【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 醫(yī)療保險(xiǎn)中的保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)人賠償?shù)淖罡呦揞~，無(wú)論被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)一次還是多次患病治療或者因?yàn)橐馔鈧邮苤委?，保險(xiǎn)人均按實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用賠付，但是累計(jì)的賠付金額以保險(xiǎn)金額為限。 第五章 健康 保 險(xiǎn) (三 )保障項(xiàng)目 被保險(xiǎn)人在治療疾病或傷殘的過(guò)程中會(huì)發(fā)生各種各樣的 醫(yī)療費(fèi)用，為了在給被保險(xiǎn)人提供充分的醫(yī)療費(fèi)用保障的同 時(shí)控制自身的經(jīng)營(yíng)成本，保險(xiǎn)人通常在保險(xiǎn)合同中明確規(guī)定 醫(yī)療費(fèi)用保障的項(xiàng)目。 把屬于保障范圍的醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目在保險(xiǎn)責(zé)任中明確列明， 把不予賠付的醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目列入除外責(zé)任。 ? 直接的治療費(fèi)用：藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等。 ? 間接的治療費(fèi)用：陪護(hù)費(fèi)、繕食費(fèi)、交通費(fèi)。 ? 額外費(fèi)用：假肢費(fèi)、假牙費(fèi)、整容費(fèi)等。 第五章 健康 保 險(xiǎn) (四 )代位追償 ? 原因：醫(yī)療保險(xiǎn)屬于補(bǔ)償性質(zhì)的保險(xiǎn)。 ? 內(nèi)容： 當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出后，如果醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)從第三方得到了全部或部分賠償，保險(xiǎn)人就不再支付保險(xiǎn)金或者只支付第三方賠償后的差額部分；如果保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同規(guī)定支付了醫(yī)療費(fèi)用，那么保險(xiǎn)人有權(quán)代替被保險(xiǎn)人向第三方追償。 ? 目的：防止被保險(xiǎn)人額外獲利。 第五章 健康 保 險(xiǎn) (五 )醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)? ? 分?jǐn)偡绞剑好赓r額條款；共保條款 ；賠付限額條款。 ? 目的：保險(xiǎn)人為了控制醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)成本； 防止被保險(xiǎn)人可能出現(xiàn)的道德風(fēng)險(xiǎn)和心理風(fēng)險(xiǎn)。 第五章 健康 保 險(xiǎn) (六 )醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付方式 ? 補(bǔ)償方式：又稱(chēng)報(bào)銷(xiāo)方式，在保險(xiǎn)金額的限度內(nèi)按照實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。 注意：是一種較為普遍的醫(yī)療保險(xiǎn)賠付方式，但容易造成醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)。 ? 定額給付方式：是不考慮實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用的多少，保險(xiǎn)公司按約定的金額給付保險(xiǎn)金。 注意：常用于手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)，根據(jù)手術(shù)的部位和危險(xiǎn)程度確定保險(xiǎn)金給付的比例，作定額給付。 容易導(dǎo)致被保險(xiǎn)人得不到充分的保障。 第五章 健康 保 險(xiǎn) ? 提供醫(yī)療服務(wù)方式：是保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，由保險(xiǎn)公司向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生提供費(fèi)用和報(bào)酬，由醫(yī)生向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)。 ? 注意：這種方式特別受到一些老年人的歡迎。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 二、醫(yī)療保險(xiǎn)的類(lèi)型 (一 )基本醫(yī)療保險(xiǎn) (basic medical expense coverage) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)： 由各種特定的被保障的醫(yī)療費(fèi)用分項(xiàng)賠付組成。 ? 門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)：是為被保險(xiǎn)人的門(mén)診費(fèi)用提供保障。 特點(diǎn)： ①保障范圍有限； ②保費(fèi)較低，比較適合一般的社會(huì)公眾； ③設(shè)定免賠額條款和共保條款。 原因： 保險(xiǎn)公司面臨較高的來(lái)自被保險(xiǎn)人和醫(yī)務(wù)工作人員的道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用和檢查費(fèi)用的控制難度較大。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 門(mén)診的醫(yī)藥費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)。 ? 住院醫(yī)療保險(xiǎn)：對(duì)被保險(xiǎn)人住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用提供保險(xiǎn)保障。 住院費(fèi)用： 住院期間的床位費(fèi)用、治療費(fèi)用、檢查費(fèi)用、醫(yī)藥費(fèi) 用、手術(shù)費(fèi)用以及醫(yī)院雜費(fèi)等。 特點(diǎn)： 一般規(guī)定了每日的給付金額、免賠天數(shù)、最長(zhǎng)的給付天數(shù)。 目的： 防止被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)，控制不必要的長(zhǎng)時(shí)間住院 . ? 手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)：為被保險(xiǎn)人在患病治療過(guò)程中進(jìn)行必要的住院和門(mén)診外科手術(shù)費(fèi)用提供保險(xiǎn)保障。 注意：可以單獨(dú)投保，也可以作為住院醫(yī)療保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)投保。 第五章 健康 保 險(xiǎn) ? 綜合醫(yī)療保險(xiǎn)：為被保險(xiǎn)人提供一種全面的醫(yī)療保險(xiǎn)。 費(fèi)用： 門(mén)診、住院及手術(shù)等一切費(fèi)用。 特點(diǎn)： 保障范圍廣，保險(xiǎn)費(fèi)率也高； 常規(guī)定免賠額和共保賠付比例。 注意：上述的幾種醫(yī)療保險(xiǎn)可以單獨(dú)投保，也可以包含于同一 張保單中。 第五章 健康 保 險(xiǎn) (二 )高額醫(yī)療保險(xiǎn) (major medical insurance policy) 高額醫(yī)療保險(xiǎn)： ? 是對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病或意外事故所致的高額醫(yī)療費(fèi)用提供 保險(xiǎn)保障。 ? 特點(diǎn)：為被保險(xiǎn)人提供了更大范圍的保險(xiǎn)保障； 可以規(guī)定一個(gè)總的賠付限額，也可以對(duì)每一項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定最高限額； 在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)也發(fā)達(dá)的地區(qū)非常盛行。 第五章 健康 保 險(xiǎn) ? 補(bǔ)充高額醫(yī)療保險(xiǎn)： 是在某一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上補(bǔ)充簽發(fā) 的，既為那些超過(guò)基本保單賠付水平的醫(yī)療費(fèi)用提供保障，也常為那些超過(guò)基本保單保障范圍的醫(yī)療費(fèi)用支付保險(xiǎn)金。 ? 綜合高額醫(yī)療保險(xiǎn)： 是將補(bǔ)充高額醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的險(xiǎn)種，它不僅為被保險(xiǎn)人提供了充足的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，而且覆蓋了被保險(xiǎn)人可能發(fā)生的大多數(shù)醫(yī)療費(fèi)用。 費(fèi)用：住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)和輸氧費(fèi)、醫(yī)院收取的其他各種費(fèi)用、外科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生費(fèi)用以及注冊(cè)護(hù)土的服務(wù)費(fèi)、特定門(mén)診費(fèi)用、體檢費(fèi)、職業(yè)病和語(yǔ)言障礙矯正費(fèi)用等。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 注意： ? 在高額醫(yī)療保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人通常規(guī)定免賠額、共保比例來(lái)降低自身的經(jīng)營(yíng)成本。 ? 允許被保險(xiǎn)人到任何注冊(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。 