【正文】 場(chǎng)既有班長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)指揮，又有井運(yùn)區(qū)兩名管理人員和巷修隊(duì)兩名主要領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)盯崗、但是，盯崗人員、帶班人員誰具體負(fù)責(zé)什么、檢查什么、卻誰也說不清楚。當(dāng)車輛受到撞擊時(shí)小檔敞開，造成溜車。 ? （ 2） 盯崗人員、班隊(duì)長(zhǎng)均未對(duì)施工地點(diǎn)上方存放車輛情況進(jìn)行確認(rèn)，沒有對(duì)安全設(shè)施不完善、“十”字閘被回掉的隱患及時(shí)進(jìn)行處理。 成了事故的起因。 ? （ 3）領(lǐng)導(dǎo)布置的工作，只有一件落實(shí)了， 即： 將搭腳手用的礦車，按楊書記的要求推到存放車輛位置，和存放的車掛在一起。 ? （ 2）為了給夜班換道岔做準(zhǔn)備， 班長(zhǎng)安排 必須 將 103空車道 清空 ，掛鏈工將兩趟空車，共計(jì) 50個(gè)車掛在一起，并讓司機(jī)王 **將車?yán)绞坏老镫娷嚪块T口小擋處，將頭車擋住存放在那里。 （六）這起事故應(yīng)關(guān)注的幾個(gè)問題： ? ，為什么不認(rèn)真落實(shí)？ ? 事故案例介紹：井運(yùn)區(qū)專門召開班子會(huì)議和班隊(duì)長(zhǎng)以上管理人員會(huì)議，進(jìn)行施工現(xiàn)場(chǎng)隱患排查，研究制訂施工方案和安全技術(shù)措施。事故發(fā)生后，該礦業(yè)公司認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，在井下所有調(diào)車作業(yè)場(chǎng)所，都專門安裝了牢固的平巷 擋車裝置，重新設(shè)計(jì)制作了專門的一體式十字閘，進(jìn)一步完善了現(xiàn)場(chǎng)安全管理與監(jiān)督檢查制度。要進(jìn)一步提高安全教育培訓(xùn)工作的針對(duì)性、有效性，起碼讓大家知道自己所在的工作崗位有哪些危險(xiǎn)、危害因素，每一種習(xí)慣性違章操作行為可能會(huì)帶來的危險(xiǎn)是什么，以盡快提高他們規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的能力。說明當(dāng)前無論管理人員還是操作員工，仍普遍存在危害辨識(shí)素質(zhì)較差問題。對(duì)施工地點(diǎn)上方存放的礦車以及十字閘被拆除問題，現(xiàn)場(chǎng)管理人員以及施工人員大多數(shù)都很清楚，然而對(duì)這一重大隱患，大家都未引起重視， 沒有意識(shí)到一旦溜車可能會(huì)造成的嚴(yán)重后果 ，直到列車沖到了眼前，才驚慌失措四處躲避。同樣，礦業(yè)公司在每旬一次的安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化檢查驗(yàn)收中，運(yùn)輸專業(yè)組也始終未發(fā)現(xiàn)擋車器失效問題，由此可見，集團(tuán)公司提出的安全生產(chǎn)“三全”管理，（全員、全方位、全過程）在運(yùn)行過程中也沒得到落實(shí)。事故單位各級(jí)管理層缺乏依法依規(guī)組織安全生產(chǎn)的意識(shí)，安全管理與現(xiàn)場(chǎng)操作隨意性很強(qiáng)。由此可見，隱患排查、安全確認(rèn)目前在基層還只是停留在口頭上，尚沒有一套嚴(yán)格的程序和考核制約機(jī)制的約束，根本沒有得到認(rèn)真落實(shí)，發(fā)生事故決非偶然。 這起事故從開工到事發(fā)，施工地點(diǎn)上方共 37輛礦車始終未按措施規(guī)定清空，103澆油小洞口以上 60m處打好一道 “十”字閘的規(guī)定，開工打在了小洞口以上 20米位置，且在運(yùn)輸?shù)啦頃r(shí)被回掉。 ? 、安全確認(rèn)制度流于形式。 在這起事故中通過考問區(qū)隊(duì)帶班領(lǐng)導(dǎo)，除技術(shù)人員外，幾乎無人能說清楚措施內(nèi)容。一般情況下，各生產(chǎn)區(qū)隊(duì)施工安全技術(shù)措施都是由工程技術(shù)人員負(fù)責(zé)編制、審批并在班前會(huì)上向施工人員貫徹，而區(qū)隊(duì)其他管理人員包括參加帶班盯崗的支部書記、工會(huì)主席、團(tuán)支部書記等基本上是不參加班前會(huì)的，很少有人清楚措施內(nèi)容。 施工現(xiàn)場(chǎng)既有班長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)指揮，又有井運(yùn)區(qū)兩名管理人員和巷修隊(duì)兩名主要領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)盯崗、但是，盯崗人員、帶班人員誰具體負(fù)責(zé)什么、檢查什么、卻誰也說不清楚。