【文章內(nèi)容簡介】 量及高容量性低鈉血癥。低容量性低鈉血癥常見于腦耗鹽綜合征，此類患者多存在顱內(nèi)病變或感染、外傷、手術(shù)等誘因，尿量多且尿滲透壓偏高。該患者無相關(guān)誘因，尿量不多，故不考慮。高容量性低鈉血癥由于水鈉潴留導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥，常繼發(fā)于心腎等基礎(chǔ)疾病，因血容量增多靜脈壓增高，可同時(shí)出現(xiàn)肢體水腫?；颊邿o上述基礎(chǔ)性疾病，心腎功能正常，該診斷可能不大。等容性低鈉血癥最常見于抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征（SIADH），因抗利尿激素異常分泌過多導(dǎo)致水鈉潴留，血鈉稀釋性下降伴尿鈉異常升高，血漿滲透壓低于尿滲透壓。診斷SIADH需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：低鈉血癥與血漿低滲透壓、尿滲透壓高于血漿滲透壓、腎臟鈉排泄過多、無容量衰竭或水腫、腎功能正常、甲狀腺及腎上腺皮質(zhì)功能正常。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果，診斷SIADH證據(jù)充分。SIADH為低鈉血癥最常見的病因，約占所有低鈉血癥患者的60%。6，低鈉血癥的病因診斷還需要鑒別假性低鈉血癥。假性低鈉血癥是由于高甘油三酯或血漿蛋白質(zhì)濃度的升高（如多發(fā)性骨髓瘤）所致。在正常的個(gè)體，血漿中水份占總?cè)萘康?3%，脂肪和蛋白質(zhì)占剩余的7%。當(dāng)甘油三酯顯著升高（TG）或蛋白質(zhì)大于10g/dl時(shí)，水份占總?cè)萘康谋壤上陆抵?0%。此時(shí)，雖然水中鈉離子的濃度和血滲透壓并沒有改變，但所測得的血清鈉離子的濃度便會(huì)“假性”下降。臨床上常需要根據(jù)所測甘油三酯和蛋白質(zhì)的值來計(jì)算血清鈉的校正值，；當(dāng)血清蛋白質(zhì)在8g/dl以上時(shí)，每升高1g/。7，尿滲透壓的測定可以判斷腎排泄水是否存在障礙。水排泄障礙者尿滲透壓大于150mOsm/kg。當(dāng)發(fā)生低鈉血癥時(shí)，機(jī)體的正常反應(yīng)是顯著抑制ADH的釋放，結(jié)果是導(dǎo)致大量稀釋尿液的排出，其尿滲透壓會(huì)小于100mOsm/，高于這個(gè)水平則表明機(jī)體排出自由水的能力不足，絕大多數(shù)原因是ADH的持續(xù)釋放。尿鈉的測定可確定是腎性失鈉還是非腎性失鈉。在低滲性低鈉血癥患者中，測量尿鈉和尿氯濃度可以有助于區(qū)分是低容性還是等容性。當(dāng)臨床上對于判斷低鈉血癥患者的容量狀態(tài)是低容還是等容比較困難時(shí)，可采用生理鹽水滴注來進(jìn)行鑒別。%NaCl的情況下，于輸注前和輸注后6~8小時(shí)監(jiān)測尿滲透壓和尿鈉濃度的變化。對于低容性低血鈉患者，滴注生理鹽水可有效地抑制因容量下降所刺激的ADH釋放，促進(jìn)稀釋性尿液的大量排出，進(jìn)而快速糾正低鈉血癥；如患者為SIADH，則ADH的釋放獨(dú)立于患者的容量狀態(tài)，故在滴注生理鹽水后尿滲透壓仍然較高。8，低鈉血癥的治療，方案的選擇原則上要考慮患者的容量狀態(tài)、發(fā)生低鈉血癥的病程、有無臨床癥狀、以及致病原因等。SIADH患者低血鈉的發(fā)生一般是慢性病程，因此緩慢糾正是必要的。對于慢性低鈉血癥或有輕度臨床癥狀者，限制水的攝入是治療的基石，利尿劑和精氨酸加壓素受體拮抗劑（vaptans，伐普坦）也可以使用。對于有重度臨床癥狀者或急性低鈉血癥者，則需要3%NaCl高滲液進(jìn)行治療，1ml/kg的3%NaCl大致可使血清鈉濃度上升1mmol/L。袢利尿劑對于SIADH患者的治療是有益的，因速尿可阻止亨氏袢升支粗段鈉的重吸收，導(dǎo)致水的排出要多于鈉的排出。