【正文】 二、臨床科室質(zhì)量管理 （ 508 分） 二（一）門(mén)診質(zhì)量管理 (16分 ) [ICU 質(zhì)控中心 ] 評(píng)審項(xiàng)目 應(yīng)得分 評(píng)審內(nèi)容 檢查方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 人員配備 8 分 各科門(mén)診每日須有一名副主任醫(yī)師以上人員； 進(jìn)修醫(yī)師、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)證書(shū)的醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)出門(mén)診； 進(jìn)修醫(yī)師占門(mén)診醫(yī)生比重≤20%； 掛牌出診 查門(mén)診排班表，并現(xiàn)場(chǎng)查看 發(fā)現(xiàn)一人不符合要求扣 分 違反第 2 項(xiàng)扣 8 分 進(jìn)修醫(yī)師超標(biāo)準(zhǔn)扣 1分 無(wú)掛牌出診扣 1 分 門(mén)診質(zhì)量 8 分 按衛(wèi)生部門(mén)診病歷 書(shū)寫(xiě)要求書(shū)寫(xiě)病歷，病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥ 90% 各類(lèi)申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目齊全，描述準(zhǔn)確、清楚。書(shū)寫(xiě)合格率≥ 95% 處方合格率≥ 95% 三次門(mén)診未確診，有相應(yīng)會(huì)診討論 現(xiàn)場(chǎng)抽查門(mén)診病歷 10份 查 B 超、放射（含 CT）心電申請(qǐng)單各 10 份 查處方 50 張 隨機(jī)查門(mén)診病歷和相關(guān)登記 1 例不合格扣 分 1 份不合格扣 分 每下降 1 個(gè)百分點(diǎn)扣 分 每一例扣 分 二（二）急診質(zhì)量管理 ( 20 分 ) [ICU 質(zhì)控中心 ] 評(píng)審項(xiàng)目 應(yīng)得分 評(píng)審內(nèi)容 檢查方法 評(píng) 分標(biāo)準(zhǔn) 科室設(shè)置與人員配備 4 分 根據(jù)醫(yī)院功能和執(zhí)業(yè)許可登記的臨床科室設(shè)置范圍；二級(jí)臨床科室設(shè)置數(shù)≥ 50% 各科有≥ 50%固定人員，非固定人員輪轉(zhuǎn)時(shí)間不得少于 3 個(gè)月（分科急診例外） 獨(dú)立值班醫(yī)生必須有 3 年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn) 進(jìn)修醫(yī)師及未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)證書(shū)的醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)出急診值班 負(fù)責(zé)急診工作的行政主任必須具備副高以上職稱(chēng) 查急診各科排班表及有關(guān)資料 查人事科及醫(yī)務(wù)科進(jìn)修醫(yī)師登記資料 缺 1 科扣 分 各科固定人員不符合要求扣 分，發(fā)現(xiàn)一個(gè)非固定輪 轉(zhuǎn)醫(yī)師時(shí)間＜ 3 個(gè)月扣 分 發(fā)現(xiàn) 1 名進(jìn)修醫(yī)師獨(dú)立出急診扣 分 行政主任不符合要求扣 分 標(biāo)識(shí) 1 分 急診標(biāo)志醒目，夜間有燈光 各窗口標(biāo)識(shí)醒目 實(shí)地查看 不明顯扣 分 一處不明顯扣 分 制度管理 2 分 建立首診負(fù)責(zé)制、值班制度、交接班制度、會(huì)診制度、留觀病歷書(shū)寫(xiě)制度、病人入院護(hù)送制度 查制度文字資料及落實(shí)情況 缺一項(xiàng)制度未落實(shí)扣 分 診療水平 6 分 搶救方案齊全：心肺復(fù)蘇、呼吸衰竭、心功能衰竭、肝腎腦衰竭、休克、上消化道出血、 DIC、多發(fā)性復(fù)合創(chuàng)傷救護(hù) 醫(yī)務(wù)人員熟練掌握各種設(shè)備操作及急救技術(shù)，心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)應(yīng)用、氣管插管等。 