【文章內容簡介】 輕柔。對癌灶侵出漿膜面者，采用 TH膠封閉或用 4～ 6層紗布或附近網膜遮蓋縫合保護，防止手術中增加癌細胞向腹腔內脫落擴散。并做好切口保護等無瘤操作技術。 應符合腫瘤外科三原則： ①阻斷循環(huán) ②避免擠壓等刺激 ③廣范圍切除。 ７、如果已經出現(xiàn)擴散轉移，不能行根治術者，只要病人情況允許可行姑息性切除手術，盡可能切除原發(fā)病灶與轉移灶，達到改善癥狀，延長壽命的效果。 ８、胃癌手術療法，屬于局部療法。應考慮術前、術中、術后合理地輔助性化療或放療。 五、胃癌手術的選擇 原則上癌腫局限于胃和臨近臟器者可行根治性手術，出現(xiàn)遠隔轉移者只能行姑息性手術。決定手術術式時，必須充分考慮以下４種情況： １、胃癌在胃壁內浸潤程度與胃切除范圍的選擇 ①、全胃癌或體部浸潤型癌，應做全胃切除術。 ②、各型竇部癌和體部限局型癌，一般適應大部胃切除術。但體部限局型癌，腫瘤上緣距賁門右緣至少應有 。 ③、各部各型癌有明顯胃周淋巴結轉移或在胃壁漿膜面可見白色條索狀癌結節(jié)時，應行全胃切除術。 ④、賁門癌一般食管切斷線距腫瘤邊緣應在 。 ⑤、竇部癌切除十二指腸的長度：如癌已侵出漿膜者應切除 ，癌未侵出漿膜者應切除 。 ２、胃癌淋巴結轉移程度與根治切除術式的選擇 中國醫(yī)大腫瘤研究所資料，胃癌有無淋巴結轉移的術后５年生存率分別為 %和 %。所以胃癌根治術徹底切除胃周轉移淋巴結，是提高治愈率的一個重要環(huán)節(jié)。 要正確掌握淋巴結有無轉移，做到合理的清除手術，尚有很大困難?，F(xiàn)在只能根據胃癌的不同類型與進行程度決定淋巴結的清除范圍。即 D0、 D D D3式手術。對 N因子的處理： D≥N TNMⅠ 、 Ⅳ 期胃癌多數(shù)適于簡單一般根治術或姑息性切除術，極少數(shù)適于擴大根治術，而 Ⅱ 、 Ⅲ 期胃癌多數(shù)適于定型 D2，選擇性 D3的術式，有的病例適于擴大的 D3術式。 ３、胃癌聯(lián)合臟器切除術適應 證 的選擇 ①、連續(xù)性浸潤指癌浸潤超出漿膜，周圍臨近組織，如肝、胰、橫結腸、膈肌、后腹膜、大小網膜等出現(xiàn)連續(xù)性浸潤者。 ②、融合性浸潤指局限性潰瘍型胃癌浸潤超出漿膜與肝、胰、橫結腸系膜直接粘連融合者。 ③、種植性浸潤指轉移的淋巴結、腫瘤靜脈血栓、種植轉移灶等侵及周圍 臟器者。 ４、對胃癌血行轉移、擴散的判斷 在考慮施行胃癌根治術之前，對有無血行轉移擴散的判斷非常重要，不恰當?shù)臄U大根治術反而影響手術療效。 肝轉移多見，肺轉移僅次于肝轉移。卵巢轉移癌（ Krukenberg tumor）占女性胃癌病例的 10%～ 27%。少數(shù)出現(xiàn)骨髓轉移，一般不易發(fā)現(xiàn)，常致誤診。 ５、胃癌切除術式的確定 在決定胃癌手術時，應根據早期與進展期的不同浸潤深度及生物學特性；根據癌的部位、大小、數(shù)目、分布情況、大體類型、組織學分類、生長方式；根據癌侵及漿膜（ S）、淋巴結轉移（ N）、腹膜播散（ P）、臟器轉移（ H）的程度；根據術前、術中的分型、分期等，選擇不同的術式。 早期胃癌： 胃癌的標準根治術為胃的大部切除加 D2淋巴結清除術。但多年來經過多個國家的大宗病例的臨床和病理反復實踐和驗證，發(fā)現(xiàn)這一原則有所欠缺，并由此提出對某些胃癌可行縮小手術，包括縮小胃的切除范圍、縮小淋巴結的清除范圍和保留一定的臟器功能。這樣使病人既獲得了根治又有效地減小了手術的損害、提高了手術的安全性和術后生存質量。 縮小手術：與標準根治術相比，凡切除范圍或淋巴結的清除范圍縮小，省略切除大網膜及橫結腸系膜前葉的手術都可謂之縮小手術。