不主張使用噻嗪類利尿劑。慢性SIADH的治療可選擇的藥物還有尿素和地環(huán)美素等。9，低鈉血癥的糾正速率：慢性低鈉血癥發(fā)生腦疝的風(fēng)險(xiǎn)較低，如快速糾正低血鈉反而徒增加發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合征（ODS）的風(fēng)險(xiǎn)，故而這類患者需要緩慢糾正其低血鈉水平。ODS尤其易發(fā)生于血清鈉離子濃度低于120mmol/L，或并存有酒精中毒、肝病、營養(yǎng)不良、以及嚴(yán)重低血鉀的患者。對于發(fā)生ODS風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，使血鈉濃度在24小時(shí)上升10~12mmol/L就足夠了，現(xiàn)主張每天上升4~8mmol/L。對于發(fā)生ODS風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，其目標(biāo)是使血清鈉離子濃度在24小時(shí)內(nèi)上升4~6mmol/L，且任一24小時(shí)內(nèi)血清鈉濃度的上升不超過9mmol/L。10，臨床上還有一種類似于SIADH，乃因繼發(fā)于腎上腺皮質(zhì)功能減退（皮質(zhì)醇抑制ADH的作用減弱）或甲狀腺機(jī)能減退，使ADH的分泌相對增加而導(dǎo)致低鈉血癥，但這種SIADH樣綜合征比較罕見。當(dāng)隨機(jī)早上血F18mg/dl時(shí)可以排除腎上腺皮質(zhì)功能不全；除非有嚴(yán)重的甲狀腺機(jī)能減退的癥狀和體征或TSH50mIU/ml，否則不應(yīng)將低鈉血癥的病因歸因于甲狀腺機(jī)能減退癥，而應(yīng)積極尋找其它病因，在治療上除非患者有血鈉過少性腦病的癥狀，低鈉血癥的起始治療應(yīng)包含甲狀腺激素的替代治療。二，臨床精粹1，低鈉血癥是臨床上最常見的電解質(zhì)紊亂，約發(fā)生于15~30%的住院患者（尤其是在ICU）。SIADH為低鈉血癥最常見的病因，約占所有低鈉血癥患者的60%。2，臨床上低鈉血癥可有不同的癥狀和體征。常見的神經(jīng)病學(xué)的表現(xiàn)包括抽搐、精神狀態(tài)異常、昏迷和死亡。老年性低鈉血癥患者可以表現(xiàn)為頻繁的跌倒和步態(tài)不穩(wěn)。3，診斷低鈉血癥時(shí)首先是詢問病史和體格檢查。其次是實(shí)驗(yàn)室檢查，檢查項(xiàng)目包括血鈉濃度、血滲透壓、尿滲透壓、尿鈉、血尿酸和尿素痰、血鉀、以及血?dú)夥治鲆栽u估酸堿平衡狀態(tài)等。其它檢查還包括甲狀腺功能、ACTH和ACTH刺激試驗(yàn)、CT/MRI（頭顱和胸部）等。4，臨床上診斷SIADH的具體條件包括：1）低鈉血癥（Na+135mmol/L）；2）血滲透壓下降275mOsm/kg?H2O；3）血容量正常；4）尿滲透壓100 mOsm/kg?H2O；5）正常食鹽攝入情況下尿鈉濃度40mmol/L； 6）甲狀腺功能和腎上腺皮質(zhì)功能正常；7）腎功能正常；8）1周內(nèi)沒有使用過噻嗪類利尿劑；9）沒有低鉀血癥和酸堿平衡失調(diào)。臨床上支持SIADH診斷的標(biāo)準(zhǔn)是：1）血尿酸4mg/dl；2）血尿素痰10mg/dl；3）鈉排泄分?jǐn)?shù)（fractional sodium excretion）1%，尿素痰排泄分?jǐn)?shù)55%；4）%NaCl不能改善（甚或加重）低鈉血癥；5）限制水?dāng)z入后明顯改善低鈉血癥。5，導(dǎo)致SIADH的病因包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、異位產(chǎn)生ADH的惡性腫瘤、藥物、手術(shù)、肺部疾病、遺傳性SIADH和特發(fā)性SIADH等。