【正文】 d、廢棄物處置不符合要求扣 分（ 4） a、未開展監(jiān)測(cè)扣 分 。b、不掌握消毒知識(shí)扣 1 分 。b、室內(nèi)設(shè)施不符合要求扣 分 。g、無衛(wèi)生清潔、消毒制度扣 分 。e、未執(zhí)行管理規(guī)定扣 分 。 c、手術(shù)器械未達(dá)到滅菌要求扣 分 。 （ 5）接觸病人傷口和血液、體液的器械使用后應(yīng)滅菌，常用口腔檢查器械、填充器、托盤等應(yīng)一人一用一消毒 （ 6）器械盡量采用壓力蒸汽滅（ 1）查看資料 （ 2）查監(jiān)測(cè)資料 （ 3）現(xiàn)場(chǎng)查看 （ 4）現(xiàn)場(chǎng)查看操作流程 （ 5）現(xiàn)場(chǎng)查看 （ 6）現(xiàn)場(chǎng)查看 （ 7）現(xiàn)場(chǎng)查看 （ 1）管理制度不健全扣 分 （ 2）未開展監(jiān)測(cè)扣 1 分 （ 3）缺少洗手環(huán)節(jié)與醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施扣1 分 （ 4）布局與器械消毒滅菌程序不符合要求扣 1分 （ 5）口腔診療器械與用品處置不符合要求扣 分 （ 6）缺少監(jiān)測(cè)扣 分 (7）技工室使用的用品消毒方法不符合要求扣菌，使用化學(xué)滅菌劑時(shí)，要每日進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè) （ 7）修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體，使 用中效以上消毒方法 分 內(nèi)鏡室 （ 1）有醫(yī)院感染控制管理制度 （ 2）開展醫(yī)務(wù)人員手、鏡體、活檢鉗、 物體表面等消毒效果、滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè) （ 3）布局合理，設(shè)有診查區(qū)、清洗消毒區(qū)、清潔區(qū) （ 4）工作人員要具備內(nèi)鏡清洗、消毒專業(yè)知識(shí) （ 5）專用清洗、消毒設(shè)備齊全，程序符合清洗規(guī)范 （ 6）彎盤、口圈等器具一人一用一消毒 （ 7）嚴(yán)格執(zhí)行每日診療工作結(jié)束和每日診療工作開診前內(nèi)鏡附件、清洗槽的清洗、消毒程序 （ 8）有內(nèi)鏡清洗消毒記錄 （ 1）查看資料 （ 2）查監(jiān)測(cè)資料 （ 3）現(xiàn)場(chǎng)查看（ 4）現(xiàn)場(chǎng)檢查與提問（ 5）現(xiàn)場(chǎng)查看 （ 6）現(xiàn)場(chǎng)查看 （ 7）現(xiàn)場(chǎng)檢查與提問 （ 8）查相關(guān)記錄 （ 1）管理制度不健全扣 分 （ 2）未開展監(jiān) 測(cè)扣1 分 （ 3）布局不合理，區(qū)域劃分不明確扣 1 分 （ 4）醫(yī)務(wù)人員內(nèi)鏡清洗、消毒知識(shí)掌握不全面扣 分（ 5）缺少必要的器械清洗、消毒設(shè)備，內(nèi)鏡清洗程序無緒扣 分 （ 6）醫(yī)療用品使用不符合要求扣 分 （ 7）未執(zhí)行清洗、消毒程序扣 分 （ 8）缺少內(nèi)鏡清洗消毒紀(jì)錄扣 分 檢驗(yàn)科 （ 1）有醫(yī)院感染控制管理制度，病原微生物室有生物安全管理制度 （ 2）開展醫(yī)務(wù)人員手、物體表面、高壓滅菌設(shè)備等消毒效果、滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè) （ 3）工作人員著裝符合規(guī)范要求，操作前、后洗手，操作時(shí)戴手套，操作后摘手 套洗手 （ 4）使用合格的一次性檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無害化處理 （ 5）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，采集標(biāo)本要一人一針一管一巾一帶 （ 6）正確使用消毒液，掌握使用濃度、方法、時(shí)間 （ 7）各種使用器具應(yīng)及時(shí)清洗消毒 （ 8）廢棄培養(yǎng)基，要配備專用高壓滅菌設(shè)備，進(jìn)行無害化處理 （ 9）化驗(yàn)單應(yīng)消毒后發(fā)放 （ 10）保持室內(nèi)清潔，每天對(duì)空氣、物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)清潔消毒 （ 1）查看資料 （ 2）查監(jiān)測(cè)資料 （ 3）現(xiàn)場(chǎng)檢查與提問 （ 4）現(xiàn)場(chǎng)查看 （ 5）現(xiàn)場(chǎng)檢查與提問 （ 6）現(xiàn)場(chǎng)檢查與提問 （ 7）現(xiàn)場(chǎng)檢查與提問 （ 8）現(xiàn)場(chǎng)查看 （ 9） 現(xiàn)場(chǎng)查看 （ 10）現(xiàn)場(chǎng)查看 （ 1）管理制度不健全扣 分 （ 2）未開展監(jiān)測(cè)扣 1 分 （ 3）缺少手衛(wèi)生知識(shí)，只注重醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人防護(hù)扣 1 分 （ 4）檢驗(yàn)用品使用、處置不符合要求扣 分 （ 5）無菌操作、醫(yī)療用品使用不符合要求扣 分（ 6）缺少消毒劑使用相關(guān)知識(shí)扣 分 （ 7）使用器具處置不及時(shí)扣 分 （ 8）廢棄培養(yǎng)基未進(jìn)行無害化處理扣 分 （ 9）化驗(yàn)單未消毒發(fā)放扣 分 （ 10）室內(nèi)環(huán)境不清潔扣 分 手術(shù)室和層流室 （ 1）有醫(yī)院感染控制管理制度 （ 2）手術(shù)室設(shè)施要求 a、手術(shù)室劃分為非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)，并設(shè)三路相通，區(qū)域間標(biāo)志明確 b、天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng) c、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間，隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)入口處，且有隔離標(biāo)志牌，每手術(shù)間限制一張手術(shù)臺(tái) （ 3）手術(shù)室人員及手術(shù)器具設(shè)備管理 a、嚴(yán)格限制非手術(shù)室人員進(jìn)入，必須進(jìn)入須按手術(shù)室著裝標(biāo)準(zhǔn)更衣，工作人員外出必須更換外出工作服和工作鞋b、手術(shù)病人更換清潔衣、褲、帽子、鞋套方能進(jìn)入手術(shù)室 c、手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，能使用壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅 菌 d、外科洗手方法正確，洗手刷應(yīng)一用一滅菌e、麻醉器具定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒，嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定 f、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程，（ 1）查看資料 （ 2） a、現(xiàn)場(chǎng)查看 b、現(xiàn)場(chǎng)查看 c、現(xiàn)場(chǎng)檢查、查看隔離標(biāo)志牌 （ 3） a、現(xiàn)場(chǎng)查看 b、現(xiàn)場(chǎng)查看 c、現(xiàn)場(chǎng)檢查與提問 d、現(xiàn)場(chǎng)檢查與提問e、現(xiàn)場(chǎng)檢查與提問 f、現(xiàn)場(chǎng)檢查與提問 g、現(xiàn)場(chǎng)查看 h、現(xiàn)場(chǎng)查看 （ 1）管理制度不健全扣 分 （ 2） a— b、不符合要求各扣 分 。自配制的消毒劑應(yīng)按操作程序準(zhǔn)確配制，并做好有關(guān)記錄，配制環(huán)境要清潔無 塵 現(xiàn)場(chǎng)提問 12 人 現(xiàn)場(chǎng)查看 管理人員缺少消毒、滅菌知識(shí)，臨床部門消毒藥械使用方法不正確扣 1 分 購(gòu)置的消毒藥械缺少證件或登記；制劑室環(huán)境、操作程序不符合要求扣 1 分 一次性使用醫(yī)療用品管理符合有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院污物處理符合要求 2 分 檢查一次性醫(yī)療用品購(gòu)置的登記及有關(guān)證件 查外包裝有無廠名、廠址、生產(chǎn)日期、消毒滅菌日期、有效期、消毒標(biāo)記 