【正文】 ，專人服務(wù)，熱情，有問必答，并提供便民服務(wù)，備有輪椅、平車、飲水設(shè)施等 現(xiàn)場檢查 一項不合格者扣 分 ，服務(wù)主動，禮貌熱情 現(xiàn)場檢查 ，定期更換 現(xiàn)場檢查 ，并向患者進行健康指導 查看資料，現(xiàn)場檢查 次，患者滿意率達 90%以上，并有分析及整改措施 查看資料 安全管理 分 ，建立應(yīng)急預(yù)案程序，并能熟練掌握 查看資料、 提問 2 人 一項不合格者扣 分 施及警示標志 現(xiàn)場檢查 及物品，專人管理，功能良好 現(xiàn)場檢查 分診 1 分 ，分診準確，能有序引導患者就診 現(xiàn)場檢查 一項不合格者扣 分 、診療原則及預(yù)防措施 現(xiàn)場提問 2 人 離措施 現(xiàn)場檢查 診室 1 分 ，布局規(guī)范合理，設(shè)有洗手設(shè)施，就診秩序良好 現(xiàn)場檢查 一項不合 格者扣 分 服務(wù)，有保護隱私措施 現(xiàn)場檢查 消毒隔離 2 分 、治療室、注射室、換藥室布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)區(qū)分清楚，并有明顯標志，物品設(shè)置合理 現(xiàn)場檢查 一項不合格者扣 分 查看資料 ，保持清潔整齊，每日紫外線空氣消毒 2次，每次 40min，診室每日 1 次，并有監(jiān)測記錄 查看資料 生學監(jiān)測，并有檢驗報告單及完整記錄 現(xiàn)場檢查 一次性醫(yī)療物品、診療器械等做到清洗、初消，再進行消毒滅菌處理 現(xiàn)場檢查 措施 現(xiàn)場檢查 求 現(xiàn)場檢查 病房管理 (25 分 ) 評審項目 應(yīng)得分 評審內(nèi)容 檢查方法 評分標準 護理管理 4 分 ，有計劃、有目標，能按持續(xù)質(zhì)量改進方法科學管理并指導護士按護理程序方法實施護理。各崗職責明確，分工合理。 現(xiàn)場提問檢查 、疾病護理常規(guī)、專科護理技術(shù)操作常規(guī)健全，并貫徹落實。 查看資料、現(xiàn)場提問 錯報告記錄，有分析、評價及整改措施并貫徹落實。 現(xiàn)場檢查 一項不合格者扣 分 求。在護理患者過程中能加強與患者的溝通。 現(xiàn)場檢查 1 次，并有分析及整改對策 現(xiàn)場檢查 安全管理 4 分 ，有預(yù)防意外傷害的安全防范措施及警 示標志。 現(xiàn)場提問 ，搶救設(shè)施、藥品齊全，專人管理，功能良好，有儀器測試及維修制度，并有登記。 現(xiàn)場檢查 全管理措施。 現(xiàn)場檢查 一項不合格者扣 分 要求（患者床單位及其終末質(zhì)量、患者生活 護理、臥位、管道固定、病情觀察、壓瘡護理等）。 現(xiàn)場提問及檢查 ，密切觀察病情變化，全面掌握患者十知道及應(yīng)知應(yīng)會知識。 現(xiàn)場提問及檢查 觀察皮膚壓傷危險程度，措施具體并認真記錄 現(xiàn)場檢查 （ 1）提供適宜的康復及健康指導 （ 2）科室設(shè)有健康教育宣傳欄目及有宣教資料 現(xiàn)場提問 護理技能考核 分 由評審組自選考 核項目。各種護理治療技術(shù)能嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。 現(xiàn)場提問及檢查 一項不合格者扣 分 （無菌敷料罐、無菌包、無菌持物鉗及罐、無菌液等）。非一次性使用的診療器械及物品處理符合規(guī)范。醫(yī)療廢棄物的處置符合醫(yī)療廢棄物分類及處理規(guī)范。 查看資料 操作規(guī)程 （ 1）手衛(wèi)生 (指征、方法、注意事項 ) （ 2）留置導尿管預(yù)防尿路感染 （ 3）醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制 （ 4）靜脈留置導管植管后的預(yù)防血流感染 現(xiàn)場提問及指導 、倒床、傳染病人嚴格執(zhí)行終末消毒規(guī)定 現(xiàn)場檢查 急診管理（ 15 分） 評審項目 應(yīng)得分 評審內(nèi)容 檢查方法 評分標準 護理管理 3 分 ，能按持續(xù)質(zhì)量改進方法科學管理。各崗職責明確，分工合理。 