適用于淋巴結無轉移、轉移可能性極小的早期胃癌。 內鏡下粘膜切除術：是用高頻電刀進行燒灼切除。適應證為①、直徑小于 2cm的隆起分化型粘膜癌 。②、直徑小于 1cm的凹陷型胃癌，肉眼觀察應無潰瘍或潰瘍性瘢痕存在。 腹腔鏡下胃部分切除術：在切除病灶并行病理檢查的同時可對胃周 淋巴結進行活檢。手術創(chuàng)傷較小，根治程度較高。 適應證①、隆起型癌直徑小于 。②、凹陷型直徑小于 ，無潰瘍。 進展期胃癌： 對局限性胃癌未侵犯漿膜或漿膜為反應型、胃周淋巴結無明顯轉移的病人，以 D2手術為宜。局限性胃癌已侵犯漿膜、漿膜屬突出結節(jié)型，應行 D2或 D3手術。 N2陽性時，在不增加病人合并癥的前提下，選擇 D3手術。 一些學者認為擴大胃周淋巴結清除能夠提高病人術后５年生存率，并且淋巴結的清除及病理學檢測對術后的正確分期、正確判斷預后、指導術后監(jiān)測和選擇術后治療方案都有重要價值。 標準胃癌根治術：指切除胃的 3/4 ～ 4/5以上以及清除胃周第二站淋巴結。 適應證：①、非縮小手術適應證的粘膜下癌。②、非深肌層浸潤的表面隆起型癌。③、 N0N1轉移時，術前和術中推斷無腹膜、肝轉移的病人。④、 N2轉移時，施行清除仍有根治可能的病人。但也有人認為這一部分病人應施行包括清除 N3在內的擴大手術。 手術范圍：以 L區(qū) D2根治術，即根治性遠端胃大部切除術為例：大、小網膜、橫結腸系膜前葉、胰腺被膜，幽門下 3～ 4cm處切斷十二指腸，胃的上切緣要求距癌邊緣 5cm以上。清除第一站淋巴結 4d、 6組，第二站淋巴結 8a、 11p、 12a、 14v組。 此外還有根治性全胃切除術和根治性近端胃大部切除術。 擴大胃癌根治術：指包括胰體、尾及脾在內的根治性胃大部切除術或全胃切除術。 聯(lián)合臟器切除術：指聯(lián)合肝或橫結腸等臟器的切除術。因其損傷大、生理干擾重，故不應作為姑息性治療的手段，也不宜用于年老體弱，心、肺、肝、腎功能不全或營養(yǎng)、免疫狀態(tài)差的病人。 姑息手術： 目的： ①、減輕病人的癌負荷。②、解除病人的癥狀，如幽門梗阻、消化道出血、疼痛或營養(yǎng)不良等。 術式主要有：①、姑息性切除，即切除主要癌灶的胃切除術。②旁路手術，如胃空腸吻合術。③營養(yǎng)造口，如空長營養(yǎng)造口術。 ６、亞臨床病灶的處理 對已侵出漿膜的胃癌，為消滅脫落到腹腔的游離癌細胞，即亞臨床病灶，可采取如下措施。 腹腔內化療：腹腔內化療可在門靜脈、肝內和腹腔內獲得較高的藥物濃度，而外周血中的藥物濃度則較低，這樣藥物的毒副作用就隨之減少。方法：①、經皮腹腔內置管。②術中皮下放置植入式腹腔泵或 Tenckhoff導管。 腹腔內高溫灌洗： 在完成根治術后應用封閉的循環(huán)系統(tǒng)，以42～ 45176。 C的蒸餾水恒溫下行腹腔內高溫灌洗，蒸餾水內可添加各種抗癌藥物。一般用 4000ml左右，灌洗 3～ 10分鐘。 六、胃癌根治性手術的質量控制 １、避免切斷端癌殘留 將切除的胃立即放在臺上鋪置的數(shù)層敷布上，從癌腫對側將胃縱行剪開，手術醫(yī)師共同觀看癌的上、下緣至切斷端的距離，可疑有殘留時，立即冰凍切片檢查，證明有癌殘留則再往上或下擴大切除范圍。 ２、清除淋巴結力爭做到 D≥ N。 ３、殺滅腹腔脫落癌細胞。 此外： ４、隨著手術范圍的擴大，上腹部引流的位置一定放在最低位，一般在腋中線或腋后線切口放置于擬引流處，滲出液能及時、完全排出。 ５、胃腸減壓、腸外及腸內營養(yǎng)。 七、淋巴結清掃 １、 D≥N ，即清除淋巴結轉移的組站數(shù)應等于或大于淋巴結轉移的組站數(shù)。 ２、淋巴結清掃常采用以下三種方法：①、隨病變整塊切除，在切斷血管的同時，將肉眼看不到的淋巴結（ 如 7組）一并清除。