【正文】 床科室、藥學(xué)部門(mén)、醫(yī)技 科室質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作。 醫(yī)療管理職能部門(mén)履行質(zhì)量監(jiān)督檢查的規(guī)章制度及措施及落實(shí)情況 組織機(jī)構(gòu)、人員組成、職責(zé)與工作記錄 醫(yī)療管理質(zhì)量部門(mén)未履行質(zhì)量管理和監(jiān)督職責(zé)，不得分；工作有缺陷，扣 13 分。 3．建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)快速反應(yīng)和處理能力。 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制及實(shí)行運(yùn)行情況 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急組織、方案、設(shè)備及活動(dòng)記錄 未建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，不得分；實(shí)際運(yùn)行中存在缺陷，扣 13 分。 7 4．職能部門(mén)能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。 醫(yī)院有關(guān)部門(mén)處理與協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的情況 醫(yī)療糾紛處理程序及工作記錄 有管理制度和預(yù)案（預(yù)案包括預(yù)防、控制、報(bào)告、處理、應(yīng)急、獎(jiǎng)懲等方面的內(nèi)容）。有缺陷扣 13 分。 5．中醫(yī)特色科室的建設(shè)及運(yùn)行狀況良好。 特色科室的設(shè)置數(shù)量 科室清單及相關(guān)介紹材料 中醫(yī)特色科室達(dá)到規(guī)定的數(shù)量，每少 1 個(gè)科室扣 2分。 特色科室的運(yùn)行狀況（通過(guò)門(mén)診量 /出院人數(shù)、平均住院日、中醫(yī)治療率等醫(yī)療與質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行考核） 統(tǒng)計(jì)報(bào)告 特色科室中醫(yī)治療率居于全院先進(jìn)水平，其余指標(biāo)高于同類(lèi)科室平均水平。未達(dá)到上述要求，每個(gè)科室扣 1 分。 6．能充分、合理應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)和中藥。 開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)的情況 開(kāi)展診療技術(shù)清單（包括科室、運(yùn)行狀況等）及相關(guān)證實(shí)開(kāi)展工作的文件材料。 檢查開(kāi)展的中醫(yī)診療技術(shù)，項(xiàng)目數(shù)≥ 22 種且符合要求。有缺陷扣 2 分。 每千門(mén)診人次采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次 統(tǒng)計(jì)報(bào)表 考察了解 每千門(mén)診量中藥處方數(shù) 統(tǒng)計(jì)報(bào)表及相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料 日均門(mén)診中藥飲片處方占日均門(mén)診量的 30%，每下降 5 個(gè)百分點(diǎn)，扣1 分。 （五）應(yīng)急管理 評(píng)價(jià)考核要點(diǎn) 檢查主要內(nèi)容 考核評(píng)價(jià)與計(jì)分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。 突發(fā)事件管理工作，重點(diǎn)是預(yù)案制定與修訂，組織演練情況。 預(yù)案及進(jìn)行演練的相關(guān)材料 無(wú)預(yù)案，不得分；未組織演練扣 3分。 8 2．承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)。 承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)及其完成情況。 承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)清單 未承擔(dān)救援任務(wù)，不得分。 3．能夠及時(shí)妥善處理醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件。 醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件處理方案或預(yù)案及實(shí)施情況 相 關(guān)文件及記錄 無(wú)預(yù)案不得分；有預(yù)案未演練或執(zhí)行有缺陷扣 13分。 4．在應(yīng)急預(yù)案和緊急救援措施中，應(yīng)保障中醫(yī)藥的充分參與。 應(yīng)急預(yù)案和緊急救援措施中，中醫(yī)藥措施的落實(shí)情況 中醫(yī)藥參與的方式、物品、設(shè)備、使用中藥的品種與應(yīng)用規(guī)范 應(yīng)激預(yù)案中不能保障中醫(yī)藥的充分參與，發(fā)揮中醫(yī)藥作用不得分。 （六）信息系統(tǒng) 評(píng)價(jià)考核要點(diǎn) 檢查主要內(nèi)容 考核評(píng)價(jià)與計(jì)分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．能夠系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績(jī)效的信息。 醫(yī)院信息 在醫(yī)療質(zhì)量、安全管理中的使用情況； 相關(guān)信息分析資料及應(yīng)用文件 醫(yī)院管理信息系統(tǒng)能為醫(yī)療質(zhì)量管理、安全管理提供支持。有缺陷每項(xiàng)扣 1 分。 醫(yī)院信息系統(tǒng)在費(fèi)用及績(jī)效管理的使用情況。 相關(guān)信息分析資料及應(yīng)用文件 醫(yī)院管理信息系統(tǒng)能準(zhǔn)確提從數(shù)據(jù)支持費(fèi)用及績(jī)效評(píng)價(jià)。有缺陷每項(xiàng)扣 1 分。 2．制定信息系統(tǒng)安全保障措施，確保信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全。 醫(yī)院保障信息質(zhì)量與安全 保障制度及落實(shí)情況； 信息質(zhì)量與安全相關(guān)文件資料如值班、安全檢查、故障處理記錄等 醫(yī)院有保障信息質(zhì)量與 安全的制度，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育并得到實(shí)施；每缺一項(xiàng)扣２分；沒(méi)有不得分。 信息系統(tǒng)應(yīng)急管理預(yù)案及處理情況； 醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)生緊急意外事件的應(yīng)急預(yù)案與替代措施、故障處理記錄 有應(yīng)急預(yù)案、替代程序、故障處理記錄；每缺一項(xiàng)扣 2分；有缺陷每項(xiàng)扣1 分。 9 信息質(zhì)量與安全員工教育的情況； 員工教育相關(guān)材料 相關(guān)員工對(duì)保障信息質(zhì)量與安全必要性知曉程度。知曉度≥ 85％；每減少 10％減１分；≤ 50％不得分。 維護(hù)病人權(quán)利（如隱私權(quán)、連貫醫(yī)療服務(wù)中信息獲取的及時(shí)性等）的措 施。 