【正文】 應的組織及工作制度，不得分；工作有缺陷扣12 分。 2．醫(yī)療管理職能部門應當加強對臨床科室、藥學部門、醫(yī)技 科室質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。 3．建立醫(yī)療風險預警機制，增強快速反應和處理能力。 7 4．職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。有缺陷扣 13 分。 特色科室的設置數(shù)量 科室清單及相關(guān)介紹材料 中醫(yī)特色科室達到規(guī)定的數(shù)量，每少 1 個科室扣 2分。未達到上述要求，每個科室扣 1 分。 開展中醫(yī)診療技術(shù)的情況 開展診療技術(shù)清單（包括科室、運行狀況等）及相關(guān)證實開展工作的文件材料。有缺陷扣 2 分。 （五）應急管理 評價考核要點 檢查主要內(nèi)容 考核評價與計分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案，并組織演練。 預案及進行演練的相關(guān)材料 無預案，不得分；未組織演練扣 3分。 承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急救援任務及其完成情況。 3．能夠及時妥善處理醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件。 4．在應急預案和緊急救援措施中，應保障中醫(yī)藥的充分參與。 （六）信息系統(tǒng) 評價考核要點 檢查主要內(nèi)容 考核評價與計分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．能夠系統(tǒng)、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務、費用和績效的信息。有缺陷每項扣 1 分。 相關(guān)信息分析資料及應用文件 醫(yī)院管理信息系統(tǒng)能準確提從數(shù)據(jù)支持費用及績效評價。 2．制定信息系統(tǒng)安全保障措施，確保信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全。 信息系統(tǒng)應急管理預案及處理情況； 醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)生緊急意外事件的應急預案與替代措施、故障處理記錄 有應急預案、替代程序、故障處理記錄；每缺一項扣 2分；有缺陷每項扣1 分。知曉度≥ 85％；每減少 10％減１分；≤ 50％不得分。 維護病人權(quán)利的措施情況，如隱私權(quán)、在連貫醫(yī)療服務中及時獲取信息等 維護病人權(quán)利措施（如病人信息查閱的授權(quán)制度）到位情況。費用清單、查閱權(quán)限、物價公開查詢。 3．信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。每下降 5%扣1 分；≤ 50%不得分。 醫(yī)院信息系統(tǒng)提供服 務的目錄及相關(guān)材料 評價醫(yī)院信息管理系統(tǒng)提供的服務范圍是否滿足醫(yī)院各方面的需求，服務范圍目錄≥ 10 項；每減少一項扣 1 分。 醫(yī)療信息資料（如中醫(yī)治療率、醫(yī)院感染率、療效與費用等）動態(tài)分析情況。 10 4．醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）應符合《中醫(yī)醫(yī)院信息化建設基本規(guī)范(試行 )》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。 相應資料或 文件 信息標準化符合《中醫(yī)醫(yī)院信息化建設基本規(guī)范》要求≥ 85％；否則不得分。醫(yī)院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統(tǒng)一管理。 2．按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算及債權(quán)債務的核算，編制會計報表。 財務人員掌握醫(yī)院相關(guān)財務制度的情況； 財務人員訪談 訪談 35 名財務人員，有缺陷扣 1－ 3分。 醫(yī)院財務管理制度 醫(yī)院無財務制度或有制度未執(zhí)行不得分，有缺陷扣14 分。 財務預算執(zhí)行情況 財務預算材料 無預算或有預算未執(zhí)行不得分，違規(guī)超預算執(zhí)行扣13 分。 11 4．加強中醫(yī)專項經(jīng)費籌集、管理與使用。無中醫(yī)專項經(jīng)費預算不得分，專項經(jīng)費使用有缺陷 扣 12分。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。 實行成本核算 ，降低運營成本。 6．建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。 資金使用審批流程管理（重點是重大 項目、大額資金使用）執(zhí)行情況。 重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制的制度。 7．建立醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度。 8．嚴格執(zhí)行國家價格政策，嚴格管理醫(yī)療服務收費和藥品價格。 藥品價格定價制度及執(zhí)行情況 原始購銷憑證 發(fā)現(xiàn)藥品定價不符合有關(guān)規(guī)定不得分。 醫(yī)院設置情況 批準文件 醫(yī)院設置與建設違反區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃不得分。 醫(yī)療設施與服務流程的合理性 現(xiàn)場檢查 流程合理，能 體現(xiàn)以病人為中心，有缺陷扣 12 分。 基本建設項目審批及實施情況 批準文件 發(fā)現(xiàn)基本建設項目未規(guī)定報批準后實施的不得分，執(zhí)行有缺陷者扣12 分。屬于《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設備，按照規(guī)定申請配置許可。 相關(guān)文件資料 購入大型設備未進行可行性論證不得分。 甲、乙類品目大型醫(yī)用設備的配置許可 情況。 每缺少一臺 扣 1 分。 醫(yī)療器械、設備維修服務制度及執(zhí)行情況； 醫(yī)療器械、設備維修服務制度 無制度或有制度未落實不得分；執(zhí)行有缺陷扣 12分。 設備更新制度及其執(zhí)行情況 相關(guān)文件資料 無制度或有制度未執(zhí)行不得分；執(zhí)行有缺陷扣 12分。 大中型設備的運行、維護與運行成本分析的情況。無 運行維修記錄 、 成本分析記錄不得分；每缺一臺設備材料扣 2 分；材料不全扣 1 分。向住院患者提 供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要，能夠提供中醫(yī)食療服務。不能提供醫(yī)療飲食不得分，提供飲食不達標扣 12 分。不能提供不得分。 8．職工對醫(yī)療器械、設備維修服務滿意；醫(yī)務人員及患者對后勤服務滿意。每減少 5 個百分點扣 1 分。 滿意度調(diào)查 滿意度 ≥ 85%得 5分；每減少 5 個百分點扣 1 分。 