、各種疾病的搶救操作規(guī)程健全， 并貫徹落實 查看資料 現(xiàn)場提問 錯報告記錄，有分析、評價及整改措施并貫徹落實 查看資料、現(xiàn)場提問 服務(wù)質(zhì)量 2 分 ，能做到及時分診，并按病情輕重妥善安排就診，保證急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。各室設(shè)施規(guī)范，物品擺放整齊有序。臨床護理工作體現(xiàn)人 性化服務(wù)與隱私保護。 現(xiàn)場檢查 安全管理 分 求，有預(yù)防意外傷害的安全防范措施及警示標志 現(xiàn)場檢查 一項不合格者扣 分 ，建立應(yīng)急預(yù)案程序，并熟練掌握 現(xiàn)場提問檢查 搶救室 3 分 ，護士能熟練掌握其搶救程序。 現(xiàn)場檢查 、搶救藥品、器材 等管理符合要求。 現(xiàn)場檢查，查看記錄 觀察室 1 分 觀察室清潔、整齊、安靜，有專人按時巡視，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)師，配合搶救，做好護理記錄，基礎(chǔ)護理符合規(guī)范。 現(xiàn)場考核 一項操作不合格者扣 分 消毒隔離 3 分 度標準及消毒滅菌方法。掌握洗手原則。 查看資料 ，分區(qū)清楚，物品放置合理。 查看資料 范（氧氣濕化瓶、超聲霧化器具 等），消毒液配置符合要求。 現(xiàn)場檢查 、空氣、物體表面衛(wèi)生學監(jiān)測并有記錄。 、崗位責任、技術(shù)操作規(guī)范健全并貫徹落實 查看資料，現(xiàn)場提問 錯報告記錄 查看記錄 現(xiàn)場檢查 、整齊、安靜、安全，設(shè)施規(guī)范，儀器性能良好 現(xiàn)場檢查 ，區(qū)域間標志明顯，布局合理，地面潔凈，能合理使用過車墊或?qū)榆嚨? 現(xiàn)場檢查 、后患者進行訪視，掌握病情并做好宣教 查看訪視記錄 術(shù)，符合規(guī)范 現(xiàn)場檢查 手術(shù)間管理 2 分 ，秩序井然，溫濕度適宜，照明設(shè)備良好，物品擺放合理 現(xiàn)場檢查 一項不合格者扣 分 ，性能良好，由專人負責，護士能夠熟練掌握 現(xiàn)場檢查 ，附件齊全，保持良好備用 現(xiàn)場檢查 ，定點存放，專人管理 現(xiàn)場檢查 無菌物品存放室管理 分 、整齊，溫濕度適宜 現(xiàn)場檢查 一項不合格者扣 分 定位存放，專人管理，無過期物品 現(xiàn)場檢查 ，包皮布無潮濕、無松散 現(xiàn)場檢查 、重量符合要求，無菌包外有物品標識、化學指示膠帶、有效日期及簽名，無過期物品 現(xiàn)場檢查 刷手間管理 1 分 ，地面干燥，洗手設(shè)施潔凈，刷手用物齊全，性能良好。無銹跡、血跡，定期保養(yǎng) 現(xiàn)場檢查 安全管理 3 分 ，提高對手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式準確性 現(xiàn)場檢查 一項不合格者扣 分 ，關(guān)閉胸、腹等各類腔隙前，縫合傷口后，器械護士與洗手護士準確清點各類敷料、器械并做好記錄 現(xiàn)場檢查 、完整、真實、及時 查看記錄 ，建立應(yīng)急預(yù)案程序并熟練掌握 現(xiàn)場檢查、查看資料 ，如防止手術(shù)患者墜床、皮膚損傷（壓傷、燙傷） 現(xiàn)場檢查 現(xiàn)場檢查 消毒隔離管理 3 分 作原則 現(xiàn)場檢查 一項不合格者扣 分 ，無菌切口感染率達標 查看資料 ，器械清洗后無血漬、無銹 斑 現(xiàn)場檢查 ，管理符合規(guī)定。護士長工作手冊記錄真實、完整，資料齊全，設(shè)立與科室溝通意見本，根據(jù)需求及時整改。 提問護士長，查看資料及護士長工作手冊 一項不合格者扣 分 （工作制度、崗位職責、操作規(guī)程等）。 查看資料 （帶圓帽）、不留長甲、不戴戒指，嚴格執(zhí)行洗手原則。各室清潔整齊、布局規(guī)范合理，有清潔、消毒制度。物品放置規(guī)范，污染、清潔、無菌物品分區(qū)存放，標記清楚。清洗液、消毒液濃度準確，護士熟練掌握?；厥瘴锲奋?，固定使用，用后消毒。清洗后器械無 血漬，無銹斑，非一次性的醫(yī)療用品 /管腔等器械消毒后沖洗干凈，無消毒液殘留。 現(xiàn)場檢查 一項不合格者扣 分 ，包皮潔白，包裝嚴密、美觀，包外標識清楚，有化學指示膠帶、有效日期及簽名。 現(xiàn)場檢查 消毒滅菌 2 分 毒員，持證后方可上崗，行高壓滅菌操作。 檢查上崗證 一項不合格者扣 分 ，擺放有序，標記清楚。