只要屬于保單責(zé)任范圍，保險(xiǎn)人在扣除了被保險(xiǎn)人應(yīng)該支付的免賠額和共保額后的一切合理的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)賠償責(zé)任。 ? 列舉較廣泛的除外責(zé)任。 除外責(zé)任：戰(zhàn)爭(zhēng)行為、被保險(xiǎn)人故意自傷行為、不屬于意外傷害或其他治療原因所導(dǎo)致的整容手術(shù)、常規(guī)牙齒矯治、常規(guī)眼科檢查和視力矯正等支出的醫(yī)療費(fèi)用。 第五章 健康 保 險(xiǎn) (三 )補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) (supplemental medical policy) 牙科費(fèi)用保險(xiǎn)： ? 為被保險(xiǎn)人的牙齒常規(guī)檢查、牙疾預(yù)防、齲齒治療等牙齒和口腔疾病所需的醫(yī)療費(fèi)用提供保險(xiǎn)保障。 ? 原因：基本醫(yī)療保險(xiǎn)和高額醫(yī)療保險(xiǎn)中都不包括常規(guī)的牙科治療費(fèi)用，因此牙科費(fèi)用保險(xiǎn)可以作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者高額醫(yī)療保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)來(lái)投保。 處方藥費(fèi)保險(xiǎn)： ? 為只有憑醫(yī)師處方才能買(mǎi)到的麻醉藥和其他藥品費(fèi)用提供保險(xiǎn)保障。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 眼科保健保險(xiǎn)： ? 為被保險(xiǎn)人接受常規(guī)眼科檢查和視力矯正所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用提供保障。 ? 特點(diǎn)：大多數(shù)眼科保健保險(xiǎn)不僅為被保險(xiǎn)人每年一次的常規(guī)檢查提供保障，而且保單還規(guī)定了保險(xiǎn)人支付眼鏡鏡片、鏡架和隱形眼鏡的最高保險(xiǎn)金額。 ? 原因：在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和高額醫(yī)療保險(xiǎn)中不包括常規(guī)眼科檢查和視力矯正費(fèi)用，因此眼科保健保險(xiǎn)可以作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和高額醫(yī)療保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)投保。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 生育保險(xiǎn)： ? 母嬰安康保險(xiǎn)：是為身體健康的孕婦及嬰兒提供保險(xiǎn)保障，自產(chǎn)婦入院辦理住院手續(xù)之日起到出院為止的期間，產(chǎn)婦因分娩、疾病或意外傷害死亡，或嬰兒因疾病或意外傷害死亡，保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金。 ? 健康嬰兒保險(xiǎn)：是以被保險(xiǎn)婦女產(chǎn)下畸形兒為保險(xiǎn)事故而負(fù)責(zé)支付優(yōu)厚的養(yǎng)育費(fèi)。 ? 多胞胎保險(xiǎn)：對(duì)被保險(xiǎn)婦女產(chǎn)下多胞胎負(fù)責(zé)給付保險(xiǎn)金。 （勞合社率先推出的） 第五章 健康 保 險(xiǎn) 第三節(jié) 疾病保險(xiǎn) 疾病保險(xiǎn)： 是以疾病作為保險(xiǎn)金給付條件的人身保險(xiǎn)。當(dāng)被保險(xiǎn)人罹 患合同約定的疾病時(shí)，保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)合同規(guī)定的保險(xiǎn)金額給 付保險(xiǎn)金，而不考慮被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用。 注意：屬于定額給付性的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 一、可保疾病的必要條件 二、重大疾病保險(xiǎn) （一）重大疾病保險(xiǎn)的定義 ? 重大疾病需要滿足的條件：危及生命；支付高昂的醫(yī)療費(fèi)用；影響其生活質(zhì)量。 ? 重大疾病保險(xiǎn)：是指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)被確診患有保單規(guī)定的重大疾病或因疾病身故時(shí)由保險(xiǎn)人一次性給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。 ? 性質(zhì)：重大疾病保險(xiǎn)和壽險(xiǎn)都屬于定額給付性的保險(xiǎn)。 ? 區(qū)別：一般壽險(xiǎn)產(chǎn)品以被保險(xiǎn)人的死亡作為給付條件； 重大疾病保險(xiǎn)以被保險(xiǎn)人診斷出患有約定疾病作為給 付條件。 第五章 健康 保 險(xiǎn) （二）重大疾病保險(xiǎn)的特點(diǎn) 承保風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)（ 重大疾病的特點(diǎn)） ? 