的病情變化，嚴(yán)密觀察危重病員，按時(shí)完成各項(xiàng)護(hù)理工作，負(fù)責(zé)接待新入院病員，填寫(xiě)值班記錄，同時(shí)檢查指導(dǎo)衛(wèi)生員工作。 28 值班人員要做好病區(qū)管理工作，遇有重大問(wèn)題要及時(shí)向醫(yī)師和上級(jí)請(qǐng)示報(bào)告。 每天集體交接班一次，全體人員參加。由值班人員報(bào)告病員動(dòng)態(tài)情況和新入院、危重、手術(shù)前后患者的特殊檢查、病情 變化等情況。危重病員床頭交接班，特殊情況個(gè)別交班，對(duì)規(guī)定交接的貴重藥品、限劇藥品、醫(yī)療器械和被服等當(dāng)面交接清楚。 病房醫(yī)療護(hù)理文件管理制度 醫(yī)療文件管理由病房護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，主班護(hù)士負(fù)責(zé)日常保管。護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)醫(yī)療文件管理由主班負(fù)責(zé)。各班護(hù)理人員均需按照管理要求執(zhí)行。 在院期間的醫(yī)療文件，要求定點(diǎn)存放。病歷中各種表格、記錄單、檢查單均應(yīng)按順序排列整齊，不得毀壞、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處。 非醫(yī)護(hù)人員不得將病歷攜帶出本科室，外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)，允許攜帶病歷摘要。 患者出院或死亡后，病歷需按 規(guī)定排列整齊，由病案室負(fù)責(zé)保管，需復(fù)印時(shí)按衛(wèi)生部《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 病房交班報(bào)告及護(hù)理記錄單等護(hù)理文件必須按要求記錄，用后仍須保存一至三年以備查閱，入院登記本需永久保存。 病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員不能擅自打印電子病歷。 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)管理制度 記錄要認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確、全面、客觀，頁(yè)數(shù)齊全，時(shí)間連續(xù)。 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，措辭要簡(jiǎn)練扼要。 字體要端正，不得涂改、剪貼、刮痕、污漬等。 各項(xiàng)表格上的楣欄、頁(yè)碼必須填全，不得遺漏。 要用鋼筆書(shū)寫(xiě)，署名要簽全名，以明確責(zé)任。 在院病歷護(hù)理 文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量由病房主班護(hù)士負(fù)責(zé)，護(hù)士長(zhǎng)把關(guān)。出院病歷護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量病案室總檢師負(fù)責(zé)把關(guān)。 出院病歷必須 72 小時(shí)送達(dá)病案室，不得再返回病房。 消毒隔離制度 醫(yī)護(hù)人員上班要衣帽整潔，下班、就餐、開(kāi)會(huì)時(shí)應(yīng)脫去工作服。 醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手，下列情況必須認(rèn)真洗手： （ 1）接觸患者前后； （ 2）摘除手套后； 29 （ 3）進(jìn)行侵入性操作前； （ 4）接觸患者體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或者傷口敷料后。 （ 5）從患者污染的身體部位到潔凈的部位； （ 6）直接接觸患者所用的各類物品（如醫(yī)療器械）后。 病 房?jī)?nèi)要定時(shí)通風(fēng)、換氣（晨晚間護(hù)理后應(yīng)通風(fēng) 60min），每日 2 次。 晨間護(hù)理掃床時(shí)應(yīng)采用一床一套，如采用非一次性掃床套時(shí)，使用后需浸泡消毒后備用。 患者使用過(guò)的衣服、床單、被套應(yīng)放入污衣袋內(nèi)，不得隨地亂丟。 床旁小桌要求一桌一布用有效氯消毒液擦拭，非一次性擦桌布用后需浸泡消毒，洗凈后備用。 各種治療用具、換藥碗、彎盤(pán)、壓舌板等用后先清洗再進(jìn)行消毒滅菌。 患者使用過(guò)的非一次性餐具、藥杯、便器需用消毒液浸泡、煮沸或高壓滅菌。 治療室、換藥室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、配藥室、重癥監(jiān)護(hù)病房、搶救室、新生 兒室、新生兒病房、血液凈化室、無(wú)菌器械及無(wú)菌敷料儲(chǔ)存室、隔離觀察室、傳染病病房等區(qū)域應(yīng)每日空氣消毒 1～ 2 次，每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次。