病因中以腫瘤最為多見，其次是藥物。6，假性低鈉血癥是由于高甘油三酯或血漿蛋白質(zhì)濃度的升高所致。，；當(dāng)血清蛋白質(zhì)在8g/dl以上時(shí)，每升高1g/。7，尿滲透壓的測定可以判斷腎排泄水是否存在障礙。水排泄障礙者尿滲透壓大于150mOsm/kg。尿鈉的測定可確定是腎性失鈉還是非腎性失鈉。8，低鈉血癥治療方案的選擇原則上要考慮患者的容量狀態(tài)、發(fā)生低鈉血癥的病程、有無臨床癥狀、以及致病原因等。9，慢性低鈉血癥發(fā)生腦疝的風(fēng)險(xiǎn)較低，如快速糾正低血鈉反而徒增加發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合征（ODS）的風(fēng)險(xiǎn)。ODS尤其易發(fā)生于血清鈉離子濃度低于120mmol/L，或并存有酒精中毒、肝病、營養(yǎng)不良、以及嚴(yán)重低血鉀的患者。對于發(fā)生ODS風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，使血鈉濃度在24小時(shí)上升10~12mmol/L就足夠了，現(xiàn)主張每天上升4~8mmol/L。對于發(fā)生ODS風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，其目標(biāo)是使血清鈉離子濃度在24小時(shí)內(nèi)上升4~6mmol/L，且任一24小時(shí)內(nèi)血清鈉濃度的上升不超過9mmol/L。10，臨床上還有一種類似于SIADH，乃因繼發(fā)于腎上腺皮質(zhì)功能減退（皮質(zhì)醇抑制ADH的作用減弱）或甲狀腺機(jī)能減退，使ADH的分泌相對增加而導(dǎo)致低鈉血癥，但這種SIADH樣綜合征比較罕見。11，除非有嚴(yán)重的甲狀腺機(jī)能減退的癥狀和體征或TSH50mIU/ml，否則不應(yīng)將低鈉血癥的病因歸因于甲狀腺機(jī)能減退癥，而應(yīng)積極尋找其它病因，在治療上除非患者有血鈉過少性腦病的癥狀，低鈉血癥的起始治療應(yīng)包含甲狀腺激素的替代治療。鞍區(qū)占位一，要點(diǎn)解析1，鞍區(qū)解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，病變較多，依據(jù)其發(fā)生部位分為鞍內(nèi)病變、鞍上病變和鞍旁病變。鞍內(nèi)主要結(jié)構(gòu)是垂體，鞍上是視交叉，鞍前下為蝶竇，鞍后為斜坡，兩側(cè)為頸內(nèi)動(dòng)脈和海綿竇，是腫瘤及腫瘤樣病變的好發(fā)部位。本例患者鞍區(qū)占位診斷明確，垂體瘤是成人鞍區(qū)占位最常見的病因。廣義的垂體瘤還包括起源于垂體其他細(xì)胞的腫瘤，如起源于垂體胚胎發(fā)育殘余組織Rathke囊鱗狀上皮細(xì)胞的顱咽管瘤。其它的鞍區(qū)腫瘤包括各種組織來源的囊腫，實(shí)質(zhì)性腫瘤、下丘腦腫瘤、炎癥瘤和肉芽腫疾病、血管瘤等易與垂體腺瘤混淆，需加以鑒別。另外，本例患者血沉快，ANCA弱陽性，需要排除免疫系統(tǒng)疾病?；颊叻尾緾T未見明顯占位，韋格納肉芽腫及結(jié)節(jié)病的可能性不大。鞍區(qū)占位的診斷基于臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，但確診應(yīng)依據(jù)組織學(xué)檢查所見。對患者病情的評估應(yīng)包括影像學(xué)檢查、內(nèi)分泌功能評估、眼科學(xué)檢查和組織學(xué)檢查。2，腫瘤對垂體其他細(xì)胞功能的影響的原因包括三個(gè)方面：腫瘤壓迫垂體柄、腫瘤對正常垂體組織的直接壓迫作用、向上壓迫下丘腦使下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌纖維功能異常。