【文章內(nèi)容簡介】 （ 1）提供適宜的康復(fù)及健康指導(dǎo) （ 2）科室設(shè)有健康教育宣傳欄目及有宣教資料 現(xiàn)場提問 護(hù)理技能考核 分 由評審組自選考 核項(xiàng)目。 現(xiàn)場考核 一項(xiàng)操作不合格者扣 分 消毒隔離 分 度標(biāo)準(zhǔn)及消毒滅菌方法。各種護(hù)理治療技術(shù)能嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。嚴(yán)格執(zhí)行洗手原則。 現(xiàn)場提問及檢查 一項(xiàng)不合格者扣 分 （無菌敷料罐、無菌包、無菌持物鉗及罐、無菌液等）。 現(xiàn)場檢查 、治療室、換藥室布局合理，分區(qū)清楚，物品放置合理。非一次性使用的診療器械及物品處理符合規(guī)范。 現(xiàn)場提問及檢查 范（氧氣濕化瓶、超 聲霧化器具等），消毒液配置符合要求。醫(yī)療廢棄物的處置符合醫(yī)療廢棄物分類及處理規(guī)范。 現(xiàn)場提問及檢查 次 /月進(jìn)行手、空氣、物體表面衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測并有記錄。 查看資料 操作規(guī)程 （ 1）手衛(wèi)生 (指征、方法、注意事項(xiàng) ) （ 2）留置導(dǎo)尿管預(yù)防尿路感染 （ 3）醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制 （ 4）靜脈留置導(dǎo)管植管后的預(yù)防血流感染 現(xiàn)場提問及指導(dǎo) 、倒床、傳染病人嚴(yán)格執(zhí)行終末消毒規(guī)定 現(xiàn)場檢查 急診管理（ 15 分） 評審項(xiàng)目 應(yīng)得分 評審內(nèi)容 檢查方法 評分標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理管理 3 分 ，能按持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法科學(xué)管理。護(hù)士長工作手冊記錄真實(shí)、完整，資料齊全。各崗職責(zé)明確，分工合理。 查看資料及護(hù)士長工作手冊 一項(xiàng)不合格者扣 分 制度（查對制度、急救物品及藥品管理制度、危重患者搶救制度現(xiàn)場提問檢查 等）。 、各種疾病的搶救操作規(guī)程健全， 并貫徹落實(shí) 查看資料 現(xiàn)場提問 錯(cuò)報(bào)告記錄，有分析、評價(jià)及整改措施并貫徹落實(shí) 查看資料、現(xiàn)場提問 服務(wù)質(zhì)量 2 分 ，能做到及時(shí)分診，并按病情輕重妥善安排就診，保證急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。便民設(shè)施齊全（平車、輪椅、飲水等） 現(xiàn)場檢查 一項(xiàng)不合格者扣 分 、布局合理，急診及預(yù)診標(biāo)記明顯。各室設(shè)施規(guī)范，物品擺放整齊有序。 現(xiàn)場檢查 求。臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人 性化服務(wù)與隱私保護(hù)。在護(hù)理患者過程中能加強(qiáng)與患者的溝通及健康指導(dǎo)。 現(xiàn)場檢查 安全管理 分 求，有預(yù)防意外傷害的安全防范措施及警示標(biāo)志 現(xiàn)場檢查 一項(xiàng)不合格者扣 分 ，建立應(yīng)急預(yù)案程序，并熟練掌握 現(xiàn)場提問檢查 搶救室 3 分 ，護(hù)士能熟練掌握其搶救程序。 現(xiàn)場檢查 一項(xiàng)不合格者扣 分 ，根據(jù)急診?？铺攸c(diǎn)配備搶救設(shè)備，護(hù)士能熟練掌握。 現(xiàn)場檢查 、搶救藥品、器材 等管理符合要求。 現(xiàn)場檢查 應(yīng)急狀態(tài)，有記錄。 現(xiàn)場檢查，查看記錄 觀察室 1 分 觀察室清潔、整齊、安靜，有專人按時(shí)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)師，配合搶救，做好護(hù)理記錄，基礎(chǔ)護(hù)理符合規(guī)范。 