【文章內(nèi)容簡介】 醫(yī)療保險中的保險金額是保險人賠償?shù)淖罡呦揞~，無論被保險人在保險期限內(nèi)一次還是多次患病治療或者因為意外傷害接受治療，保險人均按實際支出的醫(yī)療費用賠付，但是累計的賠付金額以保險金額為限。 第五章 健康 保 險 (三 )保障項目 被保險人在治療疾病或傷殘的過程中會發(fā)生各種各樣的 醫(yī)療費用，為了在給被保險人提供充分的醫(yī)療費用保障的同 時控制自身的經(jīng)營成本，保險人通常在保險合同中明確規(guī)定 醫(yī)療費用保障的項目。 把屬于保障范圍的醫(yī)療費用項目在保險責(zé)任中明確列明， 把不予賠付的醫(yī)療費用項目列入除外責(zé)任。 ? 直接的治療費用：藥費、手術(shù)費、檢查費等。 ? 間接的治療費用：陪護費、繕食費、交通費。 ? 額外費用：假肢費、假牙費、整容費等。 第五章 健康 保 險 (四 )代位追償 ? 原因：醫(yī)療保險屬于補償性質(zhì)的保險。 ? 內(nèi)容： 當(dāng)被保險人發(fā)生醫(yī)療費用支出后，如果醫(yī)療費用已經(jīng)從第三方得到了全部或部分賠償，保險人就不再支付保險金或者只支付第三方賠償后的差額部分；如果保險人按照保險合同規(guī)定支付了醫(yī)療費用，那么保險人有權(quán)代替被保險人向第三方追償。 ? 目的：防止被保險人額外獲利。 第五章 健康 保 險 (五 )醫(yī)療費用分攤 ? 分攤方式：免賠額條款；共保條款 ；賠付限額條款。 ? 目的：保險人為了控制醫(yī)療保險的經(jīng)營成本； 防止被保險人可能出現(xiàn)的道德風(fēng)險和心理風(fēng)險。 第五章 健康 保 險 (六 )醫(yī)療保險的賠付方式 ? 補償方式：又稱報銷方式，在保險金額的限度內(nèi)按照實際支出的醫(yī)療費用進行補償。 注意：是一種較為普遍的醫(yī)療保險賠付方式，但容易造成醫(yī)療費用的浪費。 ? 定額給付方式：是不考慮實際支出的醫(yī)療費用的多少，保險公司按約定的金額給付保險金。 注意：常用于手術(shù)醫(yī)療保險，根據(jù)手術(shù)的部位和危險程度確定保險金給付的比例，作定額給付。 容易導(dǎo)致被保險人得不到充分的保障。 第五章 健康 保 險 ? 提供醫(yī)療服務(wù)方式：是保險公司與醫(yī)療機構(gòu)合作，由保險公司向醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生提供費用和報酬，由醫(yī)生向被保險人提供醫(yī)療服務(wù)。 ? 注意：這種方式特別受到一些老年人的歡迎。 第五章 健康 保 險 二、醫(yī)療保險的類型 (一 )基本醫(yī)療保險 (basic medical expense coverage) 基本醫(yī)療保險： 由各種特定的被保障的醫(yī)療費用分項賠付組成。 ? 門診醫(yī)療保險：是為被保險人的門診費用提供保障。 特點： ①保障范圍有限； ②保費較低，比較適合一般的社會公眾； ③設(shè)定免賠額條款和共保條款。 原因： 保險公司面臨較高的來自被保險人和醫(yī)務(wù)工作人員的道德風(fēng)險和欺詐風(fēng)險，對醫(yī)藥費用和檢查費用的控制難度較大。 第五章 健康 保 險 門診的醫(yī)藥費、檢查費、化驗費。 ? 住院醫(yī)療保險：對被保險人住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費用提供保險保障。 住院費用： 住院期間的床位費用、治療費用、檢查費用、醫(yī)藥費 用、手術(shù)費用以及醫(yī)院雜費等。 特點： 一般規(guī)定了每日的給付金額、免賠天數(shù)、最長的給付天數(shù)。 目的： 防止被保險人的道德風(fēng)險，控制不必要的長時間住院 . ? 手術(shù)醫(yī)療保險：為被保險人在患病治療過程中進行必要的住院和門診外科手術(shù)費用提供保險保障。 注意：可以單獨投保，也可以作為住院醫(yī)療保險的附加險投保。 第五章 健康 保 險 ? 綜合醫(yī)療保險：為被保險人提供一種全面的醫(yī)療保險。 費用： 門診、住院及手術(shù)等一切費用。 