最常見的垂體功能改變是PRL水平升高，此為垂體柄受壓多巴胺張力性抵制作用減弱引起；腫瘤壓迫引起功能低下最敏感的細(xì)胞是GnH細(xì)胞，出現(xiàn)性腺功能低下，隨著腫瘤的發(fā)展可出現(xiàn)全垂體功能逐步低下；ACTH分泌不足比較少見，但一旦出現(xiàn)說明病情嚴(yán)重。腫瘤占位效應(yīng)可表現(xiàn)為視野缺陷、頭痛、顱內(nèi)壓增高或顱內(nèi)出血。內(nèi)分泌失調(diào)的癥狀依賴于所涉及的激素異常，如高泌乳素血癥可表現(xiàn)為性腺機(jī)能減退、不孕不育、閉經(jīng)、泌乳等；ACTH分泌過多導(dǎo)致的Cushing??；ACTH受抑表現(xiàn)為糖皮質(zhì)激素缺乏；TSH分泌過多可繼發(fā)甲亢，TSH受抑則表現(xiàn)為甲減；GH過度分泌表現(xiàn)為肢端肥大癥，GH不足導(dǎo)致兒童發(fā)育停滯，成人GH不足一般無特別不適。針對鞍區(qū)占位所導(dǎo)致的并發(fā)癥，本例患者主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面。一是動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：患者出現(xiàn)復(fù)視、視力下降、左眼球活動(dòng)受限、左側(cè)對光反射消失，間接對光反射消失等；二是患者腎上腺功能、甲狀腺功能均受到損害，性腺軸未受累及的可能幾乎為零。另外，患者病程中有多飲、多尿癥狀，尿比重低，故垂體后葉功能亦可能受累。至于患者合并低鉀血癥，考慮可能與低鈉血癥容量不足導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮分泌增多有關(guān)。3，根據(jù)血液滲透壓可將低鈉血癥分為高滲性、等滲性、低滲性。其中高滲性多為高血糖及甘露醇等應(yīng)用引起，患者血糖、血脂正常，可除外。等滲性低鈉多發(fā)生在腹腔鏡、膀胱沖洗和經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)等操作中。最常見的為低滲性低鈉血癥。在低滲性低鈉血癥中又根據(jù)細(xì)胞外液量可將低鈉血癥分為等容量性、低容量性和高容量性。低容量性低鈉常見病因是利尿劑的應(yīng)用，高容量性常見于心力衰竭、肝硬化、腎衰竭等，患者無心衰臨床表現(xiàn)，多次肝功、腎功能檢查無異常，故不考慮。等容量性常由SIADH、藥物、以及內(nèi)分泌性疾病如腎上腺皮質(zhì)功能不全和/或甲狀腺功能低下等引起。患者行肺部CT及其他檢查，基本可以排除SIADH的可能性。結(jié)合患者存明確的垂體前葉功能減退，分析患者發(fā)生低鈉血癥的原因可能為腎上腺皮質(zhì)功能減退和甲狀腺機(jī)能減退所致。患者經(jīng)過補(bǔ)充雷替斯和氫化可的松后，血鈉水平逐步上升，也證明了患者發(fā)生低鈉血癥的原因?yàn)閮?nèi)分泌功能減退。4，血鈉的升高或降低都意味著水平衡及滲透壓的紊亂，低鈉血癥表示細(xì)胞外液腔水過量。臨床上血清滲透壓及鈉濃度紊亂導(dǎo)致容量在細(xì)胞內(nèi)、外液腔間轉(zhuǎn)移，其結(jié)果為低血鈉時(shí)細(xì)胞腫脹，由于腦組織包裹在容量固定的骨包殼中，腦組織須忍受此種紊亂或不恰當(dāng)?shù)目焖偌m正紊亂時(shí)帶來的容量波動(dòng)，這種紊亂對腦組織的影響會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)混亂、譫妄、嗜睡以及昏迷。本例患者病程中便出現(xiàn)了頭暈、惡心、嘔吐、以及多次昏迷等癥狀。二，臨床精粹鞍區(qū)解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，病變較多，依據(jù)其發(fā)生部位分為鞍內(nèi)病變、鞍上病變和鞍旁病變。