【正文】 加強(qiáng)管理和監(jiān)督檢查，不能放任自流，否則百密一疏，同樣會(huì)造成事故。 ? ，不具備安全運(yùn)輸條件。從老井到新井的運(yùn)輸線路，距離達(dá) 1500米左右，中間沒(méi)有一處可以調(diào)車(chē)的道岔；要想牽引作業(yè)，必須同時(shí)使用兩臺(tái)機(jī)車(chē)，一臺(tái)機(jī)車(chē)將列車(chē)從調(diào)車(chē)場(chǎng)頂出來(lái)，另一臺(tái)機(jī)車(chē)在外等候。這種調(diào)車(chē)作業(yè)方式操作起來(lái)比較麻煩，但由于兩井之間運(yùn)輸任務(wù)較少，礦上一直沒(méi)對(duì)此線路進(jìn)行改造。此外，事發(fā)地段正處在彎道區(qū)域，軌道維修質(zhì)量較差，井運(yùn)區(qū)巡視檢查不到位，使這一隱患遲遲未得到解決。這一情況說(shuō)明，事故單位現(xiàn)場(chǎng)隱患排查、安全確認(rèn)有漏洞，沒(méi)有做到全方位進(jìn)行。同時(shí)也說(shuō)明，安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工作無(wú)處不在，必須堅(jiān)持全員、全過(guò)程、全方位管理，任何區(qū)域、任何地點(diǎn)，只要有人作業(yè)，都要嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)，按設(shè)計(jì)施工，按標(biāo)準(zhǔn)檢查維護(hù)。絕不能有臨時(shí)湊合的思想。 ? ，安全教育培訓(xùn)工作針對(duì)性不強(qiáng)。從事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境看，雖然達(dá)不到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化要求，但軌道兩側(cè)行人道還是比較平坦寬綽的。由于事發(fā)地段臨近辦公用房，線路兩側(cè)也都用金屬網(wǎng)進(jìn)行了封閉， 如果跟車(chē)指揮人員在頂車(chē)作業(yè)過(guò)程中，精力集中，對(duì)事故危險(xiǎn)有一定的預(yù)知能力，即使發(fā)生落轍，在列車(chē)前方指揮的人員也是完全有條件躲避的 。這一情況說(shuō)明，目前在員工隊(duì)伍中，仍普遍存在危害辨識(shí)素質(zhì)較差問(wèn)題。要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，必須進(jìn)一步提高安全教育培訓(xùn)工作的針對(duì)性。 （六）這起事故應(yīng)關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題： ? ？ ? （ 1） 吉 和李 商議由吉瑞光再去取一臺(tái)機(jī)車(chē)，在這趟列車(chē)前面牽引。過(guò)了一會(huì)吉 回來(lái)說(shuō)下雨天氣架線機(jī)車(chē)不能出庫(kù)使用，決定自己在列車(chē)前端了望指揮，由李 開(kāi) 12噸蓄電池機(jī)車(chē)將 14個(gè)車(chē)頂?shù)叫戮? ? （ 2）從老井到新井的運(yùn)輸線路，距離達(dá) 1500米左右，中間 沒(méi)有一處可以調(diào)車(chē)的道岔 ；要想牽引作業(yè)，必須同時(shí)使用兩臺(tái)機(jī)車(chē)，一臺(tái)機(jī)車(chē)將列車(chē)從調(diào)車(chē)場(chǎng)頂出來(lái)，另一臺(tái)機(jī)車(chē)在外等候。 ? （ 3）事故分析沒(méi)有講的原因，即使是中途有調(diào)車(chē)道岔，司機(jī)也不愿意調(diào)車(chē)，因?yàn)檎{(diào)車(chē)了，到翻籠還得把機(jī)車(chē)調(diào)回來(lái)，太繁瑣。 ? 以上說(shuō)明，制止“三違”，不能光在行為上下工夫，還要在物質(zhì)上做文章，為員工不違章創(chuàng)造條件。 ? 。 ? （ 1）案例中有這么二段話：一段話是事故的第一個(gè)主要原因：“ 現(xiàn)場(chǎng)人員違章作業(yè)，在非調(diào)車(chē)作業(yè)的運(yùn)行線路上頂車(chē)作業(yè)?！币馑际钦f(shuō)事故是由在非調(diào)車(chē)作業(yè)的運(yùn)行線路上頂車(chē)作業(yè)造成的。第二段是事故的第三個(gè)主要原因：“ 跟車(chē)工危害辨識(shí)及避災(zāi)能力較差，在礦車(chē)發(fā)生落轍時(shí)，沒(méi)有及時(shí)正確躲避。 意思是說(shuō) “如果跟車(chē)指揮人員在頂車(chē)作業(yè)過(guò)程中，精力集中，對(duì)事故危險(xiǎn)有一定的預(yù)知能力，即使發(fā)生落轍，在列車(chē)前方指揮的人員也是完全有條件躲避的 ?！边@里有一個(gè)問(wèn)題應(yīng)該探討，這就是造成這起事故的真正原因是什么？ 不頂車(chē)、提前預(yù)知做的好 ，固然可以避免這起事故，但如果死者不在那站著，豈不是更好。 提前預(yù)知是思維方法問(wèn)題，頂車(chē)不頂車(chē)有個(gè)條件問(wèn)題 ，所以，我們吸取教訓(xùn)，首先要從解決人的站位安全上做文章，況且，據(jù)我所知，這個(gè)區(qū)早有規(guī)定“ 頂車(chē)速度每秒 ，跟車(chē)人在前了望，必須蹬在前進(jìn)方向第一輛礦車(chē)的后面”且蹬車(chē)位置都有要求。 