現(xiàn)場檢查 一項(xiàng)不合格者扣 分 護(hù)理技能考核 10分 分 由評審組自選考核項(xiàng)目。 現(xiàn)場考核 一項(xiàng)操作不合格者扣 分 消毒隔離 3 分 度標(biāo)準(zhǔn)及消毒滅菌方法。各種護(hù)理治療技術(shù)能嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。掌握洗手原則。 現(xiàn)場檢查 一項(xiàng)不 合格者扣 分 （無菌敷料罐、無菌包、無菌持物鉗及罐、無菌液等）。 查看資料 ，分區(qū)清楚，物品放置合理。非一次性使用的診療器械及物品處理符合規(guī)范。 查看資料 范（氧氣濕化瓶、超聲霧化器具 等），消毒液配置符合要求。醫(yī)療廢棄物的處置符合醫(yī)療廢棄物分類及處理規(guī)范。 現(xiàn)場檢查 、空氣、物體表面衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測并有記錄。 現(xiàn)場測試 操作規(guī)程 （ 1）手衛(wèi)生 (指征、方法、注意事項(xiàng) ) （ 2）留置導(dǎo)尿管預(yù)防尿路感染 （ 3）靜脈留置導(dǎo)管植管后的預(yù)防血流感染 現(xiàn)場提問及指導(dǎo) 手術(shù)室管理（ 15 分） 評審項(xiàng)目 應(yīng)得分 評審內(nèi)容 檢查方法 評分標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理管理 3 分 ，能按持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法科學(xué)管理，護(hù)士長工作手冊記錄真實(shí)、完整，資料齊全護(hù)士長管理符合規(guī)定要求，能定期完成質(zhì)控檢查、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及科內(nèi)護(hù)士理論、操作考核，查看資料及護(hù)士長工作手冊 一項(xiàng)不合格者扣 分 能按持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法科 學(xué)管理。 、崗位責(zé)任、技術(shù)操作規(guī)范健全并貫徹落實(shí) 查看資料，現(xiàn)場提問 錯(cuò)報(bào)告記錄 查看記錄 現(xiàn)場檢查 、整齊、安靜、安全，設(shè)施規(guī)范，儀器性能良好 現(xiàn)場檢查 ，區(qū)域間標(biāo)志明顯，布局合理，地面潔凈，能合理使用過車墊或?qū)榆嚨? 現(xiàn)場檢查 、后患者進(jìn)行訪視，掌握病情并做好宣教 查看訪視記錄 術(shù)，符合規(guī)范 現(xiàn)場檢查 手術(shù)間管理 2 分 ，秩序井然，溫濕度適宜，照明設(shè)備良好，物品擺放合理 現(xiàn)場檢查 一項(xiàng)不合格者扣 分 ，性能良好，由專人負(fù)責(zé)，護(hù)士能夠熟練掌握 現(xiàn)場檢查 ，附件齊全，保持良好備用 現(xiàn)場檢查 ，定點(diǎn)存放，專人管理 現(xiàn)場檢查 無菌物品存放室管理 分 、整齊，溫濕度適宜 現(xiàn)場檢查 一項(xiàng)不合格者扣 分 定位存放，專人管理，無過期物品 現(xiàn)場檢查 ，包皮布無潮濕、無松散 現(xiàn)場檢查 、重量符合要求，無菌包外有物品標(biāo)識(shí)、化學(xué)指示膠帶、有效日期及簽名，無過期物品 現(xiàn)場檢查 刷手間管理 1 分 ，地面干燥，洗手設(shè)施潔凈，刷手用物齊全，性能良好。 現(xiàn)場檢查 一項(xiàng)不合格者扣 分 握、實(shí)施 現(xiàn)場檢查 器械敷料室管理 分 ，器械柜內(nèi)外清潔、無塵 現(xiàn)場檢查 一項(xiàng)不合格者扣 分 ，定期清點(diǎn)，帳物相符 查看資料 、敷料規(guī)格齊全，分類擺放整齊，符合要求 現(xiàn)場檢查 、敷料包，定物、定數(shù)，包裹規(guī)范 現(xiàn)場檢查 ，整齊擺放。