嚴(yán)重性：嚴(yán)重危害人類(lèi)的健康；加重的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，給患者家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。 ? 普遍性：重大疾病風(fēng)險(xiǎn)是每個(gè)人和每個(gè)家庭都會(huì)面臨的難以回避的風(fēng)險(xiǎn)。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)人一生中罹患重大疾病的機(jī)率高達(dá) ％，每一種重大疾病的平均醫(yī)療費(fèi)用在我國(guó)目前是 8萬(wàn)元。人進(jìn)入32歲后發(fā)病機(jī)率加大，進(jìn)入 50歲后發(fā)病率提高 5倍，一個(gè) 人人生中后 20％的時(shí)間將花掉一生醫(yī)療費(fèi)用的 80％。 第五章 健康 保 險(xiǎn) ? 復(fù)雜性： 一是，疾病種類(lèi)繁多，因年齡、性別、個(gè)人體質(zhì)和家族遺傳而異； 二是，社會(huì)環(huán)境的變化、人類(lèi)生活習(xí)慣的改變會(huì)引致新的疾病；（瘋牛病、非典型肺炎等） 三是，有相當(dāng)種類(lèi)的疾病至今還沒(méi)有被人類(lèi)認(rèn)識(shí)，但時(shí)刻威脅 人類(lèi)的生命安全； 四是，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，有些“重大”疾病變成了“常見(jiàn)”疾病。 ? 社會(huì)性：有些重大疾病具有較高的傳染性，如不及時(shí)預(yù)防和控制，會(huì)危害整個(gè)社會(huì)群體。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 目標(biāo)市場(chǎng)的特殊性 壽險(xiǎn)的目標(biāo)市場(chǎng)：是有“早逝風(fēng)險(xiǎn)”人。 購(gòu)買(mǎi)壽險(xiǎn)的目的：為他人利益，要指定死亡受益人。 重疾險(xiǎn)的目標(biāo)市場(chǎng)：是在患病后特別需要經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)娜恕? 購(gòu)買(mǎi)重疾險(xiǎn)的目的：為自己利益，受益人為被保險(xiǎn)人本人。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 定價(jià)的特殊性 ? 壽險(xiǎn)的定價(jià)基礎(chǔ)：死亡率、利息率和營(yíng)業(yè)費(fèi)用率。 ? 重疾險(xiǎn)定價(jià)的特殊性表現(xiàn)為： 一是，定價(jià)基礎(chǔ)是各種疾病的發(fā)生率而不是死亡率，數(shù)據(jù)往往不夠完備； 二是，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步可能導(dǎo)致疾病的診斷比預(yù)期提前，從而出現(xiàn)保險(xiǎn)金過(guò)早給付； 三是，疾病定義的明確性將影響保險(xiǎn)產(chǎn)品責(zé)任范圍的界定，從而在很大程度上影響產(chǎn)品的定價(jià)。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 承保的特殊性 ? 與壽險(xiǎn)相比，承保的特殊性表現(xiàn)： 一是，重疾險(xiǎn)需要收集更多的個(gè)人信息； 二是，核保過(guò)程比較復(fù)雜； 三是，逆選擇是重疾險(xiǎn)承保過(guò)程中面臨的最大風(fēng)險(xiǎn)。 ? 原因：重疾險(xiǎn)的承保范圍比較廣，某些國(guó)家承保的重大疾病超過(guò) 30種。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 理賠的特殊性 ? 表現(xiàn)： 一是，對(duì)重大疾病定義的不明確或者對(duì)保險(xiǎn)條款的曲解都會(huì)引起理賠爭(zhēng)議。 二是，重疾險(xiǎn)理賠所需的文件、信息比一般壽險(xiǎn)理賠要多，調(diào)查程序也比較復(fù)雜，因此理賠成本很高。 ? 原因：由于重大疾病保險(xiǎn)涉及到保險(xiǎn)和醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)，專(zhuān)業(yè)性極強(qiáng)。 第五章 健康 保 險(xiǎn) (三 )觀察期、等待期和生存期的規(guī)定 ? 觀察期：在重疾險(xiǎn)保單生效或復(fù)效之后需要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間 (通常為 3個(gè)月或 6個(gè)月 )才能提出索賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司才開(kāi)始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。 ? 目的：防止被保險(xiǎn)人帶病投保。 第五章 健康 保 險(xiǎn) ? 等待期：在兩次索賠之間的時(shí)間，如果第二次索賠和第一次索賠之間的時(shí)間不超過(guò)等待期，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。 ? 原因：大多數(shù)的重大疾