【正文】 人員具有護理技術(shù)職稱。傳染病患者手術(shù)后，手術(shù)間及物品按傳染病消毒隔離規(guī)范處理 現(xiàn)場檢查 ，定期更換，監(jiān)測合格 現(xiàn)場測試 、物體表面、手的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測并有檢驗報告單及完整記錄 查看資料 求 現(xiàn)場檢查 供應(yīng)室管理（ 10 分） 評審項目 應(yīng)得分 評審內(nèi)容 檢查方法 評分標(biāo)準 護理管理 2 分 ，能定期完成質(zhì)控檢查、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及科內(nèi)護士理論、操作考核，能按持續(xù)質(zhì)量改進方法 科學(xué)管理。 現(xiàn)場檢查 一項不合格者扣 分 握、實施 現(xiàn)場檢查 器械敷料室管理 分 ，器械柜內(nèi)外清潔、無塵 現(xiàn)場檢查 一項不合格者扣 分 ，定期清點，帳物相符 查看資料 、敷料規(guī)格齊全，分類擺放整齊，符合要求 現(xiàn)場檢查 、敷料包，定物、定數(shù)，包裹規(guī)范 現(xiàn)場檢查 ，整齊擺放。 現(xiàn)場測試 操作規(guī)程 （ 1）手衛(wèi)生 (指征、方法、注意事項 ) （ 2）留置導(dǎo)尿管預(yù)防尿路感染 （ 3）靜脈留置導(dǎo)管植管后的預(yù)防血流感染 現(xiàn)場提問及指導(dǎo) 手術(shù)室管理（ 15 分） 評審項目 應(yīng)得分 評審內(nèi)容 檢查方法 評分標(biāo)準 護理管理 3 分 ，能按持續(xù)質(zhì)量改進方法科學(xué)管理，護士長工作手冊記錄真實、完整，資料齊全護士長管理符合規(guī)定要求，能定期完成質(zhì)控檢查、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及科內(nèi)護士理論、操作考核，查看資料及護士長工作手冊 一項不合格者扣 分 能按持續(xù)質(zhì)量改進方法科 學(xué)管理。醫(yī)療廢棄物的處置符合醫(yī)療廢棄物分類及處理規(guī)范。非一次性使用的診療器械及物品處理符合規(guī)范。 現(xiàn)場檢查 一項不 合格者扣 分 （無菌敷料罐、無菌包、無菌持物鉗及罐、無菌液等）。各種護理治療技術(shù)能嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。 現(xiàn)場檢查 一項不合格者扣 分 護理技能考核 10分 分 由評審組自選考核項目。 現(xiàn)場檢查 應(yīng)急狀態(tài)，有記錄。 現(xiàn)場檢查 一項不合格者扣 分 ，根據(jù)急診?？铺攸c配備搶救設(shè)備，護士能熟練掌握。在護理患者過程中能加強與患者的溝通及健康指導(dǎo)。 現(xiàn)場檢查 求。便民設(shè)施齊全（平車、輪椅、飲水等） 現(xiàn)場檢查 一項不合格者扣 分 、布局合理，急診及預(yù)診標(biāo)記明顯。 查看資料及護士長工作手冊 一項不合格者扣 分 制度（查對制度、急救物品及藥品管理制度、危重患者搶救制度現(xiàn)場提問檢查 等）。護士長工作手冊記錄真實、完整，資料齊全。 現(xiàn)場提問及檢查 次 /月進行手、空氣、物體表面衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測并有記錄。 現(xiàn)場提問及檢查 范（氧氣濕化瓶、超 聲霧化器具等），消毒液配置符合要求。 現(xiàn)場檢查 、治療室、換藥室布局合理，分區(qū)清楚，物品放置合理。嚴格執(zhí)行洗手原則。 現(xiàn)場考核 一項操作不合格者扣 分 消毒隔離 分 度標(biāo)準及消毒滅菌方法。護理記錄書寫符合規(guī)范要求。 現(xiàn)場提問及檢查 制度，并符合規(guī)范。 現(xiàn)場提問檢查及指導(dǎo) 護理質(zhì)量 分 ，護理符合要求。 現(xiàn)場檢查 。 現(xiàn)場檢查 一項不合格者扣 分 ，建立應(yīng)急預(yù)案程序，并能熟練掌握?；颊咄獬鰴z查有專人陪檢。臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)與隱私保護。 查看資料 服務(wù)質(zhì)量 分 、整齊 、安靜、安全、舒適，布局合理，設(shè)施規(guī)范。 查看資料、現(xiàn)場提問 房，并能貫徹實施科室護理質(zhì)控管理，針對問題制定整改措施，做好記錄。 查看資料及護士長工作手冊 一項不合格者扣 分 制度（查對制度、分級護理制度、急救物品及藥品管理制度、危重患者搶救制度）。護士長工作手冊記錄真實、完整，資料齊全。 