現(xiàn)場(chǎng)檢查 實(shí)地考核：抽急診醫(yī)師、護(hù)士各一人 查看搶救登記 缺一項(xiàng)扣 分 酌情扣分（回答問(wèn)題、操作規(guī)范、熟練） 每降低 1%扣 1 分 應(yīng)急能力 3 分 接診時(shí)間≤ 5 分鐘 各部門(mén)密切配合，傳呼系統(tǒng)通暢，院內(nèi)急會(huì)診時(shí)間≤ 10 分鐘 急救藥品質(zhì)量完好，數(shù)量準(zhǔn)確，放置規(guī)范 “綠色通道”暢通，有環(huán)節(jié)質(zhì)量控制實(shí)施方案 有重大、緊急、意外事件處理預(yù)案 現(xiàn)場(chǎng)考核 分別用電話、傳呼系統(tǒng)考核 查藥房、搶救室藥品 實(shí)地查看是否有具體措施 查相關(guān)記錄 超過(guò)時(shí)間扣 分 配合不密切，通訊不靈扣 分 藥品質(zhì)量或數(shù)量不符合要求各扣 分 無(wú)實(shí)施方案扣 1分（不完整扣 分） 無(wú)處理預(yù)案扣 1分（不完整扣 分） 搶救設(shè)備 2 分 急救設(shè)備完好率 100% 基本配置：心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、吸引器、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)、氣管插管、靜脈切開(kāi)、深靜脈穿刺、洗胃機(jī) 現(xiàn)場(chǎng)查看及查設(shè)備登記 急救設(shè)備完好率未達(dá)到 100%扣 1 分 缺 1 臺(tái)扣 1 分 病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量 2 分 按衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求 查急診病歷、留觀病歷各 5 份 一份不合格扣 分 二（三）重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理 ( 20 分 ) [ICU 質(zhì)控中心 ] 評(píng)審項(xiàng)目 應(yīng)得分 評(píng)審內(nèi)容 檢查方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 科室設(shè)置與人員配備 5 分 綜合 ICU 床位占全院編制床位數(shù)的 28% 有 ICU 醫(yī)師準(zhǔn)入制度，接受過(guò)高級(jí)心肺復(fù)蘇訓(xùn)練取得資格認(rèn)證，擔(dān)任住院醫(yī)師 2 年以上后才能獨(dú)立管理病人 固定 ICU 醫(yī)師至少占 50%，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師只能在 ICU 專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)下工作 由副主任醫(yī)師以上人員主持診療工作，主治醫(yī)師提供 24 小時(shí)服現(xiàn)場(chǎng)抽查和查看各項(xiàng)管理制度與規(guī)定 床位設(shè)置不合格扣 1分 不合格扣 1 分 不合格扣 1 分 一項(xiàng)不合格扣 分 務(wù) 重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士 名 /每床 ,重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生 名 /每床 質(zhì)量管理 8 分 嚴(yán)格按照衛(wèi)生部要求進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核 建立“危重程度評(píng)分”評(píng)價(jià)制度，在病歷中有記錄 有質(zhì)量教育培訓(xùn)與醫(yī)療安全管理例會(huì)工作記錄 有會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度與記錄、疑難和死亡病歷討論記錄 有患者投訴接待、醫(yī)療缺陷管理與處理記錄 現(xiàn)場(chǎng)抽查和查看各項(xiàng)管理制 度與有關(guān)資料 病歷書(shū)寫(xiě)不符合要求扣 2 分 三項(xiàng)無(wú)制度和記錄各扣 1 分 無(wú)接待措施和處理記錄扣 3 分 設(shè)備與功能 7 分 基本設(shè)備：心電圖、監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)不得少于監(jiān)護(hù)床位數(shù)、心排量測(cè)定裝置、輸液泵、注射泵、除顫器等 院內(nèi)有能及時(shí)提供的血液濾過(guò)透析裝置；移動(dòng)式 X 線診斷裝置；超聲診斷、臨床起搏 現(xiàn)場(chǎng)查看及查設(shè)備登記 少一項(xiàng)設(shè)備扣 1 分 不能提供裝置少一項(xiàng)扣 1 分 二（四）臨床科室管理 212 分 [醫(yī)院管理質(zhì)控中心 ] 評(píng)審項(xiàng)目 應(yīng)得分 評(píng)審內(nèi)容 檢查方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 專(zhuān)業(yè)科室設(shè)置 [醫(yī)政 ] 10 分 一級(jí)臨床科室設(shè)置：急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、 ICU、麻醉科、感染性疾病科 二級(jí)臨床分科： 內(nèi)科 ： 設(shè) 3 