【文章內(nèi)容簡介】 5:2616. . 國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊 .2022。21(2):858. BC, et al. 。116(2):27984. 29 胃食管反流（ GER） 胃食管反流病（ GERD） ? GER在嬰兒中是非常正常的情況 ?健康嬰兒 GER發(fā)生率大約為 4065% ?出生后 14個月為 GER發(fā)生高峰期 ?12個月時緩解 ? 在 GER引起了臨床癥狀和并發(fā)癥后才成為病理性疾病，即胃食管反流?。?GERD） ? GERD引起兒童咳嗽的發(fā)病率為 15% ? GRED將影響兒童生長發(fā)育 PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2022,45(10)462. 30 GERD慢性咳嗽 ? 返流和返流病 ?返流是正常的胃腸道活動 ?返流病（ GERD）是返流引起癥狀和并發(fā)癥（燒心、胸骨后不適、胸痛、 咳嗽 、喘嗚等） ? 遠端食道 氣管支氣管反射 食道下端酸濃度起了主要作用 ? 近端食道返流的微量吸入 并不主要 31 精神性咳嗽 慢性咳嗽 ? 特點 睡眠時不咳，咳聲粗躁刺耳，被請求時可再現(xiàn)咳嗽能力，止咳藥無效，學齡兒為多見，常發(fā)生在上呼吸道感染后 ? 治療 心里暗示治療；“增援方案”（ reinforced suggestion）以弱化胸部肌肉活動，指導停止咳嗽，使患兒確信咳嗽可以治愈 32 支氣管擴張與慢性咳嗽 ? 成人因支氣管擴張造成的慢性咳嗽發(fā)病率為 4%，兒童發(fā)病率缺乏統(tǒng)計 ? 支氣管擴張的病因 ?百日咳 ?反復誤吸 ?囊性纖維化 ?吸入有害化學氣體等 PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2022,45(10)462. ? 肺結核 ? 纖毛不動綜合征 ? 異物吸入 33 非典型微生物感染 慢性咳嗽、哮喘 20世紀 90年代已有作者認為反復或長期CP感染與喘嗚、哮喘性支氣管炎、哮喘間有關聯(lián)，有些患兒則表現(xiàn)持續(xù)性咳嗽 Emre （ Arch Pediatr Adolese Med,1994。148:727 732） Hagiwara（ Pediatr Infect Dis J,1999,18:271275） Hallander（ Scand J Infect Dis,1999,31:281286） 34 MP、 CP感染患兒 有較高的慢性咳嗽、喘息癥狀發(fā)生率 ? 亞洲 CAP病原學調(diào)查資料中顯示 ? 兒童喘息發(fā)生率 ％，遠高于成人（ ％） ? 我院 02～ 04年間 CP感染調(diào)查中，咳嗽為首要癥狀， 喘息發(fā)生率 ％， 0～ 5歲組更高達 ％ ? 非典型微生物感染會誘發(fā)哮喘？而哮喘又成為慢性咳嗽的病因 ? Blasi MP和 CP感染可能誘發(fā)氣道高反應性，使氣道感染性炎癥與氣道過敏性炎癥相互作用，從而使哮喘癥狀加重 ? 哮喘患兒 要注意合并非典型微生物感染可能性 ，針對病原的治療可使哮喘緩解、慢性咳嗽終止 35 慢性咳嗽的診斷思路 36 慢性咳嗽 解剖學 診斷 程序 Richard Irwin（ 1981年）根據(jù)咳嗽反射解剖機制，列出診斷程序。 1990年又作了修正 ? 病史、體檢、胸部 X線片（咳嗽 ≥ 8周，必須攝片） ? 肺功能 通氣功能、肺容量、彌散功能 ? 支氣管激發(fā)試驗、過敏原、 LgE測定 ? 