【文章內(nèi)容簡介】 輕柔。對癌灶侵出漿膜面者，采用 TH膠封閉或用 4～ 6層紗布或附近網(wǎng)膜遮蓋縫合保護，防止手術(shù)中增加癌細(xì)胞向腹腔內(nèi)脫落擴散。并做好切口保護等無瘤操作技術(shù)。 應(yīng)符合腫瘤外科三原則： ①阻斷循環(huán) ②避免擠壓等刺激 ③廣范圍切除。 ７、如果已經(jīng)出現(xiàn)擴散轉(zhuǎn)移，不能行根治術(shù)者，只要病人情況允許可行姑息性切除手術(shù)，盡可能切除原發(fā)病灶與轉(zhuǎn)移灶，達(dá)到改善癥狀，延長壽命的效果。 ８、胃癌手術(shù)療法，屬于局部療法。應(yīng)考慮術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后合理地輔助性化療或放療。 五、胃癌手術(shù)的選擇 原則上癌腫局限于胃和臨近臟器者可行根治性手術(shù)，出現(xiàn)遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移者只能行姑息性手術(shù)。決定手術(shù)術(shù)式時，必須充分考慮以下４種情況： １、胃癌在胃壁內(nèi)浸潤程度與胃切除范圍的選擇 ①、全胃癌或體部浸潤型癌，應(yīng)做全胃切除術(shù)。 ②、各型竇部癌和體部限局型癌，一般適應(yīng)大部胃切除術(shù)。但體部限局型癌，腫瘤上緣距賁門右緣至少應(yīng)有 。 ③、各部各型癌有明顯胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或在胃壁漿膜面可見白色條索狀癌結(jié)節(jié)時，應(yīng)行全胃切除術(shù)。 ④、賁門癌一般食管切斷線距腫瘤邊緣應(yīng)在 。 ⑤、竇部癌切除十二指腸的長度：如癌已侵出漿膜者應(yīng)切除 ，癌未侵出漿膜者應(yīng)切除 。 ２、胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度與根治切除術(shù)式的選擇 中國醫(yī)大腫瘤研究所資料，胃癌有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)后５年生存率分別為 %和 %。所以胃癌根治術(shù)徹底切除胃周轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，是提高治愈率的一個重要環(huán)節(jié)。 要正確掌握淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，做到合理的清除手術(shù)，尚有很大困難?，F(xiàn)在只能根據(jù)胃癌的不同類型與進行程度決定淋巴結(jié)的清除范圍。即 D0、 D D D3式手術(shù)。對 N因子的處理： D≥N TNMⅠ 、 Ⅳ 期胃癌多數(shù)適于簡單一般根治術(shù)或姑息性切除術(shù)，極少數(shù)適于擴大根治術(shù)，而 Ⅱ 、 Ⅲ 期胃癌多數(shù)適于定型 D2，選擇性 D3的術(shù)式，有的病例適于擴大的 D3術(shù)式。 ３、胃癌聯(lián)合臟器切除術(shù)適應(yīng) 證 的選擇 ①、連續(xù)性浸潤指癌浸潤超出漿膜，周圍臨近組織，如肝、胰、橫結(jié)腸、膈肌、后腹膜、大小網(wǎng)膜等出現(xiàn)連續(xù)性浸潤者。 ②、融合性浸潤指局限性潰瘍型胃癌浸潤超出漿膜與肝、胰、橫結(jié)腸系膜直接粘連融合者。 ③、種植性浸潤指轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)、腫瘤靜脈血栓、種植轉(zhuǎn)移灶等侵及周圍 臟器者。 ４、對胃癌血行轉(zhuǎn)移、擴散的判斷 在考慮施行胃癌根治術(shù)之前，對有無血行轉(zhuǎn)移擴散的判斷非常重要，不恰當(dāng)?shù)臄U大根治術(shù)反而影響手術(shù)療效。 肝轉(zhuǎn)移多見，肺轉(zhuǎn)移僅次于肝轉(zhuǎn)移。卵巢轉(zhuǎn)移癌（ Krukenberg tumor）占女性胃癌病例的 10%～ 27%。少數(shù)出現(xiàn)骨髓轉(zhuǎn)移，一般不易發(fā)現(xiàn)，常致誤診。 ５、胃癌切除術(shù)式的確定 在決定胃癌手術(shù)時，應(yīng)根據(jù)早期與進展期的不同浸潤深度及生物學(xué)特性；根據(jù)癌的部位、大小、數(shù)目、分布情況、大體類型、組織學(xué)分類、生長方式；根據(jù)癌侵及漿膜（ S）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（ N）、腹膜播散（ P）、臟器轉(zhuǎn)移（ H）的程度；根據(jù)術(shù)前、術(shù)中的分型、分期等，選擇不同的術(shù)式。 早期胃癌： 胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)為胃的大部切除加 D2淋巴結(jié)清除術(shù)。但多年來經(jīng)過多個國家的大宗病例的臨床和病理反復(fù)實踐和驗證，發(fā)現(xiàn)這一原則有所欠缺，并由此提出對某些胃癌可行縮小手術(shù)，包括縮小胃的切除范圍、縮小淋巴結(jié)的清除范圍和保留一定的臟器功能。這樣使病人既獲得了根治又有效地減小了手術(shù)的損害、提高了手術(shù)的安全性和術(shù)后生存質(zhì)量。 縮小手術(shù)：與標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)相比，凡切除范圍或淋巴結(jié)的清除范圍縮小，省略切除大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉的手術(shù)都可謂之縮小手術(shù)。適用于淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移可能性極小的早期胃癌。 內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)：是用高頻電刀進行燒灼切除。適應(yīng)證為①、直徑小于 2cm的隆起分化型粘膜癌 。②、直徑小于 1cm的凹陷型胃癌，肉眼觀察應(yīng)無潰瘍或潰瘍性瘢痕存在。 腹腔鏡下胃部分切除術(shù)：在切除病灶并行病理檢查的同時可對胃周 淋巴結(jié)進行活檢。手術(shù)創(chuàng)傷較小，根治程度較高。 適應(yīng)證①、隆起型癌直徑小于 。②、凹陷型直徑小于 ，無潰瘍。 進展期胃癌： 對局限性胃癌未侵犯漿膜或漿膜為反應(yīng)型、胃周淋巴結(jié)無明顯轉(zhuǎn)移的病人，以 D2手術(shù)為宜。局限性胃癌已侵犯漿膜、漿膜屬突出結(jié)節(jié)型，應(yīng)行 D2或 D3手術(shù)。 N2陽性時，在不增加病人合并癥的前提下，選擇 D3手術(shù)。 一些學(xué)者認(rèn)為擴大胃周淋巴結(jié)清除能夠提高病人術(shù)后５年生存率，并且淋巴結(jié)的清除及病理學(xué)檢測對術(shù)后的正確分期、正確判斷預(yù)后、指導(dǎo)術(shù)后監(jiān)測和選擇術(shù)后治療方案都有重要價值。 標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)：指切除胃的 3/4 ～ 4/5以上以及清除胃周第二站淋巴結(jié)。 適應(yīng)證：①、非縮小手術(shù)適應(yīng)證的粘膜下癌。②、非深肌層浸潤的表面隆起型癌。③、 N0N1轉(zhuǎn)移時，術(shù)前和術(shù)中推斷無腹膜、肝轉(zhuǎn)移的病人。④、 N2轉(zhuǎn)移時，施行清除仍有根治可能的病人。但也有人認(rèn)為這一部分病人應(yīng)施行包括清除 N3在內(nèi)的擴大手術(shù)。 手術(shù)范圍：以 L區(qū) D2根治術(shù)，即根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)為例：大、小網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉、胰腺被膜，幽門下 3～ 4cm處切斷十二指腸，胃的上切緣要求距癌邊緣 5cm以上。清除第一站淋巴結(jié) 4d、 6組，第二站淋巴結(jié) 8a、 11p、 12a、 14v組。 此外還有根治性全胃切除術(shù)和根治性近端胃大部切除術(shù)。 