人壽與健康保險第5章(編輯修改稿)
2025-02-04 05:54 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 失明 30% 兩手拇指缺失 20% 一手拇指及食指機(jī)能永久完全喪失 10% 34 ? （三）多重傷害保險金給付 (Multiple benefits) ? 對于一次傷害，多處致殘情況下的保險金給付 ? 當(dāng)一次意外傷害造成被保險人身體若干部位傷殘時，保險人按總保額與被保險人身體各部位殘疾程度百分比之和的乘積計算殘疾保險金，但如果各部位殘疾程度百分比之和超過 100％，則按總保額給付殘疾保險金 ? 多次傷害情況下的保險金給付 ? 被保險人在保險期限內(nèi)多次遭受意外傷害時，保險人對每次意外傷害造成的殘疾或死亡均按保險合同中的規(guī)定給付保險金，但給付的保險金累計不超過總保額 35 第三節(jié) 人身意外傷害保險的分類 ? 一、按保險責(zé)任分類 ? 意外傷害 死亡傷殘 保險 ? 意外傷害 醫(yī)療費(fèi)用 保險 ? 意外傷害 收入損失 保險 ? 二、按保險期限分類 ? 極短期意外傷害保險 ? 一年期人身意外傷害保險 ? 長期意外傷害保險 36 案例 1：氣死人算不算意外傷害？ 原告郭立華之父郭萬德，于１９９８年６月８日因患心肌梗塞到哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療，入院時與中國人壽保險公司簽訂了 《 住院病員醫(yī)療責(zé)任及人身意外傷害保險單 》 。保險單中約定，病員在保險有效期間因意外傷害事故或醫(yī)療事故導(dǎo)致死亡的，保險公司給付保險金額１萬元。2022年６月１２日，郭萬德病情穩(wěn)定準(zhǔn)備出院，卻因關(guān)燈瑣事與同室患者發(fā)生爭執(zhí)而生氣，猝然死亡。原告即向被告申請保險金，而被告卻認(rèn)為郭萬德死亡不屬保險責(zé)任，拒絕給付保險金。一紙訴狀，保險公司被告上了法庭。 37 美國全國權(quán)威保險商協(xié)會 對意外傷害的闡述是：被保險人所遭受的意外身體傷害，發(fā)生于保險期間，并且意外事故是傷害的直接起因，即傷害與疾病、體弱或其他原因無關(guān)。我國 《 保險法 》 對這個問題還沒有明確的解釋，但是在司法實(shí)踐當(dāng)中，大體上也是采用這個原則的。這也是投保意外傷害險不需要體檢的一個根本原因。 “氣死人”有兩種情況，如果是以侮辱和誹謗的形式來“氣死人”，肯定就要承擔(dān)刑事責(zé)任了。另外在精神損害賠償中，侮辱和誹謗又是侵犯名譽(yù)權(quán)的侵權(quán)責(zé)任。如果“氣死人”，一旦能證明侮辱、誹謗情節(jié)嚴(yán)重，就要承擔(dān)刑事責(zé)任和民事責(zé)任了。 如果導(dǎo)致當(dāng)事人因某種原因死亡的，繼承人可以要求喪葬費(fèi)、撫養(yǎng)子女費(fèi)，但是沒有提到損害賠償?shù)馁M(fèi)用。 38 觀點(diǎn) 1：不構(gòu)成保險條款中所指的意外事故。因?yàn)橐馔鈧ΡｋU有幾個必要條件，要求是外來的、劇烈的、出乎意料的。有人從一個大樓旁邊走過，大樓倒了，把他砸死了，這是意外傷害。劇烈是指什么呢？如果大樓倒得很慢，一個小時后才倒，他就是不躲，這是傷害，但不是意外。 “在此案中，導(dǎo)致被保險人死亡的決定因素的是身體因素，如果換一個人，施加同樣的氣憤程度，不一定會死亡。” 39 意外傷害在保險業(yè)界有一個比較一致的涵義。在臺灣有一個案例，一個人因?yàn)橹惺疃劳觯芤嫒说奖ｋU公司索賠后引起訴訟。臺北地方法院的法官認(rèn)為中暑是外面的氣溫升高，導(dǎo)致身體內(nèi)部的變化，外力是一個方面，但未必是決定性的。第二，要看意外傷害是不是突然的，不可改變的，不可預(yù)期的，法官們認(rèn)為，外界氣溫的變化并不是突然的，不像你一下子掉到地窖里面中暑了，所以這樣的中暑不是意外傷害。被氣死不屬于意外傷害，應(yīng)該是保險業(yè)界的一種共識。 40 觀點(diǎn) 2 ：“保險合同應(yīng)該是雙方當(dāng)事人平等協(xié)商的產(chǎn)物，但事實(shí)上，這類合同不大可能平等協(xié)商，如果投保人能夠同保險公司一樣，對什么樣的事件屬于保險范圍之內(nèi)都很清楚，就可以辦保險公司了，事實(shí)上他們永遠(yuǎn)處于不平等的狀態(tài)。就這個案子而言，應(yīng)該著重保險公司的義務(wù)，可能是保險公司的告知義務(wù)履行得不夠，或者根本就沒有履行。格式合同如果對方有要求，就必須作出解釋，但遺憾的是，對方恐怕根本沒有提出要求，在這種情況下怎么辦？應(yīng)該傾向于投保人。因?yàn)槟阌懈嬷牧x務(wù)沒有盡到，從社會公平的角度，保險公司賠償是有道理的?！? 就目前我國的規(guī)定和多數(shù)國家的做法來說，在雙方履行告知義務(wù)的時候，法律上規(guī)定了責(zé)任免除條款，如果沒有告知的話，責(zé)任免除是無效的。 41 “現(xiàn)在保險公司與投保人之間是事實(shí)上的地位不平等關(guān)系，有些保險公司一發(fā)現(xiàn)法律規(guī)定不明確，就由保險公司解釋，說賠就賠，說不賠就不賠。對法律沒有明確規(guī)定的解釋權(quán)歸誰？我國很明確，歸立法機(jī)關(guān)，現(xiàn)在沒有經(jīng)過授權(quán)，保險公司就自己解釋了，肯定是站在自己的角度上對自己有利的解釋。這種情況下，應(yīng)該作出有利于弱者、消費(fèi)者的解釋，這才是公平的?，F(xiàn)在開始要有保險公估行，最后賠多少，定損的時候由公估行來定，公估行的法律地位是投保方和承保方賦予它的仲裁的權(quán)利，但人身險還沒有這么做。一般大家認(rèn)為人身方面的可以有法律機(jī)構(gòu)來認(rèn)定，如果認(rèn)為不合適，可以提出訟訴，最后由法院判定。 突發(fā)性疾病導(dǎo)致溺水身是否屬于故 意外傷害保險責(zé)任 ? 一、基本案情 ? 2022年 1月 31日，叢某之父在某保險公司購買了平安永利兩全保險及附加險，被保險人為其本人，身故受益人為叢某。其中平安永利險保額為 2萬元，意外傷害險保額為 5萬元，叢某之父如期繳納了保險費(fèi)。2022年 6月 31日下午，叢某之父 在水稻田里勞動時死亡 ，莊河市公安局經(jīng)鑒定確定 死亡原因?yàn)椋核勒呦瞪肮跔顒用}粥樣硬化性心臟病急性發(fā)作致溺水窒息死亡，無外力性損傷。 叢某于 2022年 11月 13日向保險公司提出理賠申請，要求支付永利保險金 2萬元，意外傷害保金 5萬元。 2022年 12月 9日叢某在保險公司處領(lǐng)取了永利保險金 22022元。
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