個(gè)以上專(zhuān)業(yè)科（組）心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌、腎病等 外科：設(shè) 3 個(gè)以上專(zhuān)業(yè)科（組）普外、心外科、胸外科、泌尿外科、神經(jīng)外科、骨科等 婦產(chǎn)科 :婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育專(zhuān)業(yè) 查院辦及醫(yī)務(wù)科相關(guān)文件 現(xiàn)場(chǎng)考察 內(nèi)、外、婦、兒、急診科缺一科扣 2 分 內(nèi)、外二級(jí)專(zhuān)業(yè)分科每缺 1 個(gè)扣 1 分 婦、兒科二級(jí)專(zhuān)業(yè)分科每缺 1 科視情況，如有專(zhuān)人且功能較強(qiáng)者扣，無(wú)專(zhuān)科專(zhuān)人扣一分 醫(yī)技科室設(shè)置 2 分 設(shè)置以下醫(yī)技科室：藥劑科、檢驗(yàn)科 (含輸血）、放射科、超聲科、病理科、營(yíng)養(yǎng)科、理療科（可與康復(fù)科合并）、供應(yīng)室、功能檢查科 現(xiàn)場(chǎng)查看并查人事科文件 缺一科扣 1 分 技術(shù)水平 （ 1）重點(diǎn)專(zhuān)科技術(shù)水平 80 分 臨床技術(shù)考核內(nèi)容見(jiàn)附件：重點(diǎn)專(zhuān)科考核 2 個(gè) 根據(jù)臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核： （見(jiàn)臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)附件） 必備科室均納入考核范圍 重點(diǎn)學(xué)科項(xiàng)目未開(kāi)展每項(xiàng)扣 2 分，未達(dá)標(biāo)扣 1 分。每項(xiàng)技術(shù)完成的例次數(shù)中，本院技術(shù)力量獨(dú)立完成須占 50% 一般科室項(xiàng)目未開(kāi)展每項(xiàng)扣 2 分，未達(dá)標(biāo)扣 1 分；每項(xiàng)技術(shù)完成的例次數(shù)中，本院技術(shù)力量獨(dú)立完成須占 50% （ 2）、一般科室技術(shù)水平 50 分 臨床技術(shù)考核內(nèi)容見(jiàn)附件 隨機(jī)抽查五個(gè)科室 項(xiàng)目未開(kāi)展每項(xiàng)扣 2分，未達(dá)標(biāo)扣 1 分 每項(xiàng)技術(shù)完成的例次數(shù)中，本院技術(shù)力量獨(dú)立完成須占 50% 質(zhì)量管理 （ 1）制度落實(shí)[專(zhuān)家 ] 10 分 嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療安全管理核心制度 住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì) 使用藥品規(guī)范、合理、安全，避免同種藥重復(fù)使用 查相關(guān)管理文件 查運(yùn)行病歷 5 份 詢問(wèn)科室負(fù)責(zé)人 無(wú)管理規(guī)定不得分 一份不符合要求扣 1 分不達(dá)標(biāo)扣 2 分 （ 2）手術(shù)管理 [外科專(zhuān)家 ] 20 分 實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，術(shù)前討論制度、重大手術(shù)報(bào)告、審批制度 執(zhí)行術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式等 落實(shí)手術(shù)審批制度： (1)、一、二級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師審批 (2)、三、四級(jí)手術(shù)由科主任或正副主任醫(yī)師審批 (3)、毀損性手術(shù)、重大特類(lèi)以及新開(kāi)展的手術(shù)由科主任簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)院審批，必要 時(shí)通過(guò)法律程序 (4)、開(kāi)展需衛(wèi)生行政部門(mén)準(zhǔn)入許可手術(shù)項(xiàng)目有批文 圍手術(shù)期管理： (1)、醫(yī)院應(yīng)制定本院常用手術(shù)治療目錄或手冊(cè) (2)、制定圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理的制度或規(guī)范 (3)、術(shù)前診斷、適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理 (4)、制定手術(shù)預(yù)案充分估計(jì)可能存 查 運(yùn)行手術(shù)病歷 30 份 查相關(guān)制度文字資料及審批流程 查手術(shù)病歷及相關(guān)資料 