【正文】 二、根據(jù)藥品性質(zhì)按要求存放，定期清點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)藥品有變質(zhì)、過期及標(biāo)識不清等情況，應(yīng)停止使用。三、特殊藥物存放有醒目標(biāo)識，定點(diǎn)存放。四、加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、藥人員的有效溝通，護(hù)士為患者執(zhí)行藥物治療必須遵照醫(yī)囑，醫(yī)生開具用藥醫(yī)囑后，核實有無處方錯誤，如有疑問應(yīng)向醫(yī)生確認(rèn)，無誤后方可執(zhí)行醫(yī)囑；藥房發(fā)放藥物后，護(hù)士應(yīng)當(dāng)將藥品再次核對，如有疑問，應(yīng)立即與藥房人員確認(rèn)。五、用藥前護(hù)士應(yīng)行雙人核對確認(rèn)醫(yī)囑無誤，嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行用藥治療；“雙人雙核對”確認(rèn)患者身份，雙核對包括：讓病人說出自己的姓名、核對患者床頭卡、核對患者腕帶等，至少選用兩種方法進(jìn)行核對，防止用錯患者，且操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。六、指導(dǎo)患者了解用藥目的，用法、時間、療程、保存條件、注意事項、不良反應(yīng)、療效等，增加患者用藥依從性，正確完成藥物治療。七、建立用藥錯誤報告系統(tǒng)，主動上報用藥錯誤隱患及差錯，護(hù)理安全管理委員會對存在的問題和風(fēng)險進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施。醫(yī)院設(shè)有藥品不良反應(yīng)監(jiān)測委員會，由主管醫(yī)療副院長、醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院藥事管理委員會、藥學(xué)部成員組成。其主要任務(wù)是負(fù)責(zé)全院藥品不良反應(yīng)報告的收集、核實、評價、上報、反饋及其相關(guān)工作。臨床工作人員均有義務(wù)注意、發(fā)現(xiàn)、報告藥品不良反應(yīng)/事件，與藥學(xué)部不良反應(yīng)監(jiān)測組共同組成不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)。發(fā)生藥品不良反應(yīng)/事件，其中新的或嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)應(yīng)于發(fā)現(xiàn)之日起5日內(nèi)報告，死亡病例須及時報告。醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)因藥品引起的新的或嚴(yán)重的不良反應(yīng)應(yīng)馬上由護(hù)士長通知藥學(xué)部不良反應(yīng)監(jiān)測室，監(jiān)測室工作人員收集整理好資料并按規(guī)定填報表格，最后由醫(yī)院統(tǒng)一上報上級衛(wèi)生行政管理部門和食品藥品監(jiān)測管理局藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心。臨床護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對新藥的學(xué)習(xí)，掌握藥物的作用、配伍禁忌及不良反應(yīng)。隨時觀察病人用藥的效果、及用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題及時告知醫(yī)生并配合對癥處理。一、危重病人入院、轉(zhuǎn)科由所在科室的護(hù)士，先電話通知接收科室，并護(hù)送病人至病房。接收科室護(hù)士接到電話后立即通知醫(yī)生、準(zhǔn)備好病床及搶救用物，并做好病人病情交接。二、落實分級護(hù)理制度。三、危重病人出科做任何檢查應(yīng)由醫(yī)護(hù)陪同前往。四、遇急、危重病人病情發(fā)生異常，醫(yī)生如果不在場，護(hù)士除立即通知醫(yī)生外，應(yīng)迅速根據(jù)患者的情況采取一些搶救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等。五、配合醫(yī)生搶救時，護(hù)士應(yīng)做到沉著、冷靜、敏捷，并注意語言嚴(yán)謹(jǐn)，避免引起醫(yī)療糾紛。六、對譫妄、躁動和意識障礙的病人，合理使用防護(hù)用具，防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。七、危重病人搶救時，盡量避免病人家屬在場，以免影響搶救工作的進(jìn)行，必要時通知家屬，聽取家屬意見。八、做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防護(hù)理不當(dāng)而出現(xiàn)的并發(fā)癥。九、護(hù)士在工作中嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保病人的醫(yī)療安全，并保持工作的連續(xù)性，嚴(yán)格交接班，同時做到誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)。十、加強(qiáng)巡視病房，嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征，及時準(zhǔn)確地記錄病情，嚴(yán)禁對病歷進(jìn)行涂改、隱匿、偽造、銷毀等。一、對昏迷、癱瘓患者、老人、小兒及有自殺傾向的特殊病人及時評估加強(qiáng)護(hù)理，采取合適的安全防護(hù)措施。二、小兒要使用有床檔的小兒床。三、昏迷及煩躁患者有專人守護(hù)，必要時加床檔、約束帶，以防墜床，定時翻身，防止褥瘡。四、使用約束帶固定時，應(yīng)注意松緊適度，觀察肢體血運(yùn)、溫度、顏色等變化。五、給嬰幼兒、老人、昏迷、肢體癱瘓患者用熱水袋時，溫度在50℃以內(nèi)，熱水袋不可直接接觸病員的皮膚，以防燙傷。六、對有自殺傾向的病人，應(yīng)通知家屬，要求24小時陪護(hù)，告知家屬離開病人時應(yīng)通知值班的護(hù)理人員。七、及時巡視病房，嚴(yán)格交接班。目標(biāo)一 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性；【目的】 通過嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，來提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性，確保所執(zhí)行的診療活動過程準(zhǔn)確無誤，保障每一個患者的安全?！局饕胧浚ㄒ唬┙∪c完善各科室（部門）患者身份識別制度。在采集、給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用兩種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別的依據(jù)）。 