滿意度調(diào)查 滿意度 ≥ 85%得 5分；每減少 5 個百分點扣 1 分。 院、科兩級質(zhì)量管理與改進組織體系； 質(zhì)量管理組織體系圖示；院長、副院長及職能部門領導質(zhì)量管理與改進工作的會議紀要 未建立質(zhì)量管理組織體系不得分；查看會議記錄，院領導及職能部門負責人出席醫(yī)院各類質(zhì)量會議在 2/3 以下、缺少措施扣 3 分；會議記錄有缺陷扣 12分。 相關(guān)的質(zhì)量管理與改進組織工作開展情況（人員組成合理；職責明確；定期召開工作會議； 切實進行監(jiān)督，并對決策提供依據(jù)）。 醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作的情況應定期傳達到相關(guān)職工，并有相應的培訓。 2．院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，領導醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 15 3．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 藥劑質(zhì)量管理組織健全，能有效開展 工作 。 4．科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。每缺一項扣 13 分。 醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究制度與執(zhí)行情況； 相關(guān)制度與工作記錄 無責任追究制度不得分；有制度未執(zhí)行扣 3 分；執(zhí)行有缺陷扣 12 分。 質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案全面、系統(tǒng)，能監(jiān)督醫(yī)院各組成部分； 質(zhì)量管理與改進方案，本年度工作安排 無方案、無計劃不得分；方案涵蓋不全面扣 23 分。 質(zhì)量管理相關(guān)文件、醫(yī)院辦公會記錄及督查記錄 無制度不得分；有 制度未落實扣 3 分；會議記錄與督查記錄缺項扣 12 分。 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度； 核心制度及實施情況的資料 核心制度齊全、內(nèi)容完善得 5 分；每缺一項制度扣一分。 防范、控制醫(yī)療風險和安全隱患的 措施和執(zhí)行情況的資料 無方案不得分；發(fā)現(xiàn)一例醫(yī)療風險和隱患未采取措施 不得分。 l、 加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理（如 危重病人、圍手術(shù)期、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作 管理等 ）； 質(zhì)量關(guān)鍵過程管理制度（或流程）、應急方案與工作記錄 質(zhì)量關(guān)鍵過程管理制度（或流程）與應急方案≥ 5 個，并有具體措施。 加強重點部門和重要崗位的管理。） 重點部門和重要崗位的管理制度、應急方案與工作記錄 無重點部門和崗位的管理措施不得分；未進行 監(jiān)控 扣 3 分；每缺一個部門扣 1分。按照有關(guān)要求，嚴格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 對全員進行質(zhì)量和安全教育，樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力情況。 每一人不合格扣 1 分 。 嚴格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 對醫(yī)務人員進行“三基”培訓與達標考核情況。 17 抽查 3 名醫(yī)務人員的達標情況。 5．通過檢查、分析、評價、反饋等措施，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。 實施檢查、分析、評價、反饋等措施的相關(guān)資料或記錄 對中醫(yī)藥特色優(yōu)勢未進行評價、檢查、分析、反饋等措施 不得分 工作有缺陷 扣13 分 。 中醫(yī)辨證論治、理法方藥應用情況； 檢查病歷 抽查出院病歷 10份，綜合評價，得分15 分。 建立健全并貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應用、監(jiān)督、評價制度，建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預案。 開展的醫(yī)療技術(shù)（包括新技術(shù)、新業(yè)務）有法律法規(guī)依據(jù)； 評審前三年中已開展新技術(shù)新業(yè)務的目錄及批準文件 開展新技術(shù)、新業(yè)務缺少法律法規(guī)依據(jù)和完整的審批資 料不得分。 無新技術(shù)、新業(yè)務管理制度不得分；發(fā)現(xiàn)一項已應用的新技術(shù)未經(jīng)過審批不得分。不得分。 相關(guān)資料 無醫(yī)療技術(shù)損害處置預案不得分。 相關(guān)資料及實施記錄或案例 無醫(yī)療技術(shù)風險預警機制不得分；發(fā)現(xiàn)風險未按方案實施，扣 3 分。 當技術(shù)力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應當中止該技術(shù)。 配備與開展新技術(shù)、新業(yè)務相適應的專業(yè)技術(shù)人員； 人員資質(zhì)、相關(guān)工作程序、操作規(guī)范等資料； 人員配備與資質(zhì)不符合技術(shù)要求， 不得分。有一項缺陷扣 1 分。 應急預案、安全豫警方案，案例說明 無方案不得分；工作程序、安全預警方案及應急預案、內(nèi)容不完備，扣 13 分。 對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等進行評價的情況； 全程追蹤管理制度，評價的記錄文件，案例說明 沒有管理制度，不得分；未進行有效 安全、質(zhì)量、療效、費用 等評估，扣 3 分。 制度及案例說明 無措施不得分。 新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案保存完好、內(nèi)容齊全。有一項缺陷扣一分。 在科研過進行醫(yī)療技術(shù)科研有明確的審批制度； 臨床科研實驗審批制度或文件 沒有制度不得分。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。 專門審查組織工作文件與會議記錄、審批檔案資料 有專門審核組織、有會議記錄及檔案資料。 在科研工作中的落實情況。沒有知情同意書，不得分。 制定繼承與發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法 的 方案或規(guī)劃； 提供制定的方案、實施材料，近三年來開展的中醫(yī)藥新技術(shù)目錄及審批檔案資料。 對繼承與發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法采取的鼓勵措施； 醫(yī)院沒有繼承與發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法鼓勵措施，不得分。 沒 有審批制度、 審批材料，不得分。 合計： 附記： 評審員簽名：