鞍內(nèi)主要結(jié)構(gòu)是垂體，鞍上是視交叉，鞍前下為蝶竇，鞍后為斜坡，兩側(cè)為頸內(nèi)動(dòng)脈和海綿竇，是腫瘤及腫瘤樣病變的好發(fā)部位。2，廣義的垂體瘤還包括起源于垂體其他細(xì)胞的腫瘤，如起源于垂體胚胎發(fā)育殘余組織Rathke囊鱗狀上皮細(xì)胞的顱咽管瘤。其它的鞍區(qū)腫瘤包括各種組織來源的囊腫，實(shí)質(zhì)性腫瘤、下丘腦腫瘤、炎癥瘤和肉芽腫疾病、血管瘤等。3，鞍區(qū)占位的診斷基于臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，但確診應(yīng)依據(jù)組織學(xué)檢查所見。4，腫瘤對垂體其他細(xì)胞功能的影響的原因包括三個(gè)方面：腫瘤壓迫垂體柄、腫瘤對正常垂體組織的直接壓迫作用、向上壓迫下丘腦使下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌纖維功能異常。最常見的垂體功能改變是PRL水平升高；腫瘤壓迫引起功能低下最敏感的細(xì)胞是GnH細(xì)胞；ACTH分泌不足比較少見，但一旦出現(xiàn)說明病情嚴(yán)重。5，根據(jù)血液滲透壓可將低鈉血癥分為高滲性、等滲性、低滲性。最常見的為低滲性低鈉血癥。6，低滲性低鈉血癥中又根據(jù)細(xì)胞外液量可將低鈉血癥分為等容量性、低容量性和高容量性。低容量性低鈉常見病因是利尿劑的應(yīng)用，高容量性常見于心力衰竭、肝硬化、腎衰竭等，等容量性常由SIADH、藥物、以及內(nèi)分泌性疾病如腎上腺皮質(zhì)功能不全和/或甲狀腺功能低下等引起。7，血鈉的升高或降低都意味著水平衡及滲透壓的紊亂，低鈉血癥表示細(xì)胞外液腔水過量。臨床上血清滲透壓及鈉濃度紊亂導(dǎo)致容量在細(xì)胞內(nèi)、外液腔間轉(zhuǎn)移，其結(jié)果為低血鈉時(shí)細(xì)胞腫脹，可引起腦組織功能紊亂而出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)混亂、譫妄、嗜睡以及昏迷等。甲狀腺激素抵抗綜合征一，要點(diǎn)解析1，甲狀腺激素通過結(jié)合特異性細(xì)胞核甲狀腺激素受體發(fā)揮作用。在人類有2個(gè)甲狀腺激素受體基因，ɑ受體基因位于17號(hào)染色體，223。受體基因則位于3號(hào)染色體。各種甲狀腺激素受體的表達(dá)存在組織特異性傾向，提示它們在不同的組織中發(fā)揮著不同的功能。然而，似乎只有甲狀腺激素β受體在下丘腦－垂體－甲狀腺軸的負(fù)反饋調(diào)控中發(fā)揮著重要的作用，以保持循環(huán)甲狀腺激素保持在正常范圍。另外，甲狀腺激素β受體在視網(wǎng)膜和耳蝸迷路的發(fā)育上也發(fā)揮著重要的作用。甲狀腺激素ɑ受體則在骨和腸的發(fā)育和功能上發(fā)揮著至關(guān)重要的作用?？偟膩碚f，甲狀腺激素的ɑ和β受體對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、小腦和心臟等的功能發(fā)揮起著重要的作用。2，甲狀腺激素抵抗綜合征作為一個(gè)臨床疾病于1967年被首次提出。根據(jù)其發(fā)病及臨床表現(xiàn)可分為3種類型：全身性不敏感型、選擇性垂體不敏感型和選擇性周圍細(xì)胞不敏感型。本病的臨床表現(xiàn)極不均一，可從無任何癥狀到癥狀極為明顯。全身性不敏感型患者的垂體與周圍組織均受累，臨床上又可分為甲狀腺功能代償性正常型及甲狀腺功能減退癥型。選擇性垂體不敏感型的特點(diǎn)為垂體受累，僅垂體對甲狀腺激素不敏感，而其余外周組織均不受累，可對甲狀腺激素的反應(yīng)正常，其臨床表現(xiàn)上有甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)，但TSH水平亦高于