、特殊檢查科室（心電圖、腦電圖、超聲波、肌電圖等電生理檢查）（部門）（二）實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通；在實施任何介入或有創(chuàng)診療前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。（三）完善關(guān)鍵流程的患者識別措施：即在各關(guān)鍵流程中，均有對患者準(zhǔn)確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件。1. 急診與病房、與手術(shù)室、與ICU之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接規(guī)范與記錄文書。 （麻醉）與病房、與ICU之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接規(guī)范與記錄文書。、交接規(guī)范與記錄文書。（四）建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)識的制度、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用“腕帶”作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種必備的手段。目標(biāo)二 提高用藥安全【目的】患者用藥安全方面存在的問題，在醫(yī)療不良事件報告中約占1/3以上，是患者安全的重點(diǎn)。保障患者用藥安全包括從藥品采購、儲存、調(diào)劑、使用、觀察等各環(huán)節(jié)，涉及藥師、醫(yī)師、護(hù)師等多個職種，以及患者本人，需要通過各方面共同努力，目標(biāo)是要做到確保每一位患者的用藥安全，減少不良反應(yīng)。【主要措施】（一）病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期核查均有相應(yīng)的規(guī)范；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。（二）有誤用風(fēng)險的藥品管理制度/規(guī)范（包括氯化鉀、％的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品必須單獨(dú)存放，禁止與其他藥物混合存放，有醒目的標(biāo)志。、或劑型、或外觀等相似的藥品具有識別技能。，規(guī)范藥品名稱與縮寫標(biāo)準(zhǔn)。 （三）病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開放置。（四）所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都有嚴(yán)格核對程序，并有簽字證明。（五）在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。 （六）.病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)師須知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，并有文字證明。（七）藥師應(yīng)為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。（八）進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸注流速，預(yù)防輸液反應(yīng)。目標(biāo)三 建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑【目的】醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通非常重要，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證措施，只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下方可使用口頭或電話的臨時醫(yī)囑與數(shù)據(jù)報告，要用實際行動來確保每一位患者能夠獲得最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。，不得使用口頭或電話通知的醫(yī)囑或檢驗數(shù)據(jù)?！局饕胧浚ㄒ唬┰谕ǔＴ\療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得使用口頭或電話通知的醫(yī)囑或檢驗數(shù)據(jù)。（二）只有在對危重患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時有雙重檢查的要求（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。（三）對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢驗（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用。目標(biāo)四　　建立臨床實驗室“危急值”報告制【目的】建立臨床實驗室“危急值”報告制度，是落實以病人為中心服務(wù)理念的體現(xiàn)，尤其是對危重患者的服務(wù)質(zhì)量。【主要措施】（一）臨床實驗室應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院提供服務(wù)能力和對象，針對報告途徑、重點(diǎn)對象、報告項目等制定出適合本單位的“危急值”報告制度。（二）“危急值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員（最佳設(shè)置“臨床檢驗醫(yī)師”）能為臨床提供咨詢服務(wù)，重點(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。（三）“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。（四）對屬“危急值”報告的項目實行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如有標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送、交接、處理規(guī)定，并認(rèn)真落實。 “危急值”出現(xiàn)后，檢驗者首先要確認(rèn)檢驗過程是否正常。確認(rèn)無異常環(huán)節(jié)，核準(zhǔn)者應(yīng)即刻告知有關(guān)醫(yī)生或護(hù)士，了解病情及標(biāo)本采集情況，如與臨床病情相符，結(jié)果可以發(fā)出。如果結(jié)果與臨床病情不符或標(biāo)本采集有問題，應(yīng)重新采標(biāo)本復(fù)查。對于檢驗結(jié)果過低或過高的標(biāo)本，即使過程全部正常，但與臨床溝通得不到證實者，應(yīng)重新復(fù)查并注明該結(jié)果已經(jīng)復(fù)查，建議臨床再重新留取標(biāo)本復(fù)檢，并在《危急值結(jié)果登記記錄》上詳細(xì)記錄，注明臨床反饋信息。目標(biāo)五　嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生【目的】 安全的手術(shù)，拯救生命。嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生，是外科患者安全與醫(yī)療質(zhì)量必須的重要前提?！局饕胧浚ㄒ唬┙⑴c實施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、影象資料、術(shù)中特殊用藥等）均以備妥。（二）建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)識的即刻停制度與規(guī)范，并主動邀請患者參與認(rèn)定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術(shù)。（三）建立與實施手術(shù)前確認(rèn)制度與“三步曲”程序，設(shè)立確認(rèn)記錄文件。（四）多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程目標(biāo)六 清潔的醫(yī)療，符合醫(yī)院感染控制的基本要求；【目的】 清潔的醫(yī)療可以拯救生命，但是，當(dāng)患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程時獲得了感染之后，患者個人及社會就為此付出了不應(yīng)有的負(fù)擔(dān)和代價。醫(yī)院獲得性感染有時就成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)帶來的不幸后果，如新的療法、晚期癌癥的新療法、器官移植、重癥監(jiān)護(hù)等都提高了獲得性感染的危險性。要用實際行動來減少醫(yī)院感染的風(fēng)險，確保每一位患者能夠獲得最清潔、最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。 【主要措施】（一）手部衛(wèi)生：貫徹并落實醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二）操作：醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。（三）器材：使用合格的無菌醫(yī)療器械（器具、耗材）。（四）環(huán)境：有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。（五）手術(shù)后的廢棄物：應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。目標(biāo)七 防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生；【目的】 防范與減少患者跌倒事件的要有具體措施，是保障患者在診療過程安全、減少意外損傷的重要舉措。【主要措施】（一）建立跌倒報告與傷情認(rèn)定制度和程序。（二）認(rèn)真實施有效的跌倒防范制度與措施。 (三）護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對象的配比合理（開放床位與出勤護(hù)士比為1：）目標(biāo)八 防范與減少患者壓瘡的發(fā)生；【目的】 通過防范與減少患者壓瘡的具體措施落實，防范與減少護(hù)理并發(fā)癥?！局饕胧浚ㄒ唬┙函忥L(fēng)險評估與報告制度和程序（二）認(rèn)真實施有效的壓瘡防范制度與措施 （三）有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實施措施目標(biāo)九 鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告不良事件【目的】積極倡導(dǎo)、鼓勵醫(yī)護(hù)人員主動報告不良事件，通過學(xué)習(xí)“錯誤”，提高對“錯誤”的識別能力和“免疫”能力，通過醫(yī)院在質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動工作的過程，提升保障患者安全的能力?！局饕胧浚ㄒ唬┓e極參加由衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦、中國醫(yī)院協(xié)會承辦的《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》自愿、非處罰性的不良事件報告系統(tǒng)。（二）醫(yī)院要積極支持倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動報告不良事件，有鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告的制度和機(jī)制（三）醫(yī)院有建立良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的方式，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的具體案例。（四）醫(yī)院能夠獎安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)，每年至少有兩個典型案例進(jìn)行醫(yī)院層面的醫(yī)療安全改進(jìn)分析及具體實施方案。不良事件的發(fā)生原因分析：（一）查對制度不嚴(yán)（二）不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 （三）藥品管理混亂 （四）不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度 （五）不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 （六）護(hù)士不嚴(yán)于職守、責(zé)任心不強(qiáng)（七）護(hù)士消極倦怠心理 護(hù)理不良事件的防范：（一）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對制度（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑（三）護(hù)理分級制度的落實 （四）加強(qiáng)各種藥品管理 （五）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程 （六）嚴(yán)于職守增強(qiáng)責(zé)任心 （七）調(diào)動護(hù)士工作主動性，提高護(hù)理人員的素質(zhì) （八）加強(qiáng)管理、履行管理職能 目標(biāo)十 鼓勵患者參與醫(yī)療安全【目的】醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責(zé)任，充分體現(xiàn)患者權(quán)利，與以患者為中心的服務(wù)理念【主要措施】（一）針對患者的疾病的診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時。（三）教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情、真實信息，并告知其對診治療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。（四）公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。