人壽與健康保險(xiǎn)第5章-資料下載頁(yè)
2025-01-08 05:54本頁(yè)面
【正文】 權(quán)在于亡故者的親屬，受理案件的法院不宜為追求查明案件的事實(shí)而強(qiáng)制干涉。但是，因此而造成黎偉英死亡原因不明確的實(shí)際情況以及進(jìn)而導(dǎo)致的不利于訴訟的后果，應(yīng)當(dāng)由周艷芬承擔(dān)。 ? 綜上所述，在本案審理過(guò)程中，周艷芬作為保險(xiǎn)金受益人和本案原告，未能提供充分證據(jù)使法院相信，黎偉英死亡是由于意外傷害所致并且屬于本案所涉及保險(xiǎn)合同所約定的保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)責(zé)任范圍。 ? 分析： ? （ 1） 此類(lèi)案件的特點(diǎn)及近因原則。 ? “被保險(xiǎn)人死亡是否由于意外傷害所致”作為案件審理的重點(diǎn)。 ? 運(yùn)用近因原則 ? （ 2）本案中被保險(xiǎn)人死亡原因的可能性分析。 ? 可能 1：以體表傷情輕微為由排除其死亡是由于摔倒所致，這一觀點(diǎn)同樣是錯(cuò)誤的。理由在于：從自行車(chē)上摔下并導(dǎo)致黎偉英顱內(nèi)損傷，進(jìn)而導(dǎo)致其死亡的可能性并不能被排除。如果事實(shí)是這種情況，那么黎偉英的死亡就是由于摔倒這一意外傷害事件所導(dǎo)致，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。 ? 可能 2：黎偉英自身存在某種潛在的疾病，在其騎自行車(chē)的過(guò)程中，該疾病發(fā)作導(dǎo)致黎偉英從自行車(chē)上摔下隨后死亡。例如，黎偉英患有心臟病，某日在騎自行車(chē)時(shí)，心臟病發(fā)作，導(dǎo)致其從自行車(chē)上摔下并死亡。同時(shí)，從自行車(chē)上摔下還導(dǎo)致其體表發(fā)生皮挫傷。在這種情況下，黎偉英的死亡就是由于心臟病所致，與意外傷害事故無(wú)關(guān)，保險(xiǎn)公司不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。 ? （ 3）遺體解剖在訴訟活動(dòng)中的意義以及不進(jìn)行遺體解剖所導(dǎo)致的后果。 ? 意外傷害保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的前提是意外傷害事件發(fā)生并給被保險(xiǎn)人造成人身傷亡。因此，向法院提交充分證據(jù)證明被保險(xiǎn)人的死亡是由于意外傷害事件所致，是周艷芬作為原告、受益人要求被告保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金時(shí)的證明義務(wù)。證明被保險(xiǎn)人身故屬于保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，是要求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金一方當(dāng)事人的舉證責(zé)任。 ? 由于未對(duì)黎偉英遺體進(jìn)行解剖而導(dǎo)致的黎偉英確切死亡原因不明這樣一個(gè)不利于訴訟的后果，應(yīng)當(dāng)由周艷芬承擔(dān)。以此為由，在本案中，對(duì)于周艷芬的訴訟請(qǐng)求，受理案件的法院予以駁回。 三 被保險(xiǎn)人在工作中違反操作規(guī)程導(dǎo)致自身傷殘案 ? ? 某廠工人張某在工作時(shí)嚴(yán)重違反操作規(guī)程，在操作機(jī)器時(shí)與他人說(shuō)笑打鬧，不慎使自己的手臂卷進(jìn)機(jī)器中，造成整條右臂完全被壓爛，并造成肩部及胸腔嚴(yán)重受傷，當(dāng)即被送往醫(yī)院搶救。治療半個(gè)月后，病情才稍微緩解。張某有個(gè)親戚在另外一家醫(yī)院工作，張某認(rèn)為，轉(zhuǎn)去那里就醫(yī)可能會(huì)獲得比較好的照顧。轉(zhuǎn)院后 10天，張某病情急劇惡化，經(jīng)搶救無(wú)效而死亡。張某所在的單位事前已為全體職工集體投保了團(tuán)體人身意外傷害險(xiǎn)及附加的住院醫(yī)療險(xiǎn)。意外傷害險(xiǎn)的保額是 3萬(wàn)元；住院醫(yī)療險(xiǎn)的保額是 1萬(wàn)元。 ? 張某家屬請(qǐng)求保險(xiǎn)公司理賠，保險(xiǎn)公司認(rèn)為被保險(xiǎn)人張某在工作時(shí)間里嚴(yán)重違反操作規(guī)程，有明顯的故意行為，因此不能認(rèn)定事故屬于意外傷害事故；而在治療期間，張某堅(jiān)持要轉(zhuǎn)到條件差的醫(yī)院治療，不積極配合治療，直接導(dǎo)致其最后死亡。