擴大胃癌根治術(shù)：指包括胰體、尾及脾在內(nèi)的根治性胃大部切除術(shù)或全胃切除術(shù)。 聯(lián)合臟器切除術(shù)：指聯(lián)合肝或橫結(jié)腸等臟器的切除術(shù)。因其損傷大、生理干擾重，故不應(yīng)作為姑息性治療的手段，也不宜用于年老體弱，心、肺、肝、腎功能不全或營養(yǎng)、免疫狀態(tài)差的病人。 姑息手術(shù)： 目的： ①、減輕病人的癌負(fù)荷。②、解除病人的癥狀，如幽門梗阻、消化道出血、疼痛或營養(yǎng)不良等。 術(shù)式主要有：①、姑息性切除，即切除主要癌灶的胃切除術(shù)。②旁路手術(shù)，如胃空腸吻合術(shù)。③營養(yǎng)造口，如空長營養(yǎng)造口術(shù)。 ６、亞臨床病灶的處理 對已侵出漿膜的胃癌，為消滅脫落到腹腔的游離癌細(xì)胞，即亞臨床病灶，可采取如下措施。 腹腔內(nèi)化療：腹腔內(nèi)化療可在門靜脈、肝內(nèi)和腹腔內(nèi)獲得較高的藥物濃度，而外周血中的藥物濃度則較低，這樣藥物的毒副作用就隨之減少。方法：①、經(jīng)皮腹腔內(nèi)置管。②術(shù)中皮下放置植入式腹腔泵或 Tenckhoff導(dǎo)管。 腹腔內(nèi)高溫灌洗： 在完成根治術(shù)后應(yīng)用封閉的循環(huán)系統(tǒng)，以42～ 45176。 C的蒸餾水恒溫下行腹腔內(nèi)高溫灌洗，蒸餾水內(nèi)可添加各種抗癌藥物。一般用 4000ml左右，灌洗 3～ 10分鐘。 六、胃癌根治性手術(shù)的質(zhì)量控制 １、避免切斷端癌殘留 將切除的胃立即放在臺上鋪置的數(shù)層敷布上，從癌腫對側(cè)將胃縱行剪開，手術(shù)醫(yī)師共同觀看癌的上、下緣至切斷端的距離，可疑有殘留時，立即冰凍切片檢查，證明有癌殘留則再往上或下擴大切除范圍。 ２、清除淋巴結(jié)力爭做到 D≥ N。 ３、殺滅腹腔脫落癌細(xì)胞。 此外： ４、隨著手術(shù)范圍的擴大，上腹部引流的位置一定放在最低位，一般在腋中線或腋后線切口放置于擬引流處，滲出液能及時、完全排出。 ５、胃腸減壓、腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)。 七、淋巴結(jié)清掃 １、 D≥N ，即清除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的組站數(shù)應(yīng)等于或大于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的組站數(shù)。 ２、淋巴結(jié)清掃常采用以下三種方法：①、隨病變整塊切除，在切斷血管的同時，將肉眼看不到的淋巴結(jié)（ 如 7組）一并清除。②、單個摘除，對解剖復(fù)雜，部位較深，不能做聯(lián)合臟器切除的淋巴結(jié) (1 13組 )可單個摘除。③、一些淋巴結(jié)與血管關(guān)系密切( 1 1 8a組 )，在不切斷血管的情況下，將周圍的脂肪、神經(jīng)組織及淋巴結(jié)一并清除。 根據(jù)以上方法，主張二次淋巴結(jié)清掃術(shù)。第一次是將病胃及胃周淋巴結(jié)整塊切除，然后采用后兩種方法進行第二次淋巴結(jié)清掃。 ３、除非必須結(jié)扎的較大血管外，滋養(yǎng)淋巴結(jié)的血管及淋巴管一律用電刀清掃，并盡量使用電刀及壓迫止血，避免結(jié)扎的線結(jié)癌細(xì)胞存留。 ４、標(biāo)準(zhǔn)的胃癌根治術(shù)，應(yīng)該在兩個平面上進行。第一個平面是肝胃韌帶、胃前壁、大網(wǎng)膜，第二個平面是橫結(jié)腸系膜前葉、胰腺被膜、后腹膜。這樣，胃癌手術(shù)建立在一個立體空間之內(nèi)，切除胃的大、小網(wǎng)膜囊，同時清掃網(wǎng)膜囊內(nèi)外的淋巴結(jié)。 ５、為能徹底清掃 淋巴結(jié)，需將手術(shù)區(qū)保留組織脈絡(luò)化（或稱骨骼化），如脾動脈、肝動脈、門靜脈等。主張廣泛淋巴結(jié) 清掃者提出，整塊切除和 脈絡(luò)化 清掃是胃癌根治手術(shù)中應(yīng)遵循的原則。 