特點： 保障范圍廣，保險費率也高； 常規(guī)定免賠額和共保賠付比例。 注意：上述的幾種醫(yī)療保險可以單獨投保，也可以包含于同一 張保單中。 第五章 健康 保 險 (二 )高額醫(yī)療保險 (major medical insurance policy) 高額醫(yī)療保險： ? 是對被保險人因疾病或意外事故所致的高額醫(yī)療費用提供 保險保障。 ? 特點：為被保險人提供了更大范圍的保險保障； 可以規(guī)定一個總的賠付限額，也可以對每一項醫(yī)療費用規(guī)定最高限額； 在經(jīng)濟發(fā)達，人身保險業(yè)務(wù)也發(fā)達的地區(qū)非常盛行。 第五章 健康 保 險 ? 補充高額醫(yī)療保險： 是在某一種基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上補充簽發(fā) 的，既為那些超過基本保單賠付水平的醫(yī)療費用提供保障，也常為那些超過基本保單保障范圍的醫(yī)療費用支付保險金。 ? 綜合高額醫(yī)療保險： 是將補充高額醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險相結(jié)合的險種，它不僅為被保險人提供了充足的醫(yī)療費用保險，而且覆蓋了被保險人可能發(fā)生的大多數(shù)醫(yī)療費用。 費用：住院費、手術(shù)費、麻醉費和輸氧費、醫(yī)院收取的其他各種費用、外科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生費用以及注冊護土的服務(wù)費、特定門診費用、體檢費、職業(yè)病和語言障礙矯正費用等。 第五章 健康 保 險 注意： ? 在高額醫(yī)療保險中，保險人通常規(guī)定免賠額、共保比例來降低自身的經(jīng)營成本。 ? 允許被保險人到任何注冊醫(yī)療機構(gòu)接受治療。 只要屬于保單責(zé)任范圍，保險人在扣除了被保險人應(yīng)該支付的免賠額和共保額后的一切合理的醫(yī)療費用承擔(dān)賠償責(zé)任。 ? 列舉較廣泛的除外責(zé)任。 除外責(zé)任：戰(zhàn)爭行為、被保險人故意自傷行為、不屬于意外傷害或其他治療原因所導(dǎo)致的整容手術(shù)、常規(guī)牙齒矯治、常規(guī)眼科檢查和視力矯正等支出的醫(yī)療費用。 第五章 健康 保 險 (三 )補充醫(yī)療保險 (supplemental medical policy) 牙科費用保險： ? 為被保險人的牙齒常規(guī)檢查、牙疾預(yù)防、齲齒治療等牙齒和口腔疾病所需的醫(yī)療費用提供保險保障。 ? 原因：基本醫(yī)療保險和高額醫(yī)療保險中都不包括常規(guī)的牙科治療費用，因此牙科費用保險可以作為基本醫(yī)療保險或者高額醫(yī)療保險的附加險來投保。 處方藥費保險： ? 為只有憑醫(yī)師處方才能買到的麻醉藥和其他藥品費用提供保險保障。 第五章 健康 保 險 眼科保健保險： ? 為被保險人接受常規(guī)眼科檢查和視力矯正所發(fā)生的醫(yī)療費用提供保障。 ? 特點：大多數(shù)眼科保健保險不僅為被保險人每年一次的常規(guī)檢查提供保障，而且保單還規(guī)定了保險人支付眼鏡鏡片、鏡架和隱形眼鏡的最高保險金額。 ? 原因：在基本醫(yī)療保險和高額醫(yī)療保險中不包括常規(guī)眼科檢查和視力矯正費用，因此眼科保健保險可以作為基本醫(yī)療保險和高額醫(yī)療保險的附加險投保。 第五章 健康 保 險 生育保險： ? 母嬰安康保險：是為身體健康的孕婦及嬰兒提供保險保障，自產(chǎn)婦入院辦理住院手續(xù)之日起到出院為止的期間，產(chǎn)婦因分娩、疾病或意外傷害死亡，或嬰兒因疾病或意外傷害死亡，保險人給付保險金。 ? 健康嬰兒保險：是以被保險婦女產(chǎn)下畸形兒為保險事故而負責(zé)支付優(yōu)厚的養(yǎng)育費。 ? 多胞胎保險：對被保險婦女產(chǎn)下多胞胎負責(zé)給付保險金。 （勞合社率先推出的） 第五章 健康 保 險 第三節(jié) 疾病保險 疾病保險： 是以疾病作為保險金給付條件的人身保險。當(dāng)被保險人罹 患合同約定的疾病時，保險公司按保險合同規(guī)定的保險金額給 付保險金，而不考慮被保險人實際支出的醫(yī)療費用。 