日夜峰流速監(jiān)測 Irwin RS, Corrao WM, Pratter MR. Chronic persistent cough in the adults: the spectrum and frequency of the diagnostic evaluation and oute of specific therapy. Am Rev Respir Dis,1981,123:413417. 37 慢性咳嗽 解剖學 診斷 程序 Richard Irwin ? 耳鼻喉科和咽喉鏡檢查 ? 鼻竇 X線攝片 /CT檢查 ? 食道鋇餐和 24小時食道下端 PH值監(jiān)測 ? 纖支鏡、痰細胞學和心臟檢查 38 兒童慢性咳嗽診斷流程（新加坡） Mantoux測試 EMGL 胸部 CT 支氣管鏡 PTB 淋巴肉瘤腫 纖毛功能 免疫球蛋白檢查 24小時 PH檢查 汗液檢查 慢性咳嗽 體檢正常 無吸煙環(huán)境暴露史 皮膚劃痕試驗陰性 過敏性鼻竇炎 典型 鼻部類固醇 高滲鹽水灌鼻 抗生素 胸片 肺實質(zhì) /肺萎陷 氣體陷閉 支氣管鏡 異物吸入 正常 鼻部癥狀 肺功能 （氣道反應性試驗） 鼻竇平片 /CT 淋巴結腫 鼻誘發(fā)試驗 4%噬酸性粒細胞 過敏性鼻炎 過敏證據(jù) + + + 非過敏性 非嗜酸粒細 胞性碧炎 吸入溴化物 + PNS診斷百日咳 NPA診斷衣原體肺炎 支原體滴度 CBC/CRP + 確診 胸部 CT + 支氣管擴張 + 哮喘 支氣管鏡 + 異物 24小時食管 PH檢測 + GERD VFSS/FEES + 改善喂養(yǎng)方式 吸入皮質(zhì)類固醇 /尼多酸鈉 有效 無效 哮喘 請教專家 + VFSS：透視吞咽檢查 FEES：內(nèi)窺鏡吞咽檢查 EMGL：清早胃灌洗物檢查 PNS：鼻拭子檢查 NPA：鼻咽液檢查 CBC：全血檢查 CRP： C反應蛋白 PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2022,45(10)462. 39 兒童慢性咳嗽診斷程序探討 ? 小兒慢性咳嗽的感染因素突出 ?經(jīng)驗性治療前應首先區(qū)分 ?感染性病因 ?非感染性病因 ? 病史和查體有幫助 ?胸部 X線正側位攝片應列為常規(guī) ?結合胸透排除氣管支氣管異物 陸權，非微生物感染與慢性咳嗽，中國實用兒科雜志， 2022， 19（ 12）： 708710. 40 兒童慢性咳嗽診斷程序探討 ? 年齡是診斷的重要線索 嬰兒期 幼兒期 學齡前期 學齡期 呼吸道感染 普通感冒 PNDS 感染 被動吸煙 陸權，非微生物感染與慢性咳嗽，中國實用兒科雜志， 2022， 19（ 12）： 708710. 任慈芳等，小兒慢性咳嗽的診斷思路，中國實用兒科雜志， 2022， 19（ 12）： 717719. 41 年齡 慢性咳嗽診斷的重要線索 嬰兒 幼兒 少兒 GER 病毒感染后氣道高反應 哮喘 感染 哮喘 PNDS 先天畸形 被動吸煙 吸煙 先心病 GER 肺腫瘤 被動吸煙 氣道異物 支氣管擴張 環(huán)境污染 支氣管擴張 心理性咳嗽 哮喘 PY Chow, et al. Singapore Med J, 2022,45(10)4628. 42 哮喘的診斷 ? 咳嗽由病毒感染或過敏環(huán)境激發(fā)，夜間明顯 ? 運動、冷空氣、吸煙使咳嗽加重 ? 既往存在過敏性疾病史 ?過敏性鼻炎 ?濕疹 ?蕁麻疹 ? 6歲以上兒童肺功能檢測有助確定氣道高反應 ? 抗炎治療效果有助診斷 PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2022,45(10)462. 43