②、單個摘除，對解剖復雜，部位較深，不能做聯(lián)合臟器切除的淋巴結 (1 13組 )可單個摘除。③、一些淋巴結與血管關系密切( 1 1 8a組 )，在不切斷血管的情況下，將周圍的脂肪、神經組織及淋巴結一并清除。 根據以上方法，主張二次淋巴結清掃術。第一次是將病胃及胃周淋巴結整塊切除，然后采用后兩種方法進行第二次淋巴結清掃。 ３、除非必須結扎的較大血管外，滋養(yǎng)淋巴結的血管及淋巴管一律用電刀清掃，并盡量使用電刀及壓迫止血，避免結扎的線結癌細胞存留。 ４、標準的胃癌根治術，應該在兩個平面上進行。第一個平面是肝胃韌帶、胃前壁、大網膜，第二個平面是橫結腸系膜前葉、胰腺被膜、后腹膜。這樣，胃癌手術建立在一個立體空間之內，切除胃的大、小網膜囊，同時清掃網膜囊內外的淋巴結。 ５、為能徹底清掃 淋巴結，需將手術區(qū)保留組織脈絡化（或稱骨骼化），如脾動脈、肝動脈、門靜脈等。主張廣泛淋巴結 清掃者提出，整塊切除和 脈絡化 清掃是胃癌根治手術中應遵循的原則。 僅殘留血管鞘的鞘外 淋巴結 清掃及血管鞘內 淋巴結 清掃均屬于 脈絡化 清掃，其要點是整塊徹底清掃血管周圍組織，包括 淋巴結、淋巴管和疏松結締組織，其區(qū)別在于脈絡化程度不同。脈絡化 清掃有利于防止癌細胞殘留、降低局部復發(fā)率，從而改善預后。 有研究證實，血管鞘層及血管鞘內含有毛細 淋巴管。隨胃癌的發(fā)展， 血管鞘上小 淋巴管和小血管增粗、密度增加，在臨床 Ⅲ 期以上病人中，胃周圍 血管鞘內還可見到癌細胞和（或）癌組織。結果表明，脈絡化 清掃宜在血管鞘內進行，對于血管鞘內無轉移的病人可以起到預防性清掃作用，對于轉移者可以達到根治目的。 ６、 如何在術前或術中正確判斷淋巴結有無轉移，做到合理的淋巴結清掃尚有一定的困難。術前胃鏡、雙對比造影、超聲內鏡、螺旋 CT等檢查，術中觀察胃漿膜面是否受侵及表現(xiàn)類型（正常型、反應型、 結節(jié)型、腱狀型、多彩彌漫型）和轉移淋巴結類型（大結節(jié)融合型、小結節(jié)孤立型）可做出大致的判斷，進而制定較合理的手術方案。 示蹤技術：運用微粒子活性炭注入法可以清晰顯示胃周淋巴結及其引流情況，從而指導手術。方法：①、術前 1～ 3天，經內鏡于癌灶周圍粘膜下層或肌層多點少量（每點 ）。②于術中進行胃壁內或淋巴結內多點少量注射。同時，對腫瘤本身定位很有的效果，有助確定切斷距離。 前哨淋巴結：前哨淋巴結活檢可以準確判斷腫瘤區(qū)域淋巴結的轉移狀態(tài)，并指導淋巴結清掃范圍，目前已在一些實體瘤中成為臨床診療常規(guī)。但對于胃癌，因“跳躍性”轉移和微轉移的存在，可行性受到懷疑。國外、國內有學者主張，術中行第８組淋巴結活檢，以指導胃癌淋巴結清掃。中山大學一附院資料，認為第７～９組淋巴結有類似前哨淋巴結的作用，術中病理活檢有利于指導進展期胃癌淋巴結清掃范圍。 八 、 D4手術 D2－標準根治術 D3－擴大根治術 D4－超擴大根治術 D4：胃癌超擴大根治術－腹主動脈周圍淋巴結清除術 清除從膈肌至腸系膜下動脈根部水平之間的腹主動脈周圍淋巴結，即 16組 a a b b2各區(qū)域內的淋巴結。 有一部分進展期胃癌病例，淋巴結轉移超越第三站以遠，達第四站者，經手術清除而又能達到根治，仍能取得５年以上的生存率。在嚴格掌握手術適應證的前提下，手術手技條件具備的情況下，有選擇做 D4手術。 日本胃癌研究會， 1999年，第 13版，取消 D4清掃術的說法。 九、全胃切除術 一般要求，患者一般情況良好，全身重要臟器無嚴重功能障礙。 目前大多數(shù)學者認同的全胃切除術的適應證為： １、癌腫侵犯二個區(qū)以上 ２、浸潤