運送無菌物品車及工具保持清潔干燥 ,潔污分開。 現(xiàn)場檢查 ，性能良好，發(fā)現(xiàn)故障能及時排除。無菌物品存放排列有序，無過期物品。 現(xiàn)場檢查、查看資料 一項不合格者扣 分 、化學指示膠帶、有效日期及簽名。 現(xiàn)場檢查 放，工作人員入室進行二次更鞋。記錄并存檔。預(yù)真空及脈動式真空壓力蒸汽滅菌器每日每臺運行前進行 BD 試驗。 查看資料 二、（七）病案質(zhì)量管理 （ 50 分） [病案質(zhì)控中心 ] 評審項目 應(yīng)得分 評審內(nèi)容 檢查方法 評分標準 病歷書寫質(zhì)量 33 分 貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《天津市病歷書寫及質(zhì)量管理標準》等有關(guān)規(guī)定 查住院病歷 20 份，其中：現(xiàn)崗病歷 10 份、 終末病歷 10 份。有健全的培訓制度和記錄 門診病歷：查內(nèi)、外、婦、兒病歷共 10 份（專科醫(yī)院查?？撇v 10份）；查 B 超、放射（含CT、 MR 等）、心電圖申請單 10 份；門診處方 50張 住院病歷：隨機抽查現(xiàn)崗病歷及終末病歷 抽查要求：內(nèi)科病歷住院時間≥ 7 天；外科病歷選擇手術(shù)后病歷。科內(nèi)設(shè)質(zhì)檢醫(yī)師；科主任、主治醫(yī)師審核下級醫(yī)師書寫的病歷質(zhì)量，并及時審簽 （ 3）主管業(yè)務(wù)院長主持督察質(zhì)量管理工作情況 病案質(zhì)量監(jiān)控評價與反饋：（ 1）督察組織定期對病案環(huán)節(jié) 質(zhì)量及終末質(zhì)量進行檢查并有檢查情況記錄 （ 2）有明確的獎懲制度（ 3）病歷質(zhì)量信息用于醫(yī)務(wù)人員個人評估 （ 4）病歷質(zhì)量信息用于科室醫(yī)療質(zhì)量評估 （ 5）建立健全反饋制度，及時或定期將監(jiān)控信息向有關(guān)科室反饋并有反饋記錄相關(guān)服務(wù) （ 1）及時、準確為醫(yī)、教、研提供所需病歷 （ 2）建立健全病歷借閱與回收制度 （ 3）建立健全復印、復制病歷資料制度及登記制度 （ 4）嚴格按要求保護患者隱私 現(xiàn)場查看相關(guān)文字資料及活動記錄 查病案質(zhì)量監(jiān)控檢查、反饋記錄及整改落實情況 查科研病歷管理制度文字資料 現(xiàn)場查看 復印復制病歷管理流程及登記 無督察組織扣 1 分；各科無專（兼）職質(zhì)檢醫(yī)師扣 1 分；無主管業(yè)務(wù)院長主持病歷質(zhì)控工作扣 1 分 無質(zhì)檢記錄扣 1 分；記錄不全扣 分；無反饋制度扣 1 分；記錄不全扣 分 （ 1）（ 2）無制度扣 2分；借閱和回收病歷制度不健全扣 1 分；（ 3）（ 4）無管理制度扣 2分；復印、復制病歷管理不健全扣 1 分 二（八）醫(yī)院感染質(zhì)量管理 （ 60 分） [醫(yī)院感染質(zhì)控中心 ] 評審項目 應(yīng)得分 評審內(nèi)容 檢查方法 評分標準 組織機構(gòu)健全 4 分 醫(yī)院建立醫(yī)院感染管理委員會， 100 張床位以上設(shè)獨立醫(yī)院感染管理科 醫(yī)院感染委員會定期召開會議，并有記錄，每年至少 2 次，遇有重大事件隨時召開會議，有紀錄 有明確的感染管理職責和工作制度 有醫(yī)院感染控制管理工作計劃、總結(jié)及效果評價 專職人員經(jīng)培訓上崗 醫(yī)院及時貫徹上級部門的規(guī)范，法律法規(guī)；并對各級人員進行相關(guān)知識培訓 查院級帶文號文件 查會議紀錄 查相關(guān)資料 查相關(guān)資料 查崗位證書 查相關(guān)資料 未按要求設(shè)立感染管理科或無專（兼）職人員扣 1分 未定期召開會議，無記錄扣 分 無管理職責、工作制度扣 分 無工作計劃等相關(guān)資料扣 1 分 無培訓證書扣 分 無培訓及相關(guān)資料扣 分 開展醫(yī)院感染的各項監(jiān)測 4 分 每月醫(yī)院感染發(fā)病率≤ 10%漏報率監(jiān)測，醫(yī)院感染漏報率≤ 10%醫(yī)院感染目標性監(jiān)測（易 感人群、高危因素監(jiān)測） 每 36 個月公布全院感染菌株分布及細菌耐藥譜的統(tǒng)計 醫(yī)院感染衛(wèi)生學的監(jiān)測： （