查相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料 一份不符合要求扣 2分（累計(jì)扣 10 分） 未實(shí)行分級(jí)管理扣 3分，無(wú)審批制度扣 3 分 按要求應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論病例而未討論扣 3 分 未達(dá)標(biāo)扣 1 分 在的風(fēng)險(xiǎn)并制定相應(yīng)的、具體的防范措施 (5)、簽定手術(shù)同意書(shū) (6)、變更手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍要征得患者及家屬同意 (7)、術(shù)后觀察及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并處理及時(shí) 擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日≤ 3 天，手術(shù)前后診斷符合率≥ 95% (3)、病歷書(shū)寫(xiě)考核 [病案 ] 10 分 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容 住院醫(yī)師三年內(nèi)，碩士 2 年，博士 1 年（應(yīng)屆）每年至少書(shū)寫(xiě)住院病歷 20 份； 建立住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量二級(jí)考查科教科及書(shū)寫(xiě)者登記 查科二級(jí)考核，評(píng)價(jià)記錄（應(yīng)有分析與整改意見(jiàn) ) 每人 1 分，全年完成病歷數(shù)，每減少 10%扣 分 考核制度不健全或只有院、科一級(jí)考核扣 2分，記錄不健全酌情扣分 核制度，各臨床科每月對(duì)本科病歷書(shū)寫(xiě)考核評(píng)價(jià)，每 季對(duì)各科進(jìn)行考核 (4)、三級(jí)查房 [專(zhuān)家 ] 10 分 住院醫(yī)師每天至少查房一次，并有病程記錄 主治醫(yī)師查房在48 小時(shí)內(nèi)完成，補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等 科主任或具有副主任醫(yī)師以上查房每周一次，在診治疾病及搶救工作起到把關(guān)及主診作用 副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)查房，術(shù)前、術(shù)后至少 各查一次 內(nèi)、外隨機(jī)各抽一例典型或疑難病例現(xiàn)場(chǎng)跟隨查房 現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查內(nèi)、外現(xiàn)崗病歷各 2 份 住院醫(yī)師匯報(bào)病史不熟練扣 1 分主治醫(yī)師補(bǔ)充病史、分析病情，提出診療意見(jiàn)不完全扣 1分；主任（副主任）修正病史，提出問(wèn)題，講國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，并進(jìn)一步提出診療意見(jiàn)，不完全扣 1 分 (5)、病例討論制度 [專(zhuān)家 ] 10 分 疑難、危重病例討論制度（病情危重、確診困難、療效不顯著的病例應(yīng)進(jìn)行討論） 危重病例交接班制度 術(shù)前討論制度（新開(kāi)展手術(shù)、手術(shù)難度較大、風(fēng)險(xiǎn)大、病情危重病例應(yīng)進(jìn)行討論） 死亡病例討論制度（ 每一住院死亡病人必須進(jìn)行討論） 根據(jù)《天津市病歷書(shū)寫(xiě)與質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》要求檢查 抽查 2 個(gè)科室疑難、危重病例的討論記錄 抽查 2 個(gè)科室交接班記錄（有雙簽名） 抽查 2 個(gè)手術(shù)科室術(shù)前討論記錄 抽查 2 個(gè)科室死亡病例的死亡記錄 每項(xiàng)制度執(zhí)行缺 1 次扣1 分，缺一項(xiàng)制度扣 2分，記錄不符合要求扣12 分 (6)、會(huì)診制度 [醫(yī)政 ] 4 分 一般科室會(huì)診 24 小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)間≤ 10 分鐘 現(xiàn)場(chǎng)查急會(huì)診，抽查各科病歷中臨床會(huì)診、麻醉會(huì)診、輸血會(huì)診的會(huì)診單共 10 份 急會(huì)診未在規(guī)定時(shí)間到場(chǎng)扣 2 分，每份會(huì)診申請(qǐng)單會(huì)診目的 不明確扣 分，會(huì)診結(jié)論建議不明確扣 分 (7)、談話簽字制度 [病案 ] 6 分 維護(hù)患者知情同意權(quán)，按規(guī)定談話、簽字（包括醫(yī)師、患者或家屬簽字） 術(shù)前談話制和術(shù)中、術(shù)后談話