注意：屬于定額給付性的保險業(yè)務(wù)。 第五章 健康 保 險 一、可保疾病的必要條件 二、重大疾病保險 （一）重大疾病保險的定義 ? 重大疾病需要滿足的條件：危及生命；支付高昂的醫(yī)療費用；影響其生活質(zhì)量。 ? 重大疾病保險：是指被保險人在保險期限內(nèi)被確診患有保單規(guī)定的重大疾病或因疾病身故時由保險人一次性給付保險金的保險。 ? 性質(zhì)：重大疾病保險和壽險都屬于定額給付性的保險。 ? 區(qū)別：一般壽險產(chǎn)品以被保險人的死亡作為給付條件； 重大疾病保險以被保險人診斷出患有約定疾病作為給 付條件。 第五章 健康 保 險 （二）重大疾病保險的特點 承保風(fēng)險的特點（ 重大疾病的特點） ? 嚴重性：嚴重危害人類的健康；加重的醫(yī)療費用負擔(dān)；嚴重降低患者的生活質(zhì)量，給患者家庭帶來沉重的負擔(dān)。 ? 普遍性：重大疾病風(fēng)險是每個人和每個家庭都會面臨的難以回避的風(fēng)險。 據(jù)統(tǒng)計，中國人一生中罹患重大疾病的機率高達 ％，每一種重大疾病的平均醫(yī)療費用在我國目前是 8萬元。人進入32歲后發(fā)病機率加大，進入 50歲后發(fā)病率提高 5倍，一個 人人生中后 20％的時間將花掉一生醫(yī)療費用的 80％。 第五章 健康 保 險 ? 復(fù)雜性： 一是，疾病種類繁多，因年齡、性別、個人體質(zhì)和家族遺傳而異； 二是，社會環(huán)境的變化、人類生活習(xí)慣的改變會引致新的疾??；（瘋牛病、非典型肺炎等） 三是，有相當(dāng)種類的疾病至今還沒有被人類認識，但時刻威脅 人類的生命安全； 四是，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，有些“重大”疾病變成了“常見”疾病。 ? 社會性：有些重大疾病具有較高的傳染性，如不及時預(yù)防和控制，會危害整個社會群體。 第五章 健康 保 險 目標(biāo)市場的特殊性 壽險的目標(biāo)市場：是有“早逝風(fēng)險”人。 購買壽險的目的：為他人利益，要指定死亡受益人。 重疾險的目標(biāo)市場：是在患病后特別需要經(jīng)濟補償?shù)娜恕? 購買重疾險的目的：為自己利益，受益人為被保險人本人。 第五章 健康 保 險 定價的特殊性 ? 壽險的定價基礎(chǔ)：死亡率、利息率和營業(yè)費用率。 ? 重疾險定價的特殊性表現(xiàn)為： 一是，定價基礎(chǔ)是各種疾病的發(fā)生率而不是死亡率，數(shù)據(jù)往往不夠完備； 二是，醫(yī)療技術(shù)的進步可能導(dǎo)致疾病的診斷比預(yù)期提前，從而出現(xiàn)保險金過早給付； 三是，疾病定義的明確性將影響保險產(chǎn)品責(zé)任范圍的界定，從而在很大程度上影響產(chǎn)品的定價。 第五章 健康 保 險 承保的特殊性 ? 與壽險相比，承保的特殊性表現(xiàn)： 一是，重疾險需要收集更多的個人信息； 二是，核保過程比較復(fù)雜； 三是，逆選擇是重疾險承保過程中面臨的最大風(fēng)險。 ? 原因：重疾險的承保范圍比較廣，某些國家承保的重大疾病超過 30種。 第五章 健康 保 險 理賠的特殊性 ? 表現(xiàn)： 一是，對重大疾病定義的不明確或者對保險條款的曲解都會引起理賠爭議。 二是，重疾險理賠所需的文件、信息比一般壽險理賠要多，調(diào)查程序也比較復(fù)雜，因此理賠成本很高。 ? 原因：由于重大疾病保險涉及到保險和醫(yī)學(xué)方面的知識，專業(yè)性極強。 第五章 健康 保 險 (三 )觀察期、等待期和生存期的規(guī)定 ? 觀察期：在重疾險保單生效或復(fù)效之后需要經(jīng)過一段時間 (通常為 3個月或 6個月 )才能提出索賠申請，保險公司才開始承擔(dān)保險責(zé)任。 ? 目的：防止被保險人帶病投保。 第五章 健康 保 險 ? 等待期：在兩次索賠之間的時間，如果第二次索賠和第一次索賠之間的時間不超過等待期，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任。 ? 原因：大多數(shù)的重大疾