【文章內容簡介】 46 臺 50萬元以上大型設備 。無 運行維修記錄 、 成本分析記錄不得分；每缺一臺設備材料扣 2 分；材料不全扣 1 分。 13 7．后勤保障應滿足臨床需要。向住院患者提 供治療飲食，其種類、質量能夠滿足患者治療需要，能夠提供中醫(yī)食療服務。 提供醫(yī)療飲食情況 相關資料 現(xiàn)場檢查 能提供與醫(yī)院功能任務相適應的醫(yī)療飲食。不能提供醫(yī)療飲食不得分，提供飲食不達標扣 12 分。 中醫(yī)食療服務情況 相關資料 現(xiàn)場檢查 應提供中醫(yī)治療需要的服務。不能提供不得分。有缺陷扣 12 分。 8．職工對醫(yī)療器械、設備維修服務滿意；醫(yī)務人員及患者對后勤服務滿意。 員工對醫(yī)療器械 、設備維修服務的滿意度； 滿意度調查（急診科、手術室、 ICU、血液透析室等部門） 滿意度 應 ≥ 85%。每減少 5 個百分點扣 1 分。 醫(yī)院員工對后勤保障工作的滿意度。 滿意度調查 滿意度 ≥ 85%得 5分；每減少 5 個百分點扣 1 分。 患者對后勤保障工作的滿意度。 滿意度調查 滿意度 ≥ 85%得 5分；每減少 5 個百分點扣 1 分。 14 二、質量安全管理與持續(xù)改進 （一）建立健全院、科兩級質量管理組織 評價考核要點 檢查主要內容 考核評價與計分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．醫(yī)療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全 。 院、科兩級質量管理與改進組織體系； 質量管理組織體系圖示；院長、副院長及職能部門領導質量管理與改進工作的會議紀要 未建立質量管理組織體系不得分；查看會議記錄，院領導及職能部門負責人出席醫(yī)院各類質量會議在 2/3 以下、缺少措施扣 3 分；會議記錄有缺陷扣 12分。 質量管理與改進職能部門職責明確； 職能部門的職責與督查質量情況的記錄 職能部門責任不明確，不利于開展工作不得分。 相關的質量管理與改進組織工作開展情況（人員組成合理；職責明確；定期召開工作會議； 切實進行監(jiān)督，并對決策提供依據）。 醫(yī)療質量、病案、藥事、醫(yī)院感染、輸血、醫(yī)學倫理、醫(yī)療廢棄物等管理委員會開展工作的文字記錄 無上述質量管理委員會組成文件不得分；缺一個委員會扣 1 分未定期開展工作扣 12 分。 醫(yī)院質量管理與持續(xù)改進工作的情況應定期傳達到相關職工，并有相應的培訓。 向職工傳達質量安全管理與持續(xù)改進工作的記錄、各科質控員培訓記錄 無傳達及培訓工作的記錄 不得分 ；記錄不完整扣 12 分 。 2．院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，領導醫(yī)療質量管理工作。 院長履行質量 管理與持續(xù)改進職責的情況； 聽取院長對質量工作的意見、查看院辦公會議記錄以及有關決定落實情況 院長未對質量管理與改進工作進行專門研究并組織實施不得分；有決議無落實扣 3 分。 15 3．醫(yī)院醫(yī)療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 醫(yī)務、護理等質量管理主要職能部門開展工作的情況； 職能部門組成人員及其分工的文件 有一個部門未定期、有效地開展工作不得分； 檢查、考核、評價和監(jiān)督的資料不全扣 13分。 藥劑質量管理組織健全，能有效開展 工作 。 工作記錄文件 未定 期、有效地開展工作不得分； 檢查、考核、評價和監(jiān)督 的資料不全扣13 分。 4．科室主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。 各科室主任履行醫(yī)療質量管理 職責 的情況； 科主任質量管理工作記錄 科主任對本科室質量管理應有培訓、有督查。每缺一項扣 13 分。 5．醫(yī)療質量管理實行責任追究制。 醫(yī)療質量管理責任追究制度與執(zhí)行情況； 相關制度與工作記錄 無責任追究制度不得分；有制度未執(zhí)行扣 3 分；執(zhí)行有缺陷扣 12 分。 合計： 附記： 評審員簽名： 日期： （二）實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 評價考核要點 檢查主要內容 考核評價與計分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。 質量管理與持續(xù)改進方案全面、系統(tǒng)，能監(jiān)督醫(yī)院各組成部分； 質量管理與改進方案，本年度工作安排 無方案、無計劃不得分；方案涵蓋不全面扣 23 分。 醫(yī)院質量管理制度及其落實情況。 質量管理相關文件、醫(yī)院辦公會記錄及督查記錄 無制度不得分；有 制度未落實扣 3 分；會議記錄與督查記錄缺項扣 12 分。 16 2．認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。 醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度； 核心制度及實施情況的資料 核心制度齊全、內容完善得 5 分；每缺一項制度扣一分。 有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。 防范、控制醫(yī)療風險和安全隱患的 措施和執(zhí)行情況的資料 無方案不得分；發(fā)現(xiàn)一例醫(yī)療風險和隱患未采取措施 不得分。 3．加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門 和重要崗位的管理。 l、 加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)管理（如 危重病人、圍手術期、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作 管理等 ）； 質量關鍵過程管理制度（或流程）、應急方案與工作記錄 質量關鍵過程管理制度（或流程）與應急方案≥ 5 個，并有具體措施。每缺一個扣 1 分；內容不完備扣 12 分。 加強重點部門和重要崗位的管理。 （如 ICU、CCU、急診室、手術室、供應室等。） 重點部門和重要崗位的管理制度、應急方案與工作記錄 無重點部門和崗位的管理措施不得分；未進行 監(jiān)控 扣 3 分；每缺一個部門扣 1分。 