人壽與健康保險(xiǎn)第5章(編輯修改稿)
2025-02-04 05:54 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 失明 30% 兩手拇指缺失 20% 一手拇指及食指機(jī)能永久完全喪失 10% 34 ? （三）多重傷害保險(xiǎn)金給付 (Multiple benefits) ? 對于一次傷害，多處致殘情況下的保險(xiǎn)金給付 ? 當(dāng)一次意外傷害造成被保險(xiǎn)人身體若干部位傷殘時(shí)，保險(xiǎn)人按總保額與被保險(xiǎn)人身體各部位殘疾程度百分比之和的乘積計(jì)算殘疾保險(xiǎn)金，但如果各部位殘疾程度百分比之和超過 100％，則按總保額給付殘疾保險(xiǎn)金 ? 多次傷害情況下的保險(xiǎn)金給付 ? 被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)多次遭受意外傷害時(shí)，保險(xiǎn)人對每次意外傷害造成的殘疾或死亡均按保險(xiǎn)合同中的規(guī)定給付保險(xiǎn)金，但給付的保險(xiǎn)金累計(jì)不超過總保額 35 第三節(jié) 人身意外傷害保險(xiǎn)的分類 ? 一、按保險(xiǎn)責(zé)任分類 ? 意外傷害 死亡傷殘 保險(xiǎn) ? 意外傷害 醫(yī)療費(fèi)用 保險(xiǎn) ? 意外傷害 收入損失 保險(xiǎn) ? 二、按保險(xiǎn)期限分類 ? 極短期意外傷害保險(xiǎn) ? 一年期人身意外傷害保險(xiǎn) ? 長期意外傷害保險(xiǎn) 36 案例 1：氣死人算不算意外傷害？ 原告郭立華之父郭萬德，于１９９８年６月８日因患心肌梗塞到哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療，入院時(shí)與中國人壽保險(xiǎn)公司簽訂了 《 住院病員醫(yī)療責(zé)任及人身意外傷害保險(xiǎn)單 》 。保險(xiǎn)單中約定，病員在保險(xiǎn)有效期間因意外傷害事故或醫(yī)療事故導(dǎo)致死亡的，保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金額１萬元。2022年６月１２日，郭萬德病情穩(wěn)定準(zhǔn)備出院，卻因關(guān)燈瑣事與同室患者發(fā)生爭執(zhí)而生氣，猝然死亡。原告即向被告申請保險(xiǎn)金，而被告卻認(rèn)為郭萬德死亡不屬保險(xiǎn)責(zé)任，拒絕給付保險(xiǎn)金。一紙?jiān)V狀，保險(xiǎn)公司被告上了法庭。 37 美國全國權(quán)威保險(xiǎn)商協(xié)會(huì) 對意外傷害的闡述是：被保險(xiǎn)人所遭受的意外身體傷害，發(fā)生于保險(xiǎn)期間，并且意外事故是傷害的直接起因，即傷害與疾病、體弱或其他原因無關(guān)。我國 《 保險(xiǎn)法 》 對這個(gè)問題還沒有明確的解釋，但是在司法實(shí)踐當(dāng)中，大體上也是采用這個(gè)原則的。這也是投保意外傷害險(xiǎn)不需要體檢的一個(gè)根本原因。 “氣死人”有兩種情況，如果是以侮辱和誹謗的形式來“氣死人”，肯定就要承擔(dān)刑事責(zé)任了。另外在精神損害賠償中，侮辱和誹謗又是侵犯名譽(yù)權(quán)的侵權(quán)責(zé)任。如果“氣死人”，一旦能證明侮辱、誹謗情節(jié)嚴(yán)重，就要承擔(dān)刑事責(zé)任和民事責(zé)任了。 如果導(dǎo)致當(dāng)事人因某種原因死亡的，繼承人可以要求喪葬費(fèi)、撫養(yǎng)子女費(fèi)，但是沒有提到損害賠償?shù)馁M(fèi)用。 38 觀點(diǎn) 1：不構(gòu)成保險(xiǎn)條款中所指的意外事故。因?yàn)橐馔鈧ΡｋU(xiǎn)有幾個(gè)必要條件，要求是外來的、劇烈的、出乎意料的。有人從一個(gè)大樓旁邊走過，大樓倒了，把他砸死了，這是意外傷害。劇烈是指什么呢？如果大樓倒得很慢，一個(gè)小時(shí)后才倒，他就是不躲，這是傷害，但不是意外。 “在此案中，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡的決定因素的是身體因素，如果換一個(gè)人，施加同樣的氣憤程度，不一定會(huì)死亡。” 39 意外傷害在保險(xiǎn)業(yè)界有一個(gè)比較一致的涵義。在臺(tái)灣有一個(gè)案例，一個(gè)人因?yàn)橹惺疃劳?，受益人到保險(xiǎn)公司索賠后引起訴訟。臺(tái)北地方法院的法官認(rèn)為中暑是外面的氣溫升高，導(dǎo)致身體內(nèi)部的變化，外力是一個(gè)方面，但未必是決定性的。第二，要看意外傷害是不是突然的，不可改變的，不可預(yù)期的，法官們認(rèn)為，外界氣溫的變化并不是突然的，不像你一下子掉到地窖里面中暑了，所以這樣的中暑不是意外傷害。被氣死不屬于意外傷害，應(yīng)該是保險(xiǎn)業(yè)界的一種共識。 40 觀點(diǎn) 2 ：“保險(xiǎn)合同應(yīng)該是雙方當(dāng)事人平等協(xié)商的產(chǎn)物，但事實(shí)上，這類合同不大可能平等協(xié)商，如果投保人能夠同保險(xiǎn)公司一樣，對什么樣的事件屬于保險(xiǎn)范圍之內(nèi)都很清楚，就可以辦保險(xiǎn)公司了，事實(shí)上他們永遠(yuǎn)處于不平等的狀態(tài)。就這個(gè)案子而言，應(yīng)該著重保險(xiǎn)公司的義務(wù)，可能是保險(xiǎn)公司的告知義務(wù)履行得不夠，或者根本就沒有履行。格式合同如果對方有要求，就必須作出解釋，但遺憾的是，對方恐怕根本沒有提出要求，在這種情況下怎么辦？應(yīng)該傾向于投保人。因?yàn)槟阌懈嬷牧x務(wù)沒有盡到，從社會(huì)公平的角度，保險(xiǎn)公司賠償是有道理的?！? 就目前我國的規(guī)定和多數(shù)國家的做法來說，在雙方履行告知義務(wù)的時(shí)候，法律上規(guī)定了責(zé)任免除條款，如果沒有告知的話，責(zé)任免除是無效的。 41 “現(xiàn)在保險(xiǎn)公司與投保人之間是事實(shí)上的地位不平等關(guān)系，有些保險(xiǎn)公司一發(fā)現(xiàn)法律規(guī)定不明確，就由保險(xiǎn)公司解釋，說賠就賠，說不賠就不賠。對法律沒有明確規(guī)定的解釋權(quán)歸誰？我國很明確，歸立法機(jī)關(guān)，現(xiàn)在沒有經(jīng)過授權(quán)，保險(xiǎn)公司就自己解釋了，肯定是站在自己的角度上對自己有利的解釋。這種情況下，應(yīng)該作出有利于弱者、消費(fèi)者的解釋，這才是公平的?，F(xiàn)在開始要有保險(xiǎn)公估行，最后賠多少，定損的時(shí)候由公估行來定，公估行的法律地位是投保方和承保方賦予它的仲裁的權(quán)利，但人身險(xiǎn)還沒有這么做。一般大家認(rèn)為人身方面的可以有法律機(jī)構(gòu)來認(rèn)定，如果認(rèn)為不合適，可以提出訟訴，最后由法院判定。 突發(fā)性疾病導(dǎo)致溺水身是否屬于故 意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任 ? 一、基本案情 ? 2022年 1月 31日，叢某之父在某保險(xiǎn)公司購買了平安永利兩全保險(xiǎn)及附加險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為其本人，身故受益人為叢某。其中平安永利險(xiǎn)保額為 2萬元，意外傷害險(xiǎn)保額為 5萬元，叢某之父如期繳納了保險(xiǎn)費(fèi)。2022年 6月 31日下午，叢某之父 在水稻田里勞動(dòng)時(shí)死亡 ，莊河市公安局經(jīng)鑒定確定 死亡原因?yàn)椋核勒呦瞪肮跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性發(fā)作致溺水窒息死亡，無外力性損傷。 叢某于 2022年 11月 13日向保險(xiǎn)公司提出理賠申請，要求支付永利保險(xiǎn)金 2萬元，意外傷害保金 5萬元。 2022年 12月 9日叢某在保險(xiǎn)公司處領(lǐng)取了永利保險(xiǎn)金 22022元。
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