因此保險(xiǎn)公司拒絕賠付。 ? ? 張某家屬不服，依法起訴保險(xiǎn)公司。 ? 判決：人民法院對(duì)本案進(jìn)行審理后認(rèn)為，被保險(xiǎn)人張某在工作中打鬧，只是一種違章，并無(wú)證據(jù)說(shuō)明他是故意制造保險(xiǎn)事故來(lái)結(jié)束自己的生命。因此被保險(xiǎn)人所發(fā)生事故是一起意外事故，并因此而死亡，而被保險(xiǎn)人的轉(zhuǎn)院與其死亡無(wú)直接關(guān)系。最后法院判決保險(xiǎn)公司應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定給付死亡保險(xiǎn)金和醫(yī)療保險(xiǎn)金。 ? 評(píng)析 ? 被保險(xiǎn)人違反操作規(guī)程導(dǎo)致自身傷殘，是否構(gòu)成意外傷害保險(xiǎn)合同中的“意外事故”。要界定某一事件是否構(gòu)成意外事故，應(yīng)逐一就該事件是否符合意外傷害保險(xiǎn)合同中的“意外事故”構(gòu)成要件進(jìn)行檢討。 ? 本案中的事件符合“意外事故”的構(gòu)成要件，因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人對(duì)整個(gè)事件是應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)到結(jié)果，但是由于自身的疏忽大意而沒(méi)有預(yù)見(jiàn)到，結(jié)果導(dǎo)致自身傷害的發(fā)生。被保險(xiǎn)人并非積極地希望或者消極地放任其自身受傷，即被保險(xiǎn)人從主觀上是根本排斥其自身受傷的。 ? 關(guān)于意外事故的認(rèn)定問(wèn)題，是意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛最為常見(jiàn)的焦點(diǎn)問(wèn)題，比如違規(guī)吸煙引起火災(zāi)最后導(dǎo)致自身傷殘或死亡、吵架而隨便踢被保險(xiǎn)人一腳導(dǎo)致被保險(xiǎn)人傷殘或死亡、死因未明的情況下能否推定為意外事故致死等，③見(jiàn)此類(lèi)問(wèn)題，需具體問(wèn)題具體分析，就“意外事故”的偶然性、外來(lái)性、突發(fā)性三個(gè)構(gòu)成要件一一對(duì)照檢討，方能作出正確判斷。 中暑案 ? 案情 ? 張某以自己為被保險(xiǎn)人投保了 10份人壽保險(xiǎn)，并附加投保了 25份意外傷害保險(xiǎn)，總保額為 35萬(wàn)元 (其中壽險(xiǎn) 10萬(wàn)元，意外傷害險(xiǎn) 25萬(wàn)元 )，指定其兒子小張作為受益人。在保險(xiǎn)期間，張某外出旅游，不幸中暑死亡。 ? 張某之妻李某 (是小張的法定代理人 )即向保險(xiǎn)公司報(bào)案并要求保險(xiǎn)公司給付 35萬(wàn)元身故保險(xiǎn)金。 ? 保險(xiǎn)公司審核后認(rèn)為，張某在投保未夠 1年的情況下死亡，按投保的人壽保險(xiǎn)條款約定，只能按保額的 10％即 1萬(wàn)元給付保險(xiǎn)金，并退還保險(xiǎn)費(fèi)。而中暑則不屬于意外傷害保險(xiǎn)合同所約定的保險(xiǎn)事故，故保險(xiǎn)公司拒絕給付意外傷害身故保險(xiǎn)金，因此李某將保險(xiǎn)公司告上法院。 ? 人民法院對(duì)本案進(jìn)行審理后認(rèn)為，中暑不是突然發(fā)生的，因此不屬于“意外事故”，因此最后判決駁回原告的訴訟請(qǐng)求。 ? 評(píng)析 ? 中暑是否屬于意外傷害保險(xiǎn)合同所約定的意外事故。（ 1）中暑并非被保險(xiǎn)人所期待，其發(fā)生具有偶然性； ? （ 2）被保險(xiǎn)人中暑的原因是外來(lái)的，即外在的氣溫過(guò)高才引起了張某中暑，因此其發(fā)生具有外來(lái)性。 ? （ 3）中暑并非突然發(fā)生，從病理學(xué)角度看，中暑從其醞釀到最后的發(fā)生，要經(jīng)過(guò)一段較長(zhǎng)的時(shí)間過(guò)程，病人要在高溫高熱的環(huán)境下呆上較長(zhǎng)的時(shí)間，使其身體內(nèi)累積了很多的熱量才會(huì)發(fā)病。中暑既然不是突然發(fā)生的，則其不滿足意外傷害保險(xiǎn)合同中意外事故的“突發(fā)性”。
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