僅殘留血管鞘的鞘外 淋巴結(jié) 清掃及血管鞘內(nèi) 淋巴結(jié) 清掃均屬于 脈絡(luò)化 清掃，其要點是整塊徹底清掃血管周圍組織，包括 淋巴結(jié)、淋巴管和疏松結(jié)締組織，其區(qū)別在于脈絡(luò)化程度不同。脈絡(luò)化 清掃有利于防止癌細(xì)胞殘留、降低局部復(fù)發(fā)率，從而改善預(yù)后。 有研究證實，血管鞘層及血管鞘內(nèi)含有毛細(xì) 淋巴管。隨胃癌的發(fā)展， 血管鞘上小 淋巴管和小血管增粗、密度增加，在臨床 Ⅲ 期以上病人中，胃周圍 血管鞘內(nèi)還可見到癌細(xì)胞和（或）癌組織。結(jié)果表明，脈絡(luò)化 清掃宜在血管鞘內(nèi)進行，對于血管鞘內(nèi)無轉(zhuǎn)移的病人可以起到預(yù)防性清掃作用，對于轉(zhuǎn)移者可以達(dá)到根治目的。 ６、 如何在術(shù)前或術(shù)中正確判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，做到合理的淋巴結(jié)清掃尚有一定的困難。術(shù)前胃鏡、雙對比造影、超聲內(nèi)鏡、螺旋 CT等檢查，術(shù)中觀察胃漿膜面是否受侵及表現(xiàn)類型（正常型、反應(yīng)型、 結(jié)節(jié)型、腱狀型、多彩彌漫型）和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)類型（大結(jié)節(jié)融合型、小結(jié)節(jié)孤立型）可做出大致的判斷，進而制定較合理的手術(shù)方案。 示蹤技術(shù)：運用微粒子活性炭注入法可以清晰顯示胃周淋巴結(jié)及其引流情況，從而指導(dǎo)手術(shù)。方法：①、術(shù)前 1～ 3天，經(jīng)內(nèi)鏡于癌灶周圍粘膜下層或肌層多點少量（每點 ）。②于術(shù)中進行胃壁內(nèi)或淋巴結(jié)內(nèi)多點少量注射。同時，對腫瘤本身定位很有的效果，有助確定切斷距離。 前哨淋巴結(jié)：前哨淋巴結(jié)活檢可以準(zhǔn)確判斷腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)，并指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃范圍，目前已在一些實體瘤中成為臨床診療常規(guī)。但對于胃癌，因“跳躍性”轉(zhuǎn)移和微轉(zhuǎn)移的存在，可行性受到懷疑。國外、國內(nèi)有學(xué)者主張，術(shù)中行第８組淋巴結(jié)活檢，以指導(dǎo)胃癌淋巴結(jié)清掃。中山大學(xué)一附院資料，認(rèn)為第７～９組淋巴結(jié)有類似前哨淋巴結(jié)的作用，術(shù)中病理活檢有利于指導(dǎo)進展期胃癌淋巴結(jié)清掃范圍。 八 、 D4手術(shù) D2－標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù) D3－擴大根治術(shù) D4－超擴大根治術(shù) D4：胃癌超擴大根治術(shù)－腹主動脈周圍淋巴結(jié)清除術(shù) 清除從膈肌至腸系膜下動脈根部水平之間的腹主動脈周圍淋巴結(jié)，即 16組 a a b b2各區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)。 有一部分進展期胃癌病例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超越第三站以遠(yuǎn)，達(dá)第四站者，經(jīng)手術(shù)清除而又能達(dá)到根治，仍能取得５年以上的生存率。在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，手術(shù)手技條件具備的情況下，有選擇做 D4手術(shù)。 日本胃癌研究會， 1999年，第 13版，取消 D4清掃術(shù)的說法。 九、全胃切除術(shù) 一般要求，患者一般情況良好，全身重要臟器無嚴(yán)重功能障礙。 目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同的全胃切除術(shù)的適應(yīng)證為： １、癌腫侵犯二個區(qū)以上 ２、浸潤