糖尿病神經(jīng)病變臨床診斷與治療(編輯修改稿)
2025-03-20 09:51 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ichigan神經(jīng)病變篩查量表，簡(jiǎn)化量表 DNS評(píng)分 DNS評(píng)分：共有 4個(gè)癥狀（走路不穩(wěn)、下肢的疼痛、針刺感、麻木），一個(gè)癥狀記 1分，最高分為 4分 心血管自主神經(jīng)病變?cè)\斷 檢查方法：心血管自主神經(jīng)功能測(cè)試前一天和當(dāng)天不作劇烈運(yùn)動(dòng)，不飲濃茶、咖啡和烈酒 ，依照 Ewing法測(cè)試： 立臥位 30/15比值（ ≥ ≤） 深呼吸心率差 （ ≥15正常 1114臨界 ≤10異常） Valsalva動(dòng)作反應(yīng)指數(shù)（ ≥ ≤） 立臥位收縮壓差（ ≥10正常 1129臨界 ≤30異常）。 CAN嚴(yán)重性分級(jí)分組：據(jù)上述試驗(yàn)結(jié)果，每個(gè)試驗(yàn)逐一評(píng)分，正常為 0分，臨界為 1分，異常為 2分。再據(jù)四個(gè)試驗(yàn)評(píng)分之和診斷： 心血管自主神經(jīng)功能正常組（ 01分）； CAN早期病變組（ 23分）；CAN確診組（ 46分）； CAN嚴(yán)重組（ 78分） 其它自主神經(jīng)病變?cè)\斷 心血管 靜息時(shí)的心動(dòng)過(guò)速 運(yùn)動(dòng)不耐受 體位性低血壓 無(wú)痛性心肌梗塞 胃腸道 食道運(yùn)動(dòng)功能障礙 糖尿病性胃輕癱 便秘 腹瀉 大便失禁 汗腺 無(wú)汗癥 熱不耐受 味覺(jué)性出汗 皮膚干燥 瞳孔 瞳孔運(yùn)動(dòng)功能障礙 (如暗適應(yīng)后瞳孔直徑減少 ) ArgyllRobertson瞳孔 生殖泌尿系 神經(jīng)性膀胱 勃起功能障礙 逆行射精 女性性功能障礙(如性欲喪失等 ) 代謝 無(wú)癥狀性低血糖 低血糖相關(guān)性植物神經(jīng)功能缺失 糖尿病神經(jīng)病變的治療 從發(fā)病機(jī)理到臨床治療 糖尿病微血管并發(fā)癥與血糖控制 UKPDS 對(duì)比常規(guī)與強(qiáng)化血糖控制，將 HbA1C 控制在 % 與 % ，維持 10年 , 使并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降低： 所有與糖尿病相關(guān)的終點(diǎn)事件降低 12% ?心肌梗塞發(fā)生率降低 16% ?微血管病變發(fā)生率降低 25% –視網(wǎng)膜病變發(fā)生率到 12 年降低 21% –白蛋白尿發(fā)生率到 12 年降低 21% UKPDS 33 Lancet 1998 352 837853 血糖控制后有關(guān)并發(fā)癥的問(wèn)題 所有糖尿病相關(guān)的終點(diǎn)事件 (累計(jì) ) 糖尿病微血管病變的治療和預(yù)防 絕大多數(shù) 1型與 2型糖尿病病人，隨著病程的增加，將不可避免的出現(xiàn)糖尿病微血管病變 良好的控制血糖、血壓和血脂，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 現(xiàn)有的常規(guī)糖尿病與高血壓治療，很難能使血糖、血壓得到理想的控制 現(xiàn)有的糖尿病治療方式或控制血糖外的治療需要改變以降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn) , 到目前為止，成功的治療太少 糖尿病并發(fā)癥的治療和預(yù)防小結(jié) 高血糖是微血管并發(fā)癥的主要原因，同時(shí)也是導(dǎo)致大血管并發(fā)癥發(fā)生的重要因素 用盡現(xiàn)有的糖尿病治療方式，也經(jīng)過(guò)醫(yī)患最大的努力，糖尿病病人血糖 24小時(shí)都正常的目標(biāo)仍很難達(dá)到；這一治療的同時(shí)，也使嚴(yán)重低血糖發(fā)生的幾率大大增加 利用藥物預(yù)防和治療高血糖對(duì)相應(yīng)組織器官損傷， 可能是糖尿病并發(fā)癥預(yù)防的最重要的方法 線粒體超氧化物過(guò)度產(chǎn)生激活高糖所致細(xì)胞損傷的四條通路 Sheets MJ, King JL. JAMA 2022 288(20) 25792588 引起糖尿病并發(fā)癥的信號(hào)傳導(dǎo)通路 醛糖還原酶途徑 心肌病變 血栓形成 白細(xì)胞黏附性 增強(qiáng) 基底介質(zhì) 增厚 細(xì)胞生長(zhǎng) 與凋亡失調(diào) 血管收縮能力改變 血流紊亂 細(xì)胞內(nèi)高滲 異常血管增生 細(xì)胞功能異常與受損 蛋白質(zhì)功能改變 基因表達(dá)改變 激活細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)分子 葡萄糖毒性 (例如：反應(yīng)中間產(chǎn)物 ) 蛋白激酶 C途徑 氧化反應(yīng)中間產(chǎn)物途徑 糖基化終末產(chǎn)物途徑 醛糖還原酶途徑理論 白內(nèi)障形成 細(xì)胞功能異常與受損 葡萄糖毒性 (例如：反應(yīng) 中間產(chǎn)物 ) 氧化應(yīng)激 高滲應(yīng)激 氧化還原反應(yīng)失衡 果糖 山梨醇脫氫酶 NADH NAD+ 山梨醇 醛糖還原酶 NADP+ NADPH 葡萄糖 高血糖 Fidarestat 與 Epalrestat 處理后 紅細(xì)胞內(nèi)山梨醇濃度變化 Blood sampling relative to hours after final administration Erythrocyte sorbitol (nmol/gHb) Fidarestat Epalrestat Fidarestat 治療后大鼠視網(wǎng)膜 VEGF 蛋白質(zhì)含量 mRNA 濃度變化的比較 Fidarestat 治療下肢感覺(jué)過(guò)敏臨床觀察 ? 52 周多中心設(shè)安慰劑平行對(duì)照 ? 每天 Fidarestat 1 mg 對(duì) 安慰劑 ? Mean177。 SEM 糖基化終末產(chǎn)物途徑理論 細(xì)胞功能與結(jié)構(gòu)受損 蛋白功能改變 基因表達(dá)改變 細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)分子 Protein Kinase C 有絲分裂激活蛋白激酶 核因子 κ B AGE 受體結(jié)合 細(xì)胞內(nèi) AGEs 細(xì)胞外 AGEs 非酶促糖基化 細(xì)胞內(nèi)蛋白 細(xì)胞外蛋白 葡萄糖 高血糖 非酶促糖基化 Aminoguanidine (Pimagedine) 治療糖尿病腎病的療效 Appel, et al. 1999 Type 1 Diabetes Freedman, et al. Type 2 diabetes N 690 599 劑量 150mg, 300mg, 安慰劑 據(jù)腎功能調(diào)整的 2種劑量，安慰劑 療效 ↓ 蛋白尿、腎病進(jìn)展、視網(wǎng)膜病變進(jìn)展、血脂水
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