【文章內(nèi)容簡介】 車房給下邊打電話。此時，巷修隊長魏 到掛鏈小洞處找料，聽到電話響就去接聽，聽到電話里說“車跑了，你們快躲開！”魏 立即大喊“快跑”。此時， 跑下來的 37個礦車撞在停放在此的 029號電機車上，并推著車頭和平車向換道岔施工地點沖去， 將正在此處工作的李 **撞傷胸部，經(jīng)搶救無效死亡。 ? （四）、事故原因分析 ? ： 103空車線上存放的 37個礦車受到?jīng)_擊， 將小檔撞開， 造成溜車，將下方正在從事?lián)Q道岔工作的李萬瑞撞傷致死。 ? ： ? （ 1）施工安全技術措施在現(xiàn)場不落實。由于施工前制訂措施時， 已經(jīng)排查出有可能跑車造成事故的隱患，并制定了將施工地點上方礦車清空和打“十”字閘的措施?，F(xiàn)場人員在施工中私自將“十”字閘回掉，且不恢復；存放在施工地點上方的一列礦車也沒運走， 造成列車受到撞擊后發(fā)生跑車撞人事故。 ? （ 2）現(xiàn)場安全管理不到位，安全確認流于形式。現(xiàn)場 盯崗人員、班隊長均未對施工地點上方存放車輛情況進行確認，沒有對安全設施不完善、“十”字閘被回掉的隱患及時進行處理。 ? （ 3）現(xiàn)場安全設施有缺陷。電機車房門口 擋車器年久失修，沒能起到擋車作用， 始終沒人檢查維護。當車輛受到撞擊時小檔敞開，造成溜車。 ? （ 4）井運區(qū)安全管理不規(guī)范、安全教育培訓有漏洞。致使現(xiàn)場員工自主保安、相互保安意識不強。對現(xiàn)場安全設施不完善，不具備安全施工條件的隱患問題沒有引起足夠重視。 ? （五）、由于管理失控造成事故的原因分析及應認真吸取的事故教訓 ? ，安全與生產(chǎn)的關系擺位不正。本來在安排此項工程前進行隱患排查時，已考慮到 該段巷道坡度較大，有發(fā)生溜車事故的可能性， 并采取了 清空施工地點上方存放的列車和打好十字閘的措施、 但是真正到了施工現(xiàn)場，在場的區(qū)隊管理人員和班長卻早已把這一隱患和措施拋于腦后，心里想的就是快點把活干完，早點上井。特別是現(xiàn)場班長， 在運送道岔時竟然親自指揮并動手回掉十字閘 ，且在重車通過后不予恢復，可見我們的直接生產(chǎn)組織者對安全的忽視程度有多么嚴重。 ? ，履職盡責能力素質(zhì)較低。 施工現(xiàn)場既有班長現(xiàn)場指揮，又有井運區(qū)兩名管理人員和巷修隊兩名主要領導現(xiàn)場盯崗、但是，盯崗人員、帶班人員誰具體負責什么、檢查什么、卻誰也說不清楚。 此外， 盯崗帶班人員不了解或不掌握施工安全技術措施，僅憑自己的經(jīng)驗組織或監(jiān)督檢查現(xiàn)場施工，也是一個帶有普遍性的問題。一般情況下，各生產(chǎn)區(qū)隊施工安全技術措施都是由工程技術人員負責編制、審批并在班前會上向施工人員貫徹，而區(qū)隊其他管理人員包括參加帶班盯崗的支部書記、工會主席、團支部書記等基本上是不參加班前會的，很少有人清楚措施內(nèi)容。 讓這些同志去現(xiàn)場盯崗，不但不能做到按規(guī)程措施組織監(jiān)督現(xiàn)場施工，反而使現(xiàn)場班長在安全管理上產(chǎn)生了依賴心理，淡化了主體責任。 在這起事故中通過考問區(qū)隊帶班領導，除技術人員外，幾乎無人能說清楚措施內(nèi)容。領導帶班盯崗制度在安全管理上形同虛設，根本沒起到積極作用。 ? 、安全確認制度流于形式。規(guī)程措施在現(xiàn)場的落實情況是隱患排查、安全確認的首要內(nèi)容。 