手術科室質(zhì)量管理和持續(xù)改進(編輯修改稿)
2025-05-04 23:09 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤（★）（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。 （二）有手術部位識別標示制度與工作流程。 （三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。1 嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）（1）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程?！? A有臨床危急值報告制度制度與工作流程。B醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。C 相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。D根據(jù)臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。C職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。E醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。F接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。G醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。H信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。I有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）1有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。1有針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，并嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。1根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告。1實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度。（★）1建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理。（★）1醫(yī)院對手術科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（★）：醫(yī)院對手術科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)。（2）手術后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術后感染例數(shù)（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。（6）定期分析本科室手術質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質(zhì)量水平。（7）根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。（★） （1）麻醉后復蘇室床位與手術臺比＞
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