【正文】 ，現(xiàn)場考核 考核 3 名醫(yī)生對常用中藥方劑的掌握情況。有缺陷每項扣 1 分。 診斷及鑒別診斷正確性； 首次病程、病程記錄中無診斷和鑒別診斷內(nèi)容，不得分；內(nèi)容有缺陷 ，每項扣13 分。 提高重點中醫(yī)專科中醫(yī)治療率的措施及實施情況； 提供文字資料及實施記錄 無具體措施，不得分；重點中醫(yī)?？浦委熉省?70%。 有本科常見病診療規(guī)范與特色技術(shù)的操 作規(guī)程； 本科前五位病種診療規(guī)范與特色技術(shù)的操作規(guī)程 本科規(guī)范 ≥ 5 個。發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重缺陷，不得分；記錄不完整，扣 13 分。 25 有設(shè)備操作規(guī)程且醫(yī)務(wù)人員能熟練操作，一人不合格扣 2分。 考核衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的單 病種病例和本科前三位住院病種。 應(yīng)急預(yù)案 無本科室特點的突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 ，不得分。 合計 附記： 評審員簽名： 日期： 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 評價考核要點 檢查主要內(nèi)容 考核評價與計分方法 得分 5 4 3 2 1 0 （ 1）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：住院患者均有適宜的診療計劃，診斷及中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)，積極開展特色中醫(yī)藥療法。 對藥物不良反應(yīng)有安全評估及處置意見，藥物過敏有記載。 無重大 手術(shù) 報告、審批制度，不得分；發(fā)現(xiàn)一例重大手術(shù)未報告，扣 3 分。 28 （ 4）圍手術(shù)期管理措施到位： 術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸 血同意書等。 術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式的流程適宜性； 術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)生負(fù)責(zé)談話 ； 無相應(yīng)流程或制度，不得分；發(fā)現(xiàn)一例未按要求執(zhí)行，扣 3 分。 29 正確，麻醉復(fù)蘇實施全程觀察等。 主要病種手術(shù)前平均住院日（疑難、危重、新開展除外）。 現(xiàn)場考核 3 人 考核 3 名醫(yī)生對常用方劑的熟練掌握情況，有一人不合格扣2 分。 有特色病種診療規(guī)范 ≥ 3 個 ，每缺一個，扣 1 分。 門診服務(wù)流程；門診分診、預(yù)檢制度的執(zhí)行情況； 實地考核門診服務(wù)流程 門診服務(wù)流程合理適宜。 特殊（專家）門診管理情況。 毎 發(fā)現(xiàn) 1 例次缺陷、處方合格率每減少 5 個。 31 突發(fā)意外緊急情況處理的預(yù)案與反應(yīng)性（需用案例說明）； 相關(guān)預(yù)案的文字材料 有預(yù)案、有措施、有培訓(xùn)、有演練，缺一項扣 1 分。每減少 5 個百分點扣 1分。 考核衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的單病種病例和本科前三位住院病種。 診療操作規(guī)范培訓(xùn)記錄、現(xiàn)場考核 3人 抽查 3 位醫(yī)護(hù)人員，每一人不合格扣 1分。 實地考核 沒有麻醉藥品管理規(guī)范，不得分；發(fā)現(xiàn)一處缺陷，扣 3 分；管理不規(guī)范，扣 12分。 （ 5）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時、正確，輸血 麻醉科負(fù)責(zé)人與麻醉醫(yī)師的資質(zhì)情況； 麻醉科人員 名錄及資質(zhì)相關(guān)證明 麻醉科負(fù)責(zé)人具有副主任醫(yī)師以上職稱，麻醉醫(yī)師具有醫(yī)師以上職稱并經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。 術(shù)前：診 斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。 抗生素預(yù)防性使用的適宜（ I 類切口手術(shù)前后使用 時間≤72 小時 ）。 手術(shù)醫(yī)師分級管理制度及執(zhí)行情況； 提供資料，抽查運(yùn)行病歷 3 份 落實手術(shù)醫(yī) 師分級管理、疑難手術(shù)或新開展手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度，缺一項扣 2分。 27 藥物治療的適宜性：（重點是中成藥辨證使用、抗生素使用的適宜性，有無細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持）； 中成藥辨證使用、 抗生素合理使用、無重復(fù)使用、有 藥敏檢查結(jié)果 。 