這起事故從開工到事發(fā)，施工地點上方共 37輛礦車始終未按措施規(guī)定清空，103澆油小洞口以上 60m處打好一道 “十”字閘的規(guī)定，開工打在了小洞口以上 20米位置，且在運輸?shù)啦頃r被回掉。對這兩條措施不落實的問題，稍加留心就能發(fā)現(xiàn)，但我們在場的 5名管理人員、近 20名工人對這一威脅自身安全的重大隱患問題，卻沒有任何一人提出異議。由此可見，隱患排查、安全確認目前在基層還只是停留在口頭上，尚沒有一套嚴格的程序和考核制約機制的約束，根本沒有得到認真落實，發(fā)生事故決非偶然。 ? ，日常安全監(jiān)督檢查不到位。事故單位各級管理層缺乏依法依規(guī)組織安全生產(chǎn)的意識，安全管理與現(xiàn)場操作隨意性很強。 施工現(xiàn)場無人進行規(guī)程措施對號，車頭房門口處的小擋早已失效，日常巡視檢查始終無人發(fā)現(xiàn)或提出解決意見，造成一撞就開。同樣，礦業(yè)公司在每旬一次的安全質(zhì)量標準化檢查驗收中，運輸專業(yè)組也始終未發(fā)現(xiàn)擋車器失效問題，由此可見，集團公司提出的安全生產(chǎn)“三全”管理，（全員、全方位、全過程）在運行過程中也沒得到落實。 ? ，安全教育培訓工作針對性不強。對施工地點上方存放的礦車以及十字閘被拆除問題，現(xiàn)場管理人員以及施工人員大多數(shù)都很清楚，然而對這一重大隱患，大家都未引起重視， 沒有意識到一旦溜車可能會造成的嚴重后果 ，直到列車沖到了眼前，才驚慌失措四處躲避。近年來集團公司所發(fā)生的事故，幾乎都有類似問題。說明當前無論管理人員還是操作員工，仍普遍存在危害辨識素質(zhì)較差問題。對這一問題，應引起各級高度關注。要進一步提高安全教育培訓工作的針對性、有效性，起碼讓大家知道自己所在的工作崗位有哪些危險、危害因素，每一種習慣性違章操作行為可能會帶來的危險是什么，以盡快提高他們規(guī)避風險的能力。 ? 這起事故發(fā)生時，共有 14名員工在現(xiàn)場施工，只是由于其他人員躲避及時， 才僥幸未造成多人傷亡的嚴重后果。事故發(fā)生后，該礦業(yè)公司認真吸取事故教訓，在井下所有調(diào)車作業(yè)場所，都專門安裝了牢固的平巷 擋車裝置，重新設計制作了專門的一體式十字閘，進一步完善了現(xiàn)場安全管理與監(jiān)督檢查制度。 但愿此類事故在開灤集團所屬單位不再重演。 （六）這起事故應關注的幾個問題： ? ，為什么不認真落實？ ? 事故案例介紹：井運區(qū)專門召開班子會議和班隊長以上管理人員會議，進行施工現(xiàn)場隱患排查，研究制訂施工方案和安全技術措施。 ? （ 1）要求三處打閘，結果打了三處卻又拆了一處。 ? （ 2）為了給夜班換道岔做準備， 班長安排 必須 將 103空車道 清空 ，掛鏈工將兩趟空車，共計 50個車掛在一起，并讓司機王 **將車拉到十一道巷電車房門口小擋處，將頭車擋住存放在那里?？墒?，卻只拉走十三輛， 留下三十七輛 ，成了安全隱患。 ? （ 3）領導布置的工作，只有一件落實了， 即： 將搭腳手用的礦車，按楊書記的要求推到存放車輛位置，和存放的車掛在一起。當他們將車推到位時與存放的這列礦車相撞，并將小檔撞開， 37個礦車沿 103空車道往下滑去。 成了事故的起因。 ? ： ? （ 1） 由于該處打的“十”字閘影響拉運道岔，現(xiàn)場班長張 親自指揮回掉“十”字閘 。 ? （ 2） 盯崗人員、班隊長均未對施工地點上方存放車輛情況進行確認，沒有對安全設施不完善、“十”