按《天津市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一次性使用醫(yī)療用品管理辦法》的規(guī)定，做好對(duì)一次性醫(yī)療用品的管理 查看相關(guān)資料 查看相關(guān)資料 現(xiàn)場(chǎng)查看 相 關(guān)資料不齊全扣 分 缺少相關(guān)標(biāo)記扣 分 一次性醫(yī)療用品的儲(chǔ)存環(huán)境不符合管理規(guī)定要求扣 分 合理使用抗菌藥物 (1)組織管理 6 分 醫(yī)院設(shè)有院級(jí)抗菌藥物使用管理機(jī)構(gòu)或部門 醫(yī)院根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，制定了用于本院的抗菌藥物合理使用管理文件或規(guī)范 臨床科室設(shè)有管理抗菌藥物合理使用的小組或相關(guān)人員 臨床科室根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定和院級(jí)文件，制定了用于本科室的抗菌藥物合理使用規(guī)范 臨床醫(yī)生知曉抗菌藥物分級(jí)使用的基本原則并執(zhí)行了分級(jí)使用規(guī)定 醫(yī)院為落實(shí)抗菌藥物的合理使用實(shí)施了檢查、督促或獎(jiǎng)懲等措施 合理應(yīng)用抗菌藥物培訓(xùn) 查文件，是否有更新 查文件 查文件 查文件，有可操作性 現(xiàn)場(chǎng)提問 3 人 查記錄 查記錄 組織機(jī)構(gòu)不健全扣 分 缺少針對(duì)醫(yī)院特點(diǎn)的抗菌藥物合理使用管理資料扣 分 臨床科室無管理小組及相關(guān)人員扣 分 無科室管理規(guī)定扣 分缺少抗菌藥物知識(shí)，未執(zhí)行分級(jí)使用規(guī)定扣3分 未開展工作檢查，缺少獎(jiǎng)懲措 施扣 分未開展專題培訓(xùn)扣 分 (2)抗菌藥物應(yīng)用 16 分 手術(shù)科室 清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥給予時(shí)間應(yīng)為手術(shù)開始前 2 小時(shí)至30 分鐘內(nèi)靜脈給藥 術(shù)后用藥不超過 48 小時(shí) 預(yù)防性用藥不應(yīng)常規(guī)聯(lián)合用藥 ,且藥物選擇恰當(dāng) , 隨機(jī)抽檢手術(shù)科室 (外科 ,五官科等 )預(yù)防性使用抗菌藥物現(xiàn)崗病歷 8份 術(shù)前預(yù)防用藥給予時(shí)間要體現(xiàn)在手術(shù)麻醉單或其他記錄上 ,不在此時(shí)間內(nèi)的扣除 1 分。住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)分按“天津市現(xiàn)崗病歷書寫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”和“天津市終末病歷書寫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行評(píng)價(jià) 病案等級(jí)劃分：≥ 90分為甲級(jí)病歷；≥ 75 分為乙級(jí)病歷；≤ 74 分為丙級(jí)病歷 查閱培訓(xùn)制度和等級(jí)文字資料，無培訓(xùn)制度扣 2 分；無記錄扣 2 分 一份不合格扣 1 分；每下降一個(gè)百分點(diǎn)扣 分 按《天津市現(xiàn)崗病歷和終末病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定，病案甲級(jí)率每下降一個(gè)百分點(diǎn)扣 1 分 每出現(xiàn) 1 例丙級(jí)病歷扣 5 分 發(fā)現(xiàn)上述所列單項(xiàng)否決情況，醫(yī)療文書書寫質(zhì)量項(xiàng)目不得分 （ 9） 無出院（死亡）記錄 （ 10） 產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印或新生兒性別前后不符 （ 11） 偽造、篡改病歷 組織機(jī)構(gòu)及管理制度 5 分 二級(jí)醫(yī)院設(shè)病案室 病案管理委員會(huì)有完善的工作制度和記錄 設(shè)院總檢醫(yī)師 病案管理人員未經(jīng)培訓(xùn)上崗率≤ 35%；主要工作環(huán)節(jié)使用計(jì)算機(jī)輔助管理 病案管理制度健全，崗位責(zé)任制明確 