所以，我認(rèn)為這起事故的主要原因應(yīng)是跟車(chē)工 違章站位 。 ? （ 2）事故的第二個(gè)主要原因： 事故區(qū)段的彎道維護(hù)質(zhì)量較差 ，不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，加之在陰雨天氣下行車(chē)， 車(chē)速較快、路面較滑，造成礦車(chē)落轍 ?！?彎道維護(hù)質(zhì)量較差 ， 車(chē)速較快、路面較滑，” 固然是 造成礦車(chē)落轍的一個(gè)重要原因 。但是， 如果道好、路面不滑，就不落轍了嗎？ 只要開(kāi)車(chē)的手法不對(duì)，仍然要落轍。關(guān)鍵是：一 .過(guò)彎道，速度一定要慢，否則前面第一輛車(chē) 過(guò)彎 時(shí)，一定 要向直線沖 ，而落轍；二 .列車(chē)要滑行，而不是用后面的力量 推著列車(chē)走 ，否則 車(chē)與車(chē)之間碰頭相克，也容易落轍 。找這一原因的目的就是告訴我們，抓好員工生產(chǎn)技術(shù)、操作技術(shù)的提高，也是搞好 安全生產(chǎn)工作的基礎(chǔ) 。更是我們 管理人員的一個(gè)重要職責(zé)。 ? ： ? （ 1）分析事故必須掌握分析事故的依據(jù)，特別是企業(yè)、基層單位制定的有關(guān)規(guī)定，把握現(xiàn)場(chǎng)情況，有理有據(jù)地確定事故的原因； ? （ 2）我在第二個(gè)案例分析中曾經(jīng)說(shuō)過(guò)： 我們分析事故的目的是吸取教訓(xùn)，既不能強(qiáng)調(diào)客觀，忽視主觀；也不能單純重視主觀，而忽視客觀問(wèn)題。 在這起事故中，軌道的鋪設(shè)設(shè)計(jì)應(yīng)該作出調(diào)整，以適應(yīng)安全、生產(chǎn)的需要。 ? （ 3）規(guī)范管理行為、操作行為，是保證安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)。我們管理人員的一個(gè)重要職責(zé)就是在現(xiàn)場(chǎng)幫助員工不斷規(guī)范操作行為，隨時(shí)隨地糾正違規(guī)動(dòng)作，協(xié)助員工養(yǎng)成良好習(xí)慣，以保證安全生產(chǎn)。 這是我們維護(hù)員工根本利益，保護(hù)員工生命安全的一個(gè)主要體現(xiàn)，我們堅(jiān)持了這一點(diǎn)，事故也就自然而然地降了下來(lái)。 四 .管理人員做好安全工作應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題 ? （一）要有高度的責(zé)任感。對(duì)社會(huì)負(fù)責(zé)、對(duì)企業(yè)負(fù)責(zé)、對(duì)員工負(fù)責(zé)。 沒(méi)有責(zé)任感，什么事也干不成。 ? （二）要 掌握 有關(guān)安全生產(chǎn)的 法律法規(guī)、規(guī)章制度、安全措施、生產(chǎn)技術(shù)等， 這 是 做好 安全生產(chǎn)工作的基礎(chǔ) 。 ? （三）作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，仔細(xì)認(rèn)真。粗心大意、馬虎湊合、遷就容忍、憑僥幸、走捷徑等統(tǒng)統(tǒng)要不得。我們必須養(yǎng)成“ 按章操作，按程序落實(shí)”的管理習(xí)慣。提高執(zhí)行力和執(zhí)行質(zhì)量。 ? （四）嚴(yán)是愛(ài)、松是害。要發(fā)揚(yáng)“三鐵”精神，不遷就、不縱容，不想當(dāng)然。 以保護(hù)員工的最根本利益為目的 ，敢于傷人，敢于查處。 五 .生產(chǎn)安全事故分析應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題 ? （一）有條件一定要去現(xiàn)場(chǎng)， 掌握第一手資料 。把握現(xiàn)場(chǎng)情況介紹者介紹的情況與你掌握的資料有啥相同點(diǎn)和不同點(diǎn)。 ? （二）要研究有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)人員的介紹材料，找出介紹的相同點(diǎn)和不同點(diǎn)。在此基礎(chǔ)上， 制定詢問(wèn)和分析提綱 。 ? （三）學(xué)習(xí)、掌握分析事故的依據(jù)。把有關(guān)安全規(guī)程、規(guī)章制度、安全技術(shù)措施、生產(chǎn)有關(guān)技術(shù)進(jìn)行學(xué)習(xí)、把握。和事故現(xiàn)場(chǎng)、調(diào)查材料結(jié)合起來(lái)，進(jìn)行分析， 掌握要點(diǎn)，以備分析用。 ? （四）分析過(guò)程中，要把介紹者的話和他介紹的材料合起來(lái)，進(jìn)行分析。然后對(duì)照分析事故的依據(jù)， 確定事故的原因， 再根據(jù)事故原因 確定責(zé)任者 。 ? （五）在確定事故原因的基礎(chǔ)上， 制定出有針對(duì)性的措施 ，并 確定落實(shí)措施的責(zé)任人、完成的時(shí)間、驗(yàn)收單位 。 ? 2022年 6月 10日 ? 謝 謝