無銹跡、血跡，定期保養(yǎng) 現(xiàn)場檢查 安全管理 3 分 ，提高對手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式準(zhǔn)確性 現(xiàn)場檢查 一項(xiàng)不合格者扣 分 ，關(guān)閉胸、腹等各類腔隙前，縫合傷口后，器械護(hù)士與洗手護(hù)士準(zhǔn)確清點(diǎn)各類敷料、器械并做好記錄 現(xiàn)場檢查 、完整、真實(shí)、及時(shí) 查看記錄 ，建立應(yīng)急預(yù)案程序并熟練掌握 現(xiàn)場檢查、查看資料 ，如防止手術(shù)患者墜床、皮膚損傷（壓傷、燙傷） 現(xiàn)場檢查 現(xiàn)場檢查 消毒隔離管理 3 分 作原則 現(xiàn)場檢查 一項(xiàng)不合格者扣 分 ，無菌切口感染率達(dá)標(biāo) 查看資料 ，器械清洗后無血漬、無銹 斑 現(xiàn)場檢查 ，管理符合規(guī)定。傳染病患者手術(shù)后，手術(shù)間及物品按傳染病消毒隔離規(guī)范處理 現(xiàn)場檢查 ，定期更換，監(jiān)測合格 現(xiàn)場測試 、物體表面、手的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測并有檢驗(yàn)報(bào)告單及完整記錄 查看資料 求 現(xiàn)場檢查 供應(yīng)室管理（ 10 分） 評審項(xiàng)目 應(yīng)得分 評審內(nèi)容 檢查方法 評分標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理管理 2 分 ，能定期完成質(zhì)控檢查、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及科內(nèi)護(hù)士理論、操作考核，能按持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法 科學(xué)管理。護(hù)士長工作手冊記錄真實(shí)、完整，資料齊全，設(shè)立與科室溝通意見本，根據(jù)需求及時(shí)整改。 2/3 工作人員具有護(hù)理技術(shù)職稱。 提問護(hù)士長，查看資料及護(hù)士長工作手冊 一項(xiàng)不合格者扣 分 （工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程等）。 查看資料、現(xiàn)場提問 錯(cuò)報(bào)告記錄，并有分析、評價(jià)及整改措施并貫徹落實(shí)。 查看資料 （帶圓帽）、不留長甲、不戴戒指，嚴(yán)格執(zhí)行洗手原則。 現(xiàn)場檢查 環(huán)境布局 1 分 ，并有 標(biāo)記，布局使用及工作流程合理。各室清潔整齊、布局規(guī)范合理，有清潔、消毒制度。 現(xiàn)場檢查 一項(xiàng)不合格者扣 分 、消毒、滅菌概念及方法。物品放置規(guī)范，污染、清潔、無菌物品分區(qū)存放，標(biāo)記清楚。 現(xiàn)場檢查 物品回收處置質(zhì)量 1 分 回收物品符合處理規(guī)范。清洗液、消毒液濃度準(zhǔn)確，護(hù)士熟練掌握。回收人員做好職業(yè)防護(hù)。回收物品車，固定使用，用后消毒。 現(xiàn)場檢查 一項(xiàng)不合格者扣 分 洗滌質(zhì)量 1 分 、超聲自動(dòng)清洗機(jī)及符合要求的洗滌池，洗滌方法符合要求。清洗后器械無 血漬，無銹斑，非一次性的醫(yī)療用品 /管腔等器械消毒后沖洗干凈，無消毒液殘留。 現(xiàn)場檢查 一項(xiàng)不合格者扣 分 ，保持藥液的有效濃度 現(xiàn)場測試 包裝質(zhì)量 1 分 、干燥，包裝各種治療用品，均用雙層包皮。 現(xiàn)場檢查 一項(xiàng)不合格者扣 分 ，包皮潔白，包裝嚴(yán)密、美觀，包外標(biāo)識(shí)清楚，有化學(xué)指示膠帶、有效日期及簽名。 現(xiàn)場檢查 、物品包中央放置化學(xué)指示卡。 現(xiàn)場檢查 消毒滅菌 2 分 毒員，持證后方可上崗，行高壓滅菌操作。消毒室清潔、布局合理。 檢查上崗證 一項(xiàng)不合格者扣 分 ，擺放有序，標(biāo)記清楚。滅菌后各治療包干燥，無潮濕。運(yùn)送無菌物品車及工具保持清潔干燥 ,潔污分開。 現(xiàn)場檢查 （預(yù)真空30cm 30cm 50cm，下排氣 30cm 30cm 25cm）。 現(xiàn)場檢查 ，性能良好，發(fā)現(xiàn)故障能及時(shí)排除。 