特別是現(xiàn)場(chǎng)班長(zhǎng)， 在運(yùn)送道岔時(shí)竟然親自指揮并動(dòng)手回掉十字閘 ，且在重車通過后不予恢復(fù)，可見我們的直接生產(chǎn)組織者對(duì)安全的忽視程度有多么嚴(yán)重。 ? （五）、由于管理失控造成事故的原因分析及應(yīng)認(rèn)真吸取的事故教訓(xùn) ? ，安全與生產(chǎn)的關(guān)系擺位不正。致使現(xiàn)場(chǎng)員工自主保安、相互保安意識(shí)不強(qiáng)。當(dāng)車輛受到撞擊時(shí)小檔敞開，造成溜車。 ? （ 3）現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施有缺陷。 ? （ 2）現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，安全確認(rèn)流于形式。由于施工前制訂措施時(shí)， 已經(jīng)排查出有可能跑車造成事故的隱患，并制定了將施工地點(diǎn)上方礦車清空和打“十”字閘的措施。 ? （四）、事故原因分析 ? ： 103空車線上存放的 37個(gè)礦車受到?jīng)_擊， 將小檔撞開， 造成溜車，將下方正在從事?lián)Q道岔工作的李萬瑞撞傷致死。此時(shí)，巷修隊(duì)長(zhǎng)魏 到掛鏈小洞處找料，聽到電話響就去接聽，聽到電話里說“車跑了，你們快躲開！”魏 立即大喊“快跑”。 兩人見車跑了，急忙找料打眼，但沒有奏效。新道岔運(yùn)到位后，現(xiàn)場(chǎng)人員將道岔穩(wěn)在所換位置，并在裝道岔的平車前橫上一塊 75mm厚的大板，并將運(yùn)道岔用的 029號(hào)電機(jī)車剎上閘放在平車后邊 ? 2： 55左右，架線工張 、劉 修完架線后， 將搭腳手用的礦車按楊書記的要求推行到存放車輛位置想和存放的車掛在一起。然后開始從 103室車道往里運(yùn)新道岔，同時(shí)安排人在 103澆油小洞口回舊道岔。 ? 巷修隊(duì)黨支部書記楊 在摘車時(shí)囑咐架線工張 、劉 ；修完架線后將車推到電車房門口和存放在那里的車掛在一起，然后就跟車一起去新北道換道去了。 ? 3月 9日兩點(diǎn)班末， 103空車道存放了一趟空車，到換班時(shí)又上來一趟空車，為了給夜班換道岔做準(zhǔn)備，班長(zhǎng)安排必須將 103空車道清空，掛鏈工將兩趟空車，共計(jì) 50個(gè)車掛在一起，并讓司機(jī)王 將車?yán)绞坏老镫娷嚪块T口小擋處，將頭車擋住存放在那里。103翻籠繞道直洞打好一道“十”字閘， 103掛鏈小屋上邊打一道“十”字閘， 在施工前將措施貫徹到施工的每名職工，并進(jìn)行了雙向簽字。并且在安排施工以前，井運(yùn)區(qū)專門召開班子會(huì)議和班隊(duì)長(zhǎng)以上管理人員會(huì)議，進(jìn)行施工現(xiàn)場(chǎng)隱患排查，研究制訂施工方案和安全技術(shù)措施。 ? 直接經(jīng)濟(jì)損失： 25萬元。 二、 礦業(yè)公司 “ ”一般事故 ? （一）事故概況： ? 事故發(fā)生時(shí)間： 2022年 3月 10日 2時(shí) 55分 ? 事故地點(diǎn)： 礦業(yè)分公司井下 11水平 A區(qū)的 103澆油上洞口 ? 事故類別：運(yùn)輸 ? 事故性質(zhì)：企業(yè)生產(chǎn)責(zé)任事故。 ? （ 2）從督導(dǎo)檢查看： ? 1）現(xiàn)場(chǎng)會(huì)定的問題， 由誰督導(dǎo)解決？ ? 2）現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施到底歸誰負(fù)責(zé)，始終沒有落實(shí)到人頭 ，致使隱患問題久拖不改，不具備安全運(yùn)行條件的皮帶盲目地投入了運(yùn)行。 ? 3） 該區(qū)有四名主要領(lǐng)導(dǎo)都清楚此事，事發(fā)當(dāng)天還專門派六點(diǎn)班一名班長(zhǎng)去現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)此項(xiàng)工作。現(xiàn)場(chǎng)會(huì)上，與會(huì)的安檢人員根據(jù) T1453外中間眼坡度較大，要求綜一區(qū)在出煤前寫出專門的安全技術(shù)措施， 并在現(xiàn)場(chǎng)先完善好安全設(shè)施，防止大塊滾落傷人。 ? 。該區(qū)有四名主要領(lǐng)導(dǎo)都清楚此事，事發(fā)當(dāng)天還專門派六點(diǎn)班一名班長(zhǎng)去現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)此項(xiàng)工作。 ? （ 3） 綜一區(qū)大修班長(zhǎng)安排楊 、王 二人口頭布置兩名工人，在皮帶空運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，禁止