4．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力。按照有關要求，嚴格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結合等有關醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。 醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。 對全員進行質量和安全教育，樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力情況。 全員質量與安全培訓計劃、制度和培訓實施記錄 詢問 5 名職工對培訓內容與本人職責的知曉程度。 每一人不合格扣 1 分 。 院、科兩級督查質量安全各項規(guī)章制度執(zhí)行的情況； 督查記錄 無定期督查不得分；督查工作有缺陷扣12 分。 嚴格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結合等有關醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。 本院已經實施的中醫(yī)、中西醫(yī)結合等有關醫(yī)療技術操作規(guī)范、常規(guī)等資料 詢問 3 名醫(yī)務人員了解對中醫(yī)、中西醫(yī)結合等有關醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)的知曉情況， 1 人不達標扣 1 分。 對醫(yī)務人員進行“三基”培訓與達標考核情況。 培訓制度、院內考核資料與記錄 現(xiàn)場考核 無醫(yī)務人員“三基”培訓制度不得分；有制度未實施考核扣3 分。 17 抽查 3 名醫(yī)務人員的達標情況。 1 人 不合格扣 2 分。 5．通過檢查、分析、評價、反饋等措施，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，持續(xù)改進醫(yī)療質量。 充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，持續(xù)改進醫(yī)療質量的具體措施。 實施檢查、分析、評價、反饋等措施的相關資料或記錄 對中醫(yī)藥特色優(yōu)勢未進行評價、檢查、分析、反饋等措施 不得分 工作有缺陷 扣13 分 。 6．不斷提高中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應用水平。 中醫(yī)辨證論治、理法方藥應用情況； 檢查病歷 抽查出院病歷 10份，綜合評價，得分15 分。 合計： 附記： 評審 員簽名： 日期： （三）醫(yī)療技術管理 評價考核要點 檢查主要內容 考核評價與計分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。 建立健全并貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。 開展的醫(yī)療技術（包括新技術、新業(yè)務）有法律法規(guī)依據； 評審前三年中已開展新技術新業(yè)務的目錄及批準文件 開展新技術、新業(yè)務缺少法律法規(guī)依據和完整的審批資 料不得分。 建立健全并貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度； 提供相關管理制度，包括審批程序與新技術檔案資料。 無新技術、新業(yè)務管理制度不得分；發(fā)現(xiàn)一項已應用的新技術未經過審批不得分。未進行監(jiān)督、評價扣 3 分； 科室對新技術新業(yè)務有明確的操作規(guī)程和質量安全保障措施； 本年度已開展的新技術新業(yè)務的目錄、診療操作規(guī)程與病歷資料 無操作規(guī)程和質量安全保障措施。不得分。 18 建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。 相關資料 無醫(yī)療技術損害處置預案不得分。 建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。 相關資料及實施記錄或案例 無醫(yī)療技術風險預警機制不得分；發(fā)現(xiàn)風險未按方案實施，扣 3 分。 2．具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。 當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 配備與開展新技術、新業(yè)務相適應的專業(yè)技術人員； 人員資質、相關工作程序、操作規(guī)范等資料； 人員配備與資質不符合技術要求， 不得分。 配備相應設備、設施，工作人員能熟練操作； 現(xiàn)場調查 設備設施配置符合要求、現(xiàn)場考核工作人員能熟練操作。有一項缺陷扣 1 分。 對可能影響到醫(yī)療技術安全和質量的技術力量、設備和設施制定相關預警、中止及重新開展方案。 應急預案、安全豫警方案，案例說明 無方案不得分；工作程序、安全預警方案及應急預案、內容不完備，扣 13 分。 3．對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險 或將其降到最低限度。 對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等進行評價的情況； 全程追蹤管理制度，評價的記錄文件，案例說明 沒有管理制度，不得分；未進行有效 安全、質量、療效、費用 等評估，扣 3 分。 及時發(fā)現(xiàn)和降低醫(yī)療技術風險的措施。 制度及案例說明 無措施不得分。 4．建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。 新開展的醫(yī)療技術檔案保存完好、內容齊全。 評審前三年新開展的醫(yī)療技術檔案資料 有清單、技術檔案資料齊備。有一項缺陷扣一分。 5．進行醫(yī)療技術科研 ，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。 在科研過進行醫(yī)療技術科研有明確的審批制度； 臨床科研實驗審批制度或文件 沒有制度不得分。