有健全的護理人員技術(shù)檔案，內(nèi)容填寫詳細 查看護理部資料 記錄不完整，每項不達 標(biāo)者扣 1 分 門診管理 (10 分 ) 評審項目 應(yīng)得分 評審內(nèi)容 檢查方法 評分標(biāo)準 護理 管理 分 1護士長管理符合規(guī)定要求，有計劃、有目 標(biāo)，能按持續(xù)質(zhì)量改進方法科學(xué)管理，護士長工作手冊記錄真實、完整，資料齊全。 院內(nèi)學(xué)術(shù)講座或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不少于 6 次 /年，學(xué)術(shù)年會 1 次 /年 。 聽匯報 一項人員編制未達標(biāo)準 扣 1 分 4 分 護理部制定各級各類人員分層培訓(xùn)計劃，組織實施并有記錄。 4 手術(shù)室手術(shù)臺數(shù) 與護士之比不低于 1： 23 。 1： 。 護理人員具有大專以上及以上學(xué)歷者占全院護士總數(shù)不少于30%。 有工作職責(zé)，有護理質(zhì)量控制標(biāo)準及考評制度，按 PDCA 程序定期督查并有考評記錄。 護士長工作手冊全院統(tǒng)一，記聽匯報，看資料 分 錄完整。 （ 6）有服務(wù)質(zhì)量調(diào)查問卷：住院病人 1 次 /月，出院病人 1 次 /半年，病人滿意度≥ 90%。 質(zhì)量查房：護理部每 2 月一次； 病房每周一次； 個案查房：護理部每 2 月一次，病房每月一次。 （ 3）建立和完善護理會診、護理疑難病例討論制度。 （ 1）建立護理部工作制度及各級人員崗位責(zé)任制。 護理部有權(quán)對護士長、護士進行聘、調(diào)、獎、懲等 查看資料 （包括組織管理結(jié)構(gòu)圖） 聽匯報及實際調(diào)查 每一項不 能達到標(biāo)準者扣 分，無職權(quán)者扣 1分 護理部管理 9 分 有明確的管理目標(biāo)，年有計劃，季、月有工作重點，做到有計劃落實。 1. 隨機抽查 5份術(shù)前訪視記錄； 2. 隨機抽查 5份術(shù)后隨訪記錄； 3. 查看相關(guān)記錄； 4. 隨機抽查 5份麻醉記錄單； 5. 現(xiàn)場抽查麻醉操作； . 查閱相關(guān)記錄； . 抽查術(shù)前訪視和術(shù)后隨訪記錄記錄，每差 1 份扣 分，扣完為止； 3. 查看相關(guān)記錄，每差1 次扣 分，扣完為止； 楚、漏項、涂改者每處扣 分，最高扣 3 分； 5. 6. 7. 8. 不合格者扣除單項分數(shù) 二、（六）護理質(zhì)量管理 （ 100分） [護理質(zhì)控中心 ] 評審項目 應(yīng)得分 評審內(nèi)容 檢查方法 評分標(biāo)準 領(lǐng)導(dǎo)體制 3 分 實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部負責(zé)制，由護理副院長或主管副院長分管護理工作，定期聽取匯報。 9. 因麻醉記錄單或知情同意書不規(guī)范而出現(xiàn)丙級病歷，該 大項分數(shù)（ 11 分）全部扣除 。 7. 門診診療記錄規(guī)范 (2)。 5. 麻醉質(zhì)量達麻醉質(zhì)控基本標(biāo)準 (1)。 3. 危重疑難病例討論每月一次，死亡病例 100%討論 (1)。 1. 查看麻醉科設(shè)備登記本及相關(guān)資料，并現(xiàn)場查看； 2. 現(xiàn)場查看；3. 現(xiàn)場查看； 4. 現(xiàn)場查看； 5. 現(xiàn)場查看； 6. 現(xiàn)場查看； 7. 現(xiàn)場查看； 8. 現(xiàn)場查看； 9. 現(xiàn)場查看； 10. 現(xiàn)場查看； 1. 每差 2m2 扣除 分，扣完為止； 2. 每差1 臺麻醉機扣除 分，扣完為止； 3. 每差 1 臺監(jiān)護儀扣除 分，扣完為 止； . 現(xiàn)場查看，沒有扣分 10. 每差 1 項扣除 分，扣完為止； 質(zhì)量管理 11 分 . 嚴格執(zhí)行術(shù)前訪視 (1)。9. 配備微量注射泵及微量輸液泵 ()。7. 配備心電除顫儀 ()。5. 配備有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀 ()。3. 多功能監(jiān)護儀（含有 ECG、無創(chuàng) BP、 P、 SpO T 等功能）配備數(shù)量達標(biāo) (1)。 1. 查看科主任資格證書； . 查相關(guān)人事資料和麻醉執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的復(fù)印件； . 現(xiàn)場查看 1. 不符合要求扣分； 2. 每降 4%扣除 分； 3. 編制每差 1 人，扣除 分，扣完為止； 分； 設(shè)施設(shè)備 8 分 1. 麻醉科基本用房面積達標(biāo)(1)。 6. 教學(xué)科研設(shè)備 ()。 4. 