其它科室中西醫(yī)結(jié)合治療率 其它科室中西醫(yī)結(jié)合治療率≥ 50%。無針對性扣 2分。缺一項扣 1分。缺一項扣 1 分。 診斷與鑒別診斷正確性； 首次病程、病程記錄中無診斷和鑒別診斷內(nèi)容，不得分；內(nèi)容有缺陷每項扣13 分。每減少一種或未使用扣 2 分，無特色制劑不得分。 對藥物不良反應(yīng)有評估、處理意見和記載，應(yīng)記未記，每項扣 2 分；藥物 過敏未記載，不得分。 特色病種辨證論治準(zhǔn)確，理法方藥一致； 調(diào)查科室前三位病種，每個特色病種抽查病歷 2 份 發(fā)現(xiàn)一份理法方藥不一致不得分；每份辨證不準(zhǔn)確，扣 2分。有缺陷每項扣 2 分。 ?？平ㄔO(shè)所確定的全部特色病種及本科收治的前三位病種； 近三年來的統(tǒng)計資料 特色 病種屬于本科收治的前三位病種，有一種不符合，扣 1分。 相關(guān)材料 資料顯示有老中醫(yī)藥專家?guī)煶薪逃?、老中醫(yī)藥專家查房，沒有不得分；缺一項內(nèi)容，扣 2 分。 初、中、高級人員結(jié)構(gòu)合理。無經(jīng)費(fèi)投入，不得分；工作 有不足，扣 12 分。 沒有方案或規(guī)劃，不得分。 專門審查組織（醫(yī)學(xué)倫理委員會、質(zhì)量安全管理委員會）履職與發(fā)揮作用情況。 4．建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。 配備相應(yīng)設(shè)備、設(shè)施，工作人員能熟練操作； 現(xiàn)場調(diào)查 設(shè)備設(shè)施配置符合要求、現(xiàn)場考核工作人員能熟練操作。 18 建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。 合計： 附記： 評審 員簽名： 日期： （三）醫(yī)療技術(shù)管理 評價考核要點 檢查主要內(nèi)容 考核評價與計分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。 培訓(xùn)制度、院內(nèi)考核資料與記錄 現(xiàn)場考核 無醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)制度不得分；有制度未實施考核扣3 分。 醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。 3．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門 和重要崗位的管理。 合計： 附記： 評審員簽名： 日期： （二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 評價考核要點 檢查主要內(nèi)容 考核評價與計分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實施。 醫(yī)務(wù)、護(hù)理等質(zhì)量管理主要職能部門開展工作的情況； 職能部門組成人員及其分工的文件 有一個部門未定期、有效地開展工作不得分； 檢查、考核、評價和監(jiān)督的資料不全扣 13分。 質(zhì)量管理與改進(jìn)職能部門職責(zé)明確； 職能部門的職責(zé)與督查質(zhì)量情況的記錄 職能部門責(zé)任不明確，不利于開展工作不得分。 員工對醫(yī)療器械 、設(shè)備維修服務(wù)的滿意度； 滿意度調(diào)查（急診科、手術(shù)室、 ICU、血液透析室等部門） 滿意度 應(yīng) ≥ 85%。 13 7．后勤保障應(yīng)滿足臨床需要。 5．建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。 4．對設(shè)備實行科學(xué)管理，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。 醫(yī)療收費(fèi)制度及執(zhí)行情況 物價部門檢查報告 發(fā)現(xiàn)違反物價政策、違規(guī)收費(fèi)、不提供收費(fèi)票據(jù)不得分。實行重大經(jīng)濟(jì)事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。 中醫(yī)專項經(jīng)費(fèi)籌集、管理與使用情況 財務(wù)預(yù)算及財務(wù)憑證 按規(guī)定從醫(yī)院收入中籌集使用中醫(yī)專項經(jīng)費(fèi)。 財務(wù)部門負(fù)責(zé)人掌握及執(zhí)行國家有關(guān)會計制度的情況； 部門負(fù)責(zé)人訪談 訪談 35 名財務(wù)人員，有缺陷扣 1－ 3分。 醫(yī)療信息分析資料或報表 未開展該項工作，不得分；有缺陷扣12 分。有缺陷扣 12分。 醫(yī)院保障信息質(zhì)量與安全 保障制度及落實情況； 信息質(zhì)量與安全相關(guān)文件資料如值班、安全檢查、故障處理記錄等 醫(yī)院有保障信息質(zhì)量與 安全的制度，對相關(guān)人員進(jìn)行教育并得到實施；每缺一項扣２分；沒有不得分。 