建立健全各種登記制度，未使用計(jì)算機(jī)管理的單位要有姓名索引 卡 有嚴(yán)格的借閱制度，病歷無丟失、非合法使用及處置，借閱歸還率 100% 應(yīng)用 ICD— 10 和 ICD— 9— CM— 3進(jìn)行疾病和手術(shù)編碼，編碼正確率≥ 95% 病歷按照規(guī)定進(jìn)行保存 查院辦文件及病案管理委員會(huì)活動(dòng)記錄 查病案室及病歷保存情況；查病案管理人員培訓(xùn)證件 查計(jì)算機(jī)使用情況 查各種制度及登記文字資料，包括缺欠登記 查病歷首頁(yè)疾病和手術(shù)編碼 10份 查 15 年內(nèi)病歷 10份（只查保存情況，不查內(nèi)涵質(zhì)量） 機(jī)構(gòu)不合要求扣 1分；無病案委員會(huì)扣 1分；無活動(dòng)記 錄扣 分；未設(shè)總檢醫(yī)師扣 1分 5 項(xiàng)不合要求扣 1分； 7 項(xiàng)無制度扣 2分；不健全扣 1 分；病歷丟失 1 份扣 2 分；非法使用扣 2 分；未使用ICD— 10 和 ICD— 9— CM— 3 進(jìn)行疾病和手術(shù)編碼扣 1 分 病案質(zhì)量管理及提供相關(guān)服務(wù) 12 分 病案質(zhì)量監(jiān)控管理 （ 1） 建立和完善病案質(zhì)量督察組織 （ 2）建立現(xiàn)崗病歷質(zhì)量缺陷信息管理?，F(xiàn)崗病歷高于 90 分，終末病歷高于 90 分，甲級(jí)率≥ 90% 單項(xiàng)否決：（有下列情況之一者此項(xiàng)不得分） （ 1） 首頁(yè)空白 （ 2） 無入院記錄 （ 3） 患者入院 48 小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師查房 （ 4） 手術(shù)病歷無手術(shù)記錄 （ 5） 手術(shù)病歷無麻醉記錄 （ 6） 手術(shù)病人未簽訂手術(shù)或麻醉同意書 （ 7） 危重病人搶救死亡無搶救記錄 （ 8） 搶救記錄未在搶救后 6 小時(shí)內(nèi)完成 貫徹落實(shí)上述文件情況，對(duì)全院管理人員、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各種形式的培訓(xùn)工 作。每個(gè)滅菌周期必須要有批量監(jiān)測(cè)，記錄并存檔。 查看資料 一項(xiàng)不合格者扣 分 每鍋有物理和化學(xué)監(jiān)測(cè)，每月有生物監(jiān)測(cè)，必要時(shí)每次進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 現(xiàn)場(chǎng)檢查 衛(wèi)生學(xué)監(jiān) 測(cè) 分 、空氣、物體表面、抽取自制滅菌物品進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。每月抽查無菌物品進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，合格率為 100%并有記錄。一次性物品拆除外包裝方可進(jìn)入無菌室。 現(xiàn)場(chǎng)檢查 無菌物品 存放室 分 置無菌物品位置符合要求。 現(xiàn)場(chǎng)檢查 （預(yù)真空30cm 30cm 50cm，下排氣 30cm 30cm 25cm）。滅菌后各治療包干燥，無潮濕。消毒室清潔、布局合理。 現(xiàn)場(chǎng)檢查 、物品包中央放置化學(xué)指示卡。 現(xiàn)場(chǎng)檢查 一項(xiàng)不合格者扣 分 ，保持藥液的有效濃度 現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試 包裝質(zhì)量 1 分 、干燥，包裝各種治療用品，均用雙層包皮。 現(xiàn)場(chǎng)檢查 一項(xiàng)不合格者扣 分 洗滌質(zhì)量 1 分 、超聲自動(dòng)清洗機(jī)及符合要求的洗滌池，洗滌方法符合要求。回收人員做好職業(yè)防護(hù)。 現(xiàn)場(chǎng)檢查 物品回收處置質(zhì)量 1 分 回收物品符合處理規(guī)范。 現(xiàn)場(chǎng)檢查 一項(xiàng)不合格者扣 分 、消毒、滅菌概念及方法。 現(xiàn)場(chǎng)檢查 環(huán)境布局 1 分 ，并有 標(biāo)記，布局使用及工作流程合理。 查看資料、現(xiàn)場(chǎng)提問 錯(cuò)報(bào)告記錄，并有分析、評(píng)價(jià)及整改措施并貫徹落實(shí)。 2/3 工作