如使用紫外線進(jìn)行空氣消毒，應(yīng)登記每只紫外線燈的起始及使用時(shí)間，超過(guò)時(shí)限應(yīng)及時(shí)更換。有紫外線燈強(qiáng)度監(jiān)測(cè)儀時(shí)，可根據(jù)其強(qiáng)度＞ 70μ m/cm2 時(shí)定期自行監(jiān)測(cè)并做好記錄，強(qiáng)度＜ 70μ m/cm2 應(yīng)及時(shí)更換。凡進(jìn)入上述區(qū)域者均需遵守各室有關(guān)規(guī)定。 無(wú)菌敷料罐、無(wú)菌包、器械盒開(kāi)啟后注明開(kāi)啟時(shí)間，并在 24 小時(shí)內(nèi)更換，進(jìn)行消毒滅菌。無(wú)菌持物鉗及無(wú)菌持物鉗罐干燥保存，每 4 小時(shí)更換一次。未使 用的無(wú)菌容器每 1～2 周滅菌一次（一般溫度在 25℃以下時(shí)，有效期為 10～ 14 天，潮濕多雨季節(jié)為 7 天）。 1無(wú)菌包外有物品標(biāo)識(shí)、化學(xué)指示膠帶、有效日期及簽名。 1無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)分別放置。 1凡厭氧菌、銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）等特殊感染患者應(yīng)嚴(yán)格隔離，用物均需嚴(yán)密消毒、敷料要燒毀。 1各種內(nèi)鏡的清洗、消毒要徹底，定期做細(xì)菌培養(yǎng)。 1麻醉機(jī)螺旋管、呼吸氣囊、氣管插管、舌鉗、開(kāi)口器等均應(yīng)嚴(yán)格消毒。 1患者出院后，應(yīng)更換床單、被套、枕套，床單位應(yīng)用有效氯消毒劑進(jìn)行擦拭消毒或用臭氧消毒。 1醫(yī)療物品用后按醫(yī)療廢棄物處理原則處理。 1傳染病按病種和有關(guān)隔離常規(guī)進(jìn)行處置。 1傳染病病房的終末消毒按病種隔離要求進(jìn)行。 30 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院 交接登記制度 轉(zhuǎn)科 凡因病情需要轉(zhuǎn)科的住院患者須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意。轉(zhuǎn)出科室憑會(huì)診單聯(lián)系好床位，住院處辦妥轉(zhuǎn)科手續(xù)后才能轉(zhuǎn)科。 轉(zhuǎn)入科室對(duì)轉(zhuǎn)科患者應(yīng)優(yōu)先安排床位，及時(shí)轉(zhuǎn)科。 如系危重癥患者，轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按急診要求盡快解決床位。如轉(zhuǎn)科過(guò)程中有導(dǎo)致 患者 生命危險(xiǎn) 時(shí) ，應(yīng)待患者病情穩(wěn)定后，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至轉(zhuǎn)入科室，并與值班（或經(jīng)治 醫(yī)師）做好床邊交接工作。轉(zhuǎn)入科 室應(yīng)及時(shí)診治或搶救，并按時(shí)完成接班記錄。 患者轉(zhuǎn)科前轉(zhuǎn)出科室經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，完成轉(zhuǎn)科記錄。護(hù)士將本科室相關(guān)賬目結(jié)算完畢后 由 電腦 將患者信息、賬目 發(fā)送 至轉(zhuǎn)入科室 。 填寫(xiě)患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出交接表， 同時(shí)電話通知轉(zhuǎn)入科室準(zhǔn)備接收，可行走的患者由 護(hù)士 攜帶全部病歷資料護(hù)送患者到轉(zhuǎn)入科室。須用輪椅或平車的轉(zhuǎn)科患者須派護(hù)士隨同前往 ，必要時(shí)派 醫(yī)師 同往。認(rèn)真 做好交接工作 ，交接完畢交接雙方在患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出交接表上簽字 。 轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按照轉(zhuǎn)入患者接收，及時(shí)開(kāi)出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑全部停止。 轉(zhuǎn)出科室 終末消毒同出院患者。 轉(zhuǎn)院 轉(zhuǎn)往他院： 凡因我院技術(shù)或設(shè)備條件限制不能解決的疑難病例，需轉(zhuǎn)至外院診治的患者，在病情允許轉(zhuǎn)送的前提下，由經(jīng)管主治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師和科主任同意，上報(bào)醫(yī)務(wù)科 (班外時(shí)間報(bào)總值班 )審批并備案。由醫(yī)務(wù)科或總值班與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系或請(qǐng)會(huì)診，征得對(duì)方同意后方可轉(zhuǎn)院。 