是否存在無證上崗行醫(yī) (1)。 2. 科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷達到標(biāo)準()。 6. 嚴格執(zhí)行一次性用品規(guī)定者()。 4. 貴重設(shè)備、儀器完好率 ()。 2. 教學(xué)科研達標(biāo) ()。 現(xiàn)場檢查 實地考核：抽急診醫(yī)師、護士各一人 查看搶救登記 缺一項扣 分 酌情扣分（回答問題、操作規(guī)范、熟練） 每降低 1%扣 1 分 應(yīng)急能力 3 分 接診時間≤ 5 分鐘 各部門密切配合，傳呼系統(tǒng)通暢，院內(nèi)急會診時間≤ 10 分鐘 急救藥品質(zhì)量完好，數(shù)量準確，放置規(guī)范 “綠色通道”暢通，有環(huán)節(jié)質(zhì)量控制實施方案 有重大、緊急、意外事件處理預(yù)案 現(xiàn)場考核 分別用電話、傳呼系統(tǒng)考核 查藥房、搶救室藥品 實地查看是否有具體措施 查相關(guān)記錄 超過時間扣 分 配合不密切，通訊不靈扣 分 藥品質(zhì)量或數(shù)量不符合要求各扣 分 無實施方案扣 1分（不完整扣 分） 無處理預(yù)案扣 1分（不完整扣 分） 搶救設(shè)備 2 分 急救設(shè)備完好率 100% 基本配置：心電圖機、心電監(jiān)護儀、除顫器、吸引器、簡易呼吸機、氣管插管、靜脈切開、深靜脈穿刺、洗胃機 現(xiàn)場查看及查設(shè)備登記 急救設(shè)備完好率未達到 100%扣 1 分 缺 1 臺扣 1 分 病歷書寫質(zhì)量 2 分 按衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范要求 查急診病歷、留觀病歷各 5 份 一份不合格扣 分 二（三）重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理 ( 20 分 ) [ICU 質(zhì)控中心 ] 評審項目 應(yīng)得分 評審內(nèi)容 檢查方法 評分標(biāo)準 科室設(shè)置與人員配備 5 分 綜合 ICU 床位占全院編制床位數(shù)的 28% 有 ICU 醫(yī)師準入制度，接受過高級心肺復(fù)蘇訓(xùn)練取得資格認證，擔(dān)任住院醫(yī)師 2 年以上后才能獨立管理病人 固定 ICU 醫(yī)師至少占 50%，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師只能在 ICU ?？漆t(yī)師指導(dǎo)下工作 由副主任醫(yī)師以上人員主持診療工作，主治醫(yī)師提供 24 小時服現(xiàn)場抽查和查看各項管理制度與規(guī)定 床位設(shè)置不合格扣 1分 不合格扣 1 分 不合格扣 1 分 一項不合格扣 分 務(wù) 重癥監(jiān)護室護士 名 /每床 ,重癥監(jiān)護醫(yī)生 名 /每床 質(zhì)量管理 8 分 嚴格按照衛(wèi)生部要求進行病歷書寫質(zhì)量考核 建立“危重程度評分”評價制度，在病歷中有記錄 有質(zhì)量教育培訓(xùn)與醫(yī)療安全管理例會工作記錄 有會診、轉(zhuǎn)診制度與記錄、疑難和死亡病歷討論記錄 有患者投訴接待、醫(yī)療缺陷管理與處理記錄 現(xiàn)場抽查和查看各項管理制 度與有關(guān)資料 病歷書寫不符合要求扣 2 分 三項無制度和記錄各扣 1 分 無接待措施和處理記錄扣 3 分 設(shè)備與功能 7 分 基本設(shè)備：心電圖、監(jiān)護儀和呼吸機不得少于監(jiān)護床位數(shù)、心排量測定裝置、輸液泵、注射泵、除顫器等 院內(nèi)有能及時提供的血液濾過透析裝置；移動式 X 線診斷裝置；超聲診斷、臨床起搏 現(xiàn)場查看及查設(shè)備登記 少一項設(shè)備扣 1 分 不能提供裝置少一項扣 1 分 二（四）臨床科室管理 212 分 [醫(yī)院管理質(zhì)控中心 ] 評審項目 應(yīng)得分 評審內(nèi)容 檢查方法 評分標(biāo)準 專業(yè)科室設(shè)置 [醫(yī)政 ] 10 分 一級臨床科室設(shè)置：急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、 ICU、麻醉科、感染性疾病科 二級臨床分科： 內(nèi)科 ： 設(shè) 3 個以上專業(yè)科（組）心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌、腎病等 外科：設(shè) 3 個以上專業(yè)科（組）普外、心外科、胸外科、泌尿外科、神經(jīng)外科、骨科等 婦產(chǎn)科 :婦科、產(chǎn)科、計劃生育專業(yè) 查院辦及醫(yī)務(wù)科相關(guān)文件 現(xiàn)場考察 內(nèi)、外、婦、兒、急診科缺一科扣 2