現(xiàn)場檢查 無菌物品 存放室 分 置無菌物品位置符合要求。無菌物品存放排列有序，無過期物品。一次性物品拆除外包裝方可進(jìn)入無菌室。 現(xiàn)場檢查、查看資料 一項(xiàng)不合格者扣 分 、化學(xué)指示膠帶、有效日期及簽名。每月抽查無菌物品進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，合格率為 100%并有記錄。 現(xiàn)場檢查 放，工作人員入室進(jìn)行二次更鞋。 現(xiàn)場檢查 衛(wèi)生學(xué)監(jiān) 測 分 、空氣、物體表面、抽取自制滅菌物品進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。記錄并存檔。 查看資料 一項(xiàng)不合格者扣 分 每鍋有物理和化學(xué)監(jiān)測，每月有生物監(jiān)測，必要時(shí)每次進(jìn)行監(jiān)測。預(yù)真空及脈動(dòng)式真空壓力蒸汽滅菌器每日每臺(tái)運(yùn)行前進(jìn)行 BD 試驗(yàn)。每個(gè)滅菌周期必須要有批量監(jiān)測，記錄并存檔。 查看資料 二、（七）病案質(zhì)量管理 （ 50 分） [病案質(zhì)控中心 ] 評審項(xiàng)目 應(yīng)得分 評審內(nèi)容 檢查方法 評分標(biāo)準(zhǔn) 病歷書寫質(zhì)量 33 分 貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《天津市病歷書寫及質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)規(guī)定 查住院病歷 20 份，其中：現(xiàn)崗病歷 10 份、 終末病歷 10 份。現(xiàn)崗病歷高于 90 分，終末病歷高于 90 分，甲級(jí)率≥ 90% 單項(xiàng)否決：（有下列情況之一者此項(xiàng)不得分） （ 1） 首頁空白 （ 2） 無入院記錄 （ 3） 患者入院 48 小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師查房 （ 4） 手術(shù)病歷無手術(shù)記錄 （ 5） 手術(shù)病歷無麻醉記錄 （ 6） 手術(shù)病人未簽訂手術(shù)或麻醉同意書 （ 7） 危重病人搶救死亡無搶救記錄 （ 8） 搶救記錄未在搶救后 6 小時(shí)內(nèi)完成 貫徹落實(shí)上述文件情況，對全院管理人員、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各種形式的培訓(xùn)工 作。有健全的培訓(xùn)制度和記錄 門診病歷：查內(nèi)、外、婦、兒病歷共 10 份（?？漆t(yī)院查專科病歷 10份）；查 B 超、放射（含CT、 MR 等）、心電圖申請單 10 份；門診處方 50張 住院病歷：隨機(jī)抽查現(xiàn)崗病歷及終末病歷 抽查要求：內(nèi)科病歷住院時(shí)間≥ 7 天；外科病歷選擇手術(shù)后病歷。住院病歷書寫質(zhì)量評分按“天津市現(xiàn)崗病歷書寫評分標(biāo)準(zhǔn)”和“天津市終末病歷書寫評分標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行評價(jià) 病案等級(jí)劃分：≥ 90分為甲級(jí)病歷；≥ 75 分為乙級(jí)病歷；≤ 74 分為丙級(jí)病歷 查閱培訓(xùn)制度和等級(jí)文字資料，無培訓(xùn)制度扣 2 分；無記錄扣 2 分 一份不合格扣 1 分；每下降一個(gè)百分點(diǎn)扣 分 按《天津市現(xiàn)崗病歷和終末病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》評定，病案甲級(jí)率每下降一個(gè)百分點(diǎn)扣 1 分 每出現(xiàn) 1 例丙級(jí)病歷扣 5 分 發(fā)現(xiàn)上述所列單項(xiàng)否決情況，醫(yī)療文書書寫質(zhì)量項(xiàng)目不得分 （ 9） 無出院（死亡）記錄 （ 10） 產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印或新生兒性別前后不符 （ 11） 偽造、篡改病歷