轉(zhuǎn)院必須嚴(yán)格掌握指征，生命體征不穩(wěn)定的患者不予轉(zhuǎn)院，應(yīng)暫留院處理，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)院。 轉(zhuǎn)院的費(fèi)用結(jié)算及手續(xù)與出院相同。 患者轉(zhuǎn)院時(shí)可按照有關(guān)規(guī)定復(fù)印并帶走部分病歷資料，如檢查化驗(yàn)單、病情摘要、出院小結(jié)以及轉(zhuǎn)院介紹信等。 患者轉(zhuǎn)院時(shí)由原經(jīng)管科室酌情派醫(yī)護(hù) 人員隨救護(hù)車護(hù)送。 因各種原因主動(dòng)要求轉(zhuǎn)院的患者，應(yīng)由患者本人和家屬在病程記錄中寫(xiě)明 “ 要求自動(dòng)出院 ” 字樣并簽名及按手印。轉(zhuǎn)院手續(xù)由其本人、家屬或單位自行聯(lián)系解決，按自動(dòng)出院處理。 31 醫(yī)?；颊叩霓D(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)外地診治問(wèn)題按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。 轉(zhuǎn)院患者的終末消毒同出院患者。 轉(zhuǎn)入我院 外院要求轉(zhuǎn)入我院的患者，須經(jīng)我院會(huì)診同意，由會(huì)診醫(yī)師開(kāi)具《住院通知單》，并與轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系好床位后方可辦理轉(zhuǎn)入手續(xù)。 患者身份識(shí)別制度 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。 門、急診護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)需核對(duì)患者姓名、 病歷號(hào)、年齡、性別等基本信息，發(fā)現(xiàn)不符，協(xié)助患者糾正錯(cuò)誤信息。 每位入院患者到達(dá)病區(qū)時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)該對(duì)住院病歷首頁(yè)上的患者姓名、病歷號(hào)、性別、年齡、診斷等信息是否與身份證、病歷卡的信息相符進(jìn)行核對(duì)，如有不符，及時(shí)協(xié)助患者糾正。 在進(jìn)行各項(xiàng)治療護(hù)理活動(dòng)中， 至少同時(shí)使用三種患者身份識(shí)別方式，如姓名、性別、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等 確認(rèn)患者身份。 對(duì) 重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、 ICU、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間、一級(jí)及以上護(hù)理等患者 ，使用 “ 腕帶 ” 作為患者身份識(shí)別標(biāo)識(shí)；在 轉(zhuǎn)科、進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前認(rèn)真核對(duì) 患者 腕帶信息 并做好記錄 ，準(zhǔn)確確認(rèn)患者的身份。 在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確定的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。 鼓勵(lì)患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前主動(dòng)提供身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等信息。 填入腕帶的識(shí)別信息必須經(jīng)兩名 護(hù)理 人員核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)，需要經(jīng)兩人重新核對(duì)。 腕帶填寫(xiě)的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無(wú)誤。項(xiàng)目包括：病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào) 、 診斷、血型及藥物過(guò)敏史 等信息。 患者 使用腕帶松緊適度，皮膚完整無(wú)破損 、 手部血運(yùn)良好。 腕帶使用識(shí)別制度 在急診搶救室、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等患者使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法。 對(duì)于手術(shù)、昏迷、神志不清、 語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者、 無(wú)自主能力的重癥患者和 32 患兒、一級(jí)及特級(jí)護(hù)理等患者使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法。 