【導(dǎo)讀】二（一）門診質(zhì)量管理(16分)[ICU質(zhì)控中心]. 評審項目應(yīng)得分評審內(nèi)容檢查方法評分標準。冊證書的醫(yī)務(wù)人員不得單獨出門。查門診排班表，并現(xiàn)場。心電申請單各10份。的臨床科室設(shè)置范圍；二級臨床。時間＜3個月扣分。交接班制度、會診制度、留觀病。歷書寫制度、病人入院護送制度。吸衰竭、心功能衰竭、肝腎腦衰。多發(fā)性復(fù)合創(chuàng)傷救護2、醫(yī)務(wù)人員。，無專科專人扣一分。項扣2分，未達標扣

　　

【正文】 （ 1）查看資料 （ 2）查監(jiān)測資料 （ 3）現(xiàn)場查看（ 4）查復(fù)用次數(shù)及標識（ 5）現(xiàn)場查看處置流程（ 6）查相關(guān)資料 （ 7）隨機抽查手衛(wèi)生知識 （ 1）管理制度不健全扣 分 （ 2）未開展監(jiān)測扣 1 分 （ 3）不符合要求扣 1 分 （ 4）不符合要求扣 分 （ 5）非一次性使用管路處置程序不符合要求扣 分 （ 6）缺少相關(guān)檢查扣 （ 7）缺少手衛(wèi)生知識，只注重醫(yī)務(wù)人員的個人防護扣 1 分 ICU （ 1）有醫(yī)院感染控制管理制度 （ 2）開展空氣、醫(yī)務(wù)人員手、呼吸機管路等消毒效果、滅菌質(zhì)量監(jiān)測 （ 3）布局合理 ,感染病人與非感染病人區(qū)域劃分明確，特殊病人單獨安置 （ 4）每天進行空氣消毒，有條件應(yīng)配備空氣凈化裝置 （ 5）工作人員進入 ICU，按規(guī)定著裝、洗手，患有感染性疾病的工作人員不能進入 ICU （ 6）加強抗菌藥物應(yīng)用和細菌耐藥性管理，特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，有嚴格消毒隔離措施和標志牌 （ 7）嚴格探視制度，限制探視人數(shù) （ 8）醫(yī)療用品消毒處置方法正確，包括體溫表、聽診器、袖帶、濕化瓶、霧化器、呼吸機等 （ 1）查看資料 （ 2）查監(jiān)測資料 （ 3）現(xiàn)場查看 （ 4）現(xiàn)場查看 （ 5）現(xiàn)場查看 （ 6）現(xiàn)場查看資料與標志牌 （ 7）現(xiàn)場查看 （ 8）現(xiàn)場提問 12 人 （ 1）管理制度不健全扣 分 （ 2）未開展監(jiān)測扣 1 分 （ 3）不符合要求扣 1 分 （ 4）不符合要求扣 分 （ 5）不符合要求扣 分 （ 6）缺少監(jiān)測與措施扣 分 （ 7）缺少相關(guān)制度，未限制探視人數(shù)扣 分 （ 8）醫(yī)療用品處置方法不正確扣 分 導(dǎo)管室 （ 1）有醫(yī)院感染控制管理制度 （ 2）開展空氣、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面等消毒效果、滅菌質(zhì) 量監(jiān)測 （ 3）布局合理，室內(nèi)環(huán)境嚴格執(zhí)行每日衛(wèi)生清潔、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日 （ 4）外科洗手方法正確，洗手刷應(yīng)一用一滅菌 （ 5）嚴格無菌技術(shù)操作 （ 6）一次性使用導(dǎo)管嚴禁重復(fù)使用（未界定一次性使用的按規(guī)范要求執(zhí)行） （ 1）查看資料 （ 2）查監(jiān)測資料 （ 3）現(xiàn)場查看（ 4）現(xiàn)場檢查與提問（ 5）查現(xiàn)場操作 （ 6）現(xiàn)場檢查與提問 （ 1）管理制度不健全扣 分 （ 2）未開展監(jiān)測扣 1 分 （ 3）不符合要求扣 1 分 （ 4）不符合規(guī)范要求扣 分 （ 5）不符合要求扣 1 分 （ 6）未按規(guī)范要求加強導(dǎo)管使用管 理扣 1 分 口腔科 （ 1）有醫(yī)院感染控制管理制度 （ 2）開展空氣、醫(yī)務(wù)人員手、手機、高壓滅菌設(shè)備、牙椅治療臺等消毒效果、滅菌質(zhì)量監(jiān)測 （ 3）治療操作前、后洗手，操作時戴帽子、口罩、手套 （ 4）設(shè)獨立清洗消毒間，器械消毒滅菌按照“去污染 酶洗 清洗 消毒或滅菌”的操作程序。 （ 5）接觸病人傷口和血液、體液的器械使用后應(yīng)滅菌，常用口腔檢查器械、填充器、托盤等應(yīng)一人一用一消毒 （ 6）器械盡量采用壓力蒸汽滅（ 1）查看資料 （ 2）查監(jiān)測資料 （ 3）現(xiàn)場查看 （ 4）現(xiàn)場查看操作流程 （ 5）現(xiàn)場查看 （ 6）現(xiàn)場查看 （ 7）現(xiàn)場查看 （ 1）管理制度不健全扣 分 （ 2）未開展監(jiān)測扣 1 分 （ 3）缺少洗手環(huán)節(jié)與醫(yī)務(wù)人員標準預(yù)防措施扣1 分 （ 4）布局與器械消毒滅菌程序不符合要求扣 1分 （ 5）口腔診療器械與用品處置不符合要求扣 分 （ 6）缺少監(jiān)測扣 分 (7）技工室使用的用品消毒方法不符合要求扣菌，使用化學滅菌劑時，要每日進行濃度監(jiān)測 （ 7）修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體，使 用中效以上消毒方法 分 內(nèi)鏡室 （ 1）有醫(yī)院感染控制管理制度 （ 2）開展醫(yī)務(wù)人員手、鏡體、活檢鉗、 物體表面等消毒效果、滅菌質(zhì)量監(jiān)測 （ 3）布局合理，設(shè)有診查區(qū)、清洗消毒區(qū)、清潔區(qū) （ 4）工作人員要具備內(nèi)鏡清洗、消毒專業(yè)知識 （ 5）專用清洗、消毒設(shè)備齊全，程序符合清洗規(guī)范 （ 6）彎盤、口圈等器具一人一用一消毒 （ 7）嚴格執(zhí)行每日診療工作結(jié)束和每日診療工作開診前內(nèi)鏡附件、清洗槽的清洗、消毒程序 （ 8）有內(nèi)鏡清洗消毒記錄 （ 1）查看資料 （ 2）查監(jiān)測資料 （ 3）現(xiàn)場查看（ 4）現(xiàn)場檢查與提問（ 5）現(xiàn)場查看 （ 6）現(xiàn)場查看 （ 7）現(xiàn)場檢查與提問 （ 8）查相關(guān)記錄 （ 1）管理制度不健全扣 分 （ 2）未開展監(jiān) 測扣1 分 （ 3）布局不合理，區(qū)域劃分不明確扣 1 分 （ 4）醫(yī)務(wù)人員內(nèi)鏡清洗、消毒知識掌握不全面扣 分（ 5）缺少必要的器械清洗、消毒設(shè)備，內(nèi)鏡清洗程序無緒扣 分 （ 6）醫(yī)療用品使用不符合要求扣 分 （ 7）未執(zhí)行清洗、消毒程序扣 分 （ 8）缺少內(nèi)鏡清洗消毒紀錄扣 分 檢驗科 （ 1）有醫(yī)院感染控制管理制度，病原微生物室有生物安全管理制度 （ 2）開展醫(yī)務(wù)人員手、物體表面、高壓滅菌設(shè)備等消毒效果、滅菌質(zhì)量監(jiān)測 （ 3）工作人員著裝符合規(guī)范要求，操作前、后洗手，操作時戴手套，操作后摘手 套洗手 （ 4）使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理 （ 5）嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，采集標本要一人一針一管一巾一帶 （ 6）正確使用消毒液，掌握使用濃度、方法、時間 （ 7）各種使用器具應(yīng)及時清洗消毒 （ 8）廢棄培養(yǎng)基，要配備專用高壓滅菌設(shè)備，進行無害化處理 （ 9）化驗單應(yīng)消毒后發(fā)放 （ 10）保持室內(nèi)清潔，每天對空氣、物體表面及地面進行常規(guī)清潔消毒 （ 1）查看資料 （ 2）查監(jiān)測資料 （ 3）現(xiàn)場檢查與提問 （ 4）現(xiàn)場查看 （ 5）現(xiàn)場檢查與提問 （ 6）現(xiàn)場檢查與提問 （ 7）現(xiàn)場檢查與提問 （ 8）現(xiàn)場查看 （ 9） 現(xiàn)場查看 （ 10）現(xiàn)場查看 （ 1）管理制度不健全扣 分 （ 2）未開展監(jiān)測扣 1 分 （ 3）缺少手衛(wèi)生知識，只注重醫(yī)務(wù)人員的個人防護扣 1 分 （ 4）檢驗用品使用、處置不符合要求扣 分 （ 5）無菌操作、醫(yī)療用品使用不符合要求扣 分（ 6）缺少消毒劑使用相關(guān)知識扣 分 （ 7）使用器具處置不及時扣 分 （ 8）廢棄培養(yǎng)基未進行無害化處理扣 分 （ 9）化驗單未消毒發(fā)放扣 分 （ 10）室內(nèi)環(huán)境不清潔扣 分 手術(shù)室和層流室 （ 1）有醫(yī)院感染控制管理制度 （ 2）手術(shù)室設(shè)施要求 a、手術(shù)室劃分為非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)，并設(shè)三路相通，區(qū)域間標志明確 b、天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng) c、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間，隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)入口處，且有隔離標志牌，每手術(shù)間限制一張手術(shù)臺 （ 3）手術(shù)室人員及手術(shù)器具設(shè)備管理 a、嚴格限制非手術(shù)室人員進入，必須進入須按手術(shù)室著裝標準更衣，工作人員外出必須更換外出工作服和工作鞋b、手術(shù)病人更換清潔衣、褲、帽子、鞋套方能進入手術(shù)室 c、手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，能使用壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學滅菌劑浸泡滅 菌 d、外科洗手方法正確，洗手刷應(yīng)一用一滅菌e、麻醉器具定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒，嚴格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定 f、醫(yī)務(wù)人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程，（ 1）查看資料 （ 2） a、現(xiàn)場查看 b、現(xiàn)場查看 c、現(xiàn)場檢查、查看隔離標志牌 （ 3） a、現(xiàn)場查看 b、現(xiàn)場查看 c、現(xiàn)場檢查與提問 d、現(xiàn)場檢查與提問e、現(xiàn)場檢查與提問 f、現(xiàn)場檢查與提問 g、現(xiàn)場查看 h、現(xiàn)場查看 （ 1）管理制度不健全扣 分 （ 2） a— b、不符合要求各扣 分 。 c、不符合要求扣 （ 3）a— b、不符合要求各扣 分 。 c、手術(shù)器械未達到滅菌要求扣 分 。d、不符合規(guī)范要求扣 分 。e、未執(zhí)行管理規(guī)定扣 分 。f、未執(zhí)行操作原則，消毒知識掌握不全面扣 分 。g、無衛(wèi)生清潔、消毒制度扣 分 。h、不符合要求扣 分 掌握消毒劑的正確使用方法和濃度 g、嚴格執(zhí)行每日衛(wèi)生清潔、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日 h、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔，或有交換車，車上物品保持清潔，接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后嚴格消毒 供應(yīng)室 （ 1）有醫(yī)院感染管理制 度 （ 2）區(qū)域劃分明確，污染、清潔、無菌物品分區(qū)存放，回收 清洗 消毒 滅菌流程符合規(guī)范要求 （ 3）開展手、空氣、物體表面、無菌物品與高壓滅菌設(shè)備等各項消毒效果、滅菌質(zhì)量監(jiān)測 （ 4）無菌室的管理 放區(qū)域必須更衣，換工作鞋 內(nèi)清潔工具專用，無菌物品貯存于柜廚或架上，距地面 20cm，距屋頂 50cm，距墻壁 品存放排列有序，包布 /容器清潔、干燥 ，并在有效期內(nèi)使用（預(yù)真空 30cm 30cm 50cm，下排氣 30cm30cm 25cm） 消毒標志，注明物品名稱、消毒日期、有效期、簽名 包應(yīng)有化學指示標識 上崗證 （ 5）一次性物品管理符合規(guī)范要求 （ 1）查看資料 （ 2）現(xiàn)場查看 （ 3）查監(jiān)測資料（ 4） a、現(xiàn)場查看 b、現(xiàn)場查看 c、現(xiàn)場查看 d、現(xiàn)場查看 e、現(xiàn)場查看 f、現(xiàn)場查看 g、查崗位證書（ 5）現(xiàn)場查看 （ 1）管理制度不健全扣 分 （ 2）區(qū)域劃分不明確，缺少工作流程扣 1 分 （ 3）未開展監(jiān)測扣 1 分 （ 4） a— b、不符合要求各扣 分 c、未按要求保存無菌物品扣 分 d— f、不符合相關(guān)規(guī)定要求各扣 分 g、消毒員無上崗證扣 分 （ 5）一次性醫(yī)療用品的管理、儲存環(huán)境不符合規(guī)定要求扣 分 感染性疾病科 （ 1）有醫(yī)院感染控制管理制度，嚴格執(zhí)行環(huán)境清潔衛(wèi)生制度 （ 2）感染性疾病科設(shè)施要求 a、感 染性疾病科劃分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，并設(shè)三路相通，區(qū)域間標志明確b、天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排風系統(tǒng) c、感染性疾病科設(shè)置獨立的藥劑、檢驗、放射及收費部門 （ 3）感染性疾病科人員及設(shè)備管理 a、醫(yī)務(wù)人員進入須按傳染病預(yù)警級別著裝，工作人員外出必須更換外出工作服和工作鞋 b、醫(yī)療器械及用品必須一用一消毒，消毒方法正確 c、醫(yī)務(wù)人員必須嚴格遵守消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作符合隔離技術(shù)規(guī)范要求 d、廢棄物按傳染性醫(yī)療廢物嚴格處理 （ 4）開展各項監(jiān)測 a、開展手、空氣、醫(yī)療器械、使用中的 消毒液等消毒效果、滅菌質(zhì)量監(jiān)測 b、紫外線燈設(shè)置、監(jiān)測、使用符合規(guī)范 （ 1）查看資料 （ 2） a、現(xiàn)場查看 b、現(xiàn)場查現(xiàn) c、場查看看 （ 3） a、現(xiàn)場查看 b、現(xiàn)場檢查與提問 c、現(xiàn)場檢查與提問 d、現(xiàn)場查看 （ 4） a、查監(jiān)測資料 b、查相關(guān)資料 （ 1）管理制度不健全扣 分 （ 2） a、區(qū)域劃分與標識不明確扣 分 。b、室內(nèi)設(shè)施不符合要求扣 分 。c、未達到設(shè)施要求扣 分（ 3） a、不符合規(guī)定要求扣 分 。b、不掌握消毒知識扣 1 分 。c、未執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則扣 1 分 。d、廢棄物處置不符合要求扣 分（ 4） a、未開展監(jiān)測扣 分 。b、缺少紫外線燈使用相關(guān)資料扣 分 七、醫(yī)療廢棄物的管理 4 分 有醫(yī)療廢物管理制度及應(yīng)急預(yù)案 醫(yī)療廢物分類、處置流程符合規(guī)范要求 醫(yī)療廢物處置人員個人防護符合要求 醫(yī)療廢棄物暫存地的管理符合380 號令規(guī)定 醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運、交接有記錄 查看資料 查看資料 現(xiàn)場檢查與提問 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 無相關(guān)制度與預(yù)案扣 分 不符合相關(guān)要求扣 1 分 個人防護不符合要求扣1 分 暫存地管理、設(shè)施不符合要求扣 1 分 無相關(guān)紀錄扣 分