應(yīng)急預(yù)案和緊急救援措施中，中醫(yī)藥措施的落實情況 中醫(yī)藥參與的方式、物品、設(shè)備、使用中藥的品種與應(yīng)用規(guī)范 應(yīng)激預(yù)案中不能保障中醫(yī)藥的充分參與，發(fā)揮中醫(yī)藥作用不得分。 突發(fā)事件管理工作，重點是預(yù)案制定與修訂，組織演練情況。 特色科室的運(yùn)行狀況（通過門診量 /出院人數(shù)、平均住院日、中醫(yī)治療率等醫(yī)療與質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行考核） 統(tǒng)計報告 特色科室中醫(yī)治療率居于全院先進(jìn)水平，其余指標(biāo)高于同類科室平均水平。 醫(yī)療管理職能部門履行質(zhì)量監(jiān)督檢查的規(guī)章制度及措施及落實情況 組織機(jī)構(gòu)、人員組成、職責(zé)與工作記錄 醫(yī)療管理質(zhì)量部門未履行質(zhì)量管理和監(jiān)督職責(zé)，不得分；工作有缺陷，扣 13 分。 醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用及能力評價情況 相關(guān)文件 未開展此項工作不得分；評價組織、 評價規(guī)范及考核記錄文件等方面有缺陷，扣 12分。 醫(yī)技、藥事人員的學(xué)歷和專業(yè)技術(shù)職務(wù)滿足業(yè)務(wù)工作的需要。 西醫(yī)院校畢業(yè)生接受中醫(yī)專業(yè)技術(shù)教育的情況。 5 按照中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)要求，合理配備中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員，建立專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度以及中醫(yī)人才培養(yǎng)、老中醫(yī)經(jīng)驗繼承、西醫(yī)人員學(xué)習(xí)中醫(yī)等繼續(xù)教育制度，并組織實施。 醫(yī)院人力資源配置現(xiàn)狀與改進(jìn)方案 ； 醫(yī)院人力資源配置方案 醫(yī)院無人力資源配置方案，不得分；有缺陷扣 12分。 中醫(yī)藥繼承發(fā)展與創(chuàng)新的工作總結(jié)及案例說明。 科室目標(biāo)管理制及執(zhí)行情況。 院級領(lǐng)導(dǎo)接受設(shè)區(qū)的市級以上中醫(yī)藥管理部門或衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)，了解掌握國家有關(guān)衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生及中醫(yī)藥政策。達(dá)不到上述要求扣 12 分。每人不合格扣 分。 執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理制度落實情況及負(fù)責(zé)部門； 準(zhǔn)入管理的制度與措施（重點檢查以下人員： ICU 、CCU 的 醫(yī)生護(hù)士，放射、藥劑等）強(qiáng)制定點培訓(xùn)的技術(shù)人員全部培訓(xùn)達(dá)標(biāo)，非強(qiáng)制定點培訓(xùn)的技術(shù)人員有相關(guān)培訓(xùn)的證明資料。 按照衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，依法聘任和使用專業(yè)技術(shù)人員，嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。 北京市 中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）實施細(xì)則及評價考核評分方法（草案） 北京市中醫(yī)管理局 1 一、醫(yī)院管理 （一）依法執(zhí)業(yè) 評價考核要點 檢查主要內(nèi)容 考核評價與計分方法 得分 5 4 3 2 1 0 醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)和規(guī)章。 科室建設(shè)計劃及實際落實情況； 醫(yī)院計 劃、總結(jié)等相關(guān)資料；醫(yī)院科室設(shè)置目錄 無科室建設(shè)計劃，不得分；有建設(shè)計劃但未落實，扣13 分。 2 專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。 臨床醫(yī)師執(zhí)行診療規(guī)范情況 診療規(guī)范性文件 通過現(xiàn)場醫(yī)師訪談，全院共訪談不少于 10 名醫(yī)務(wù)人員。 醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)模式圖 和各部門職責(zé) 綜合考察醫(yī)院各部門設(shè)置和運(yùn)轉(zhuǎn)情況。 院級領(lǐng)導(dǎo)公眾接待日的制度與記錄 未落實不得分；執(zhí)行有缺陷扣 1 分。 管理目標(biāo)責(zé)任制文件及考評情況