急診、病房、手術(shù)室、 ICU患者的轉(zhuǎn)科交接必須使用腕帶作為識(shí)別標(biāo)識(shí)。 腕帶上應(yīng)標(biāo)明患者的科室、姓名、床號(hào)、住院號(hào)、性別、診斷、血型及藥物 過(guò)敏史等，要求內(nèi)容清晰，項(xiàng)目規(guī)范。 對(duì)需 佩戴腕帶的患者，急診、病房等護(hù)士應(yīng)按操作規(guī)程給予佩戴腕帶， 要求患者陳述自己的姓名；對(duì)無(wú)法溝通的患者，應(yīng)請(qǐng)?jiān)趫?chǎng)的家屬陳述患者的身份。 腕帶標(biāo)識(shí)準(zhǔn)確無(wú)誤，佩戴部位皮膚完整，無(wú)擦傷、手部血運(yùn)良好。 身份腕帶一般應(yīng)佩戴在患者手腕上，如病情禁忌，則佩戴在腳踝上。 對(duì)佩戴腕帶的患者，醫(yī)護(hù)人員必須利用腕帶標(biāo)識(shí)進(jìn)行識(shí)別。 無(wú)名患者身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程 身份未確認(rèn)前： （ 1）門、急診護(hù)士幫助身份不明者掛號(hào)獲取病歷號(hào)。 （ 2）門、急診護(hù)士給患者佩戴腕帶并注明：姓名（無(wú)名 +日期）；性別（男 /女）；年齡（不詳 ）；病歷號(hào)；過(guò)敏史（不詳）。填寫(xiě)信息、佩戴腕帶需要兩名護(hù)士核對(duì)與佩戴。 （ 3）如需急診檢查、手術(shù)、住院、各類單子均填無(wú)名 +日期、病歷號(hào)、性別等，并報(bào)告行政總值班 /醫(yī)務(wù)科。 （ 4）收費(fèi)處根據(jù)行政總值班 /醫(yī)務(wù)科批示辦理相關(guān)手續(xù)。 （ 5）對(duì)于那些費(fèi)用無(wú)法落實(shí)且當(dāng)時(shí)病情相對(duì)穩(wěn)定的身份不明者，報(bào)告行政總值班 /醫(yī)務(wù)科并與政府相關(guān)部門聯(lián)系后，按規(guī)定處置。 ： （ 1）聯(lián)系患者家屬，確認(rèn)患者身份，并換上標(biāo)有患者正確姓名、年齡等信息的腕帶。 （ 2）未住院的無(wú)名患者如在離開(kāi)急診室時(shí)其身份已得到確認(rèn)，急診室護(hù)士在急診 病歷上記錄，并通知收費(fèi)處修改患者入院資料；如患者在離開(kāi)急診室時(shí)其身份未得到確認(rèn)，則患者應(yīng)在下次就診時(shí)憑身份證去病案室更改。 （ 3）如患者已住院或以無(wú)名住院，則按照“病歷的修改和補(bǔ)遺”的相關(guān)規(guī)定處理。 關(guān)鍵流程患者身份識(shí)別措施 門診、急診患者：醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各種操作前，必須與患者和 /或家屬核對(duì)患者信息。對(duì)于急診搶救患者佩戴腕帶，做為 操作前辨識(shí)患者的一種方法 。 昏迷、神志不清及無(wú)自主能力等患者：入院后由病區(qū)護(hù)士更換腕帶，填寫(xiě)患者姓名、性 33 別、年齡、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、診斷，并與家屬核對(duì)患者信息同時(shí)佩帶腕 帶。診療操作過(guò)程中，醫(yī)師、護(hù)士必須核對(duì)以上項(xiàng)目。 手術(shù)患者：手術(shù)前由病區(qū)護(hù)士給患者佩帶腕帶，填寫(xiě)患者姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、診斷；病歷、手術(shù)通知必須明確寫(xiě)清楚手術(shù)部位包括左 /右側(cè)；術(shù)前討論確定術(shù)式；麻醉前手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)師分別核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、診斷；手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、手術(shù)部位包括左 /右側(cè)，確認(rèn)即將采用的術(shù)式。回病房后手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士交接核對(duì)病人信息，麻醉清醒后，病房護(hù)士再次核對(duì)病人信息。 關(guān)鍵流程（急診 、病房、手術(shù)室、 PICU室、 MECT室、檢驗(yàn)科之間）：查看患者病歷或檢查申請(qǐng)單，核對(duì)患者姓名、性別等信息，核對(duì)患者腕帶信息，確認(rèn)無(wú)誤后再進(jìn)行各項(xiàng)操作。 皮膚壓瘡管理及報(bào)告制度 積極采取措施密切觀察皮膚變化并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。 對(duì)可能發(fā)生壓瘡的高?；颊邔?shí)施評(píng)估并給予預(yù)防措施。 發(fā)