維護(hù)病人權(quán)利的措施情況，如隱私權(quán)、在連貫醫(yī)療服務(wù)中及時(shí)獲取信息等 維護(hù)病人權(quán)利措施（如病人信息查閱的授權(quán)制度）到位情況。有病人信息查閱授權(quán)制度。費(fèi)用清單、查閱權(quán)限、物價(jià)公開(kāi)查詢(xún)。有缺陷扣 12分。 3．信息系統(tǒng)滿(mǎn)足醫(yī)院管理和臨床工作需要。 醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)覆蓋情況； 醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)覆蓋目錄及相關(guān)材料 醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院管理、醫(yī)療、護(hù)理，門(mén)診、病房等部門(mén)與科室 的 覆 蓋 率 ≥80%。每下降 5%扣1 分；≤ 50%不得分。 醫(yī)院信息系統(tǒng)提供服務(wù)的范圍。 醫(yī)院信息系統(tǒng)提供服 務(wù)的目錄及相關(guān)材料 評(píng)價(jià)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)提供的服務(wù)范圍是否滿(mǎn)足醫(yī)院各方面的需求，服務(wù)范圍目錄≥ 10 項(xiàng)；每減少一項(xiàng)扣 1 分。主要是：掛號(hào)、收費(fèi)、取藥、住院、病房、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)囑、病案、醫(yī)技、檢驗(yàn)。 醫(yī)療信息資料（如中醫(yī)治療率、醫(yī)院感染率、療效與費(fèi)用等）動(dòng)態(tài)分析情況。 醫(yī)療信息分析資料或報(bào)表 未開(kāi)展該項(xiàng)工作，不得分；有缺陷扣12 分。 10 4．醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）應(yīng)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息化建設(shè)基本規(guī)范(試行 )》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。 醫(yī)院 信息系統(tǒng)（ HIS）符合《 中醫(yī) 醫(yī)院信息 化建設(shè)基本 規(guī)范 （試行） 》的要求情況 。 相應(yīng)資料或 文件 信息標(biāo)準(zhǔn)化符合《中醫(yī)醫(yī)院信息化建設(shè)基本規(guī)范》要求≥ 85％；否則不得分。 （七）財(cái)務(wù)管理 評(píng)價(jià)考核要點(diǎn) 檢查主要內(nèi)容 考核評(píng)價(jià)與計(jì)分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門(mén)，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理。 財(cái)務(wù)部門(mén)設(shè)置與醫(yī)院財(cái)務(wù)管理情況 財(cái)務(wù)管理相關(guān)文件 發(fā)現(xiàn)多個(gè)財(cái)務(wù)管理部門(mén)，不得分；收支管理核算有缺陷，扣 13 分。 2．按照《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算及債權(quán)債務(wù)的核算，編制會(huì)計(jì)報(bào)表。 財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)人掌握及執(zhí)行國(guó)家有關(guān)會(huì)計(jì)制度的情況； 部門(mén)負(fù)責(zé)人訪談 訪談 35 名財(cái)務(wù)人員，有缺陷扣 1－ 3分。 財(cái)務(wù)人員掌握醫(yī)院相關(guān)財(cái)務(wù)制度的情況； 財(cái)務(wù)人員訪談 訪談 35 名財(cái)務(wù)人員，有缺陷扣 1－ 3分。 醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度及執(zhí)行情況。 醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度 醫(yī)院無(wú)財(cái)務(wù)制度或有制度未執(zhí)行不得分，有缺陷扣14 分。 3．按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門(mén)關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整的編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。 財(cái)務(wù)預(yù)算執(zhí)行情況 財(cái)務(wù)預(yù)算材料 無(wú)預(yù)算或有預(yù)算未執(zhí)行不得分，違規(guī)超預(yù)算執(zhí)行扣13 分。 專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)使用情況 財(cái)務(wù)憑證 無(wú)專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)使用管理制度或有制度未執(zhí)行不得分，有缺陷扣 12 分。 11 4．加強(qiáng)中醫(yī)專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)籌集、管理與使用。 中醫(yī)專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)籌集、管理與使用情況 財(cái)務(wù)預(yù)算及財(cái)務(wù)憑證 按規(guī)定從醫(yī)院收入中籌集使用中醫(yī)專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。無(wú)中醫(yī)專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)預(yù)算不得分，專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)使用有缺陷 扣 12分。 5．建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。 財(cái)務(wù)內(nèi)部稽核制度及落實(shí)情況 財(cái)務(wù)內(nèi)部稽核制度 無(wú)內(nèi)部稽核制度或有制度未執(zhí)行不得分，執(zhí)行有缺陷扣 13 分。 實(shí)行成本核算 ，降低運(yùn)營(yíng)成本。 相關(guān)文件、財(cái)務(wù)年度報(bào)表 醫(yī)院無(wú)成本控制措施不得分；有缺陷扣 13 分。 6．建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。 資金使用審批流程管理（重點(diǎn)是重大 項(xiàng)目、大額資金使用）執(zhí)行情況。 相關(guān)資料 重大項(xiàng)目、大額資金使用無(wú)審批流程、監(jiān)管措施不得分；有缺陷扣 12分。 重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制的制度。 未實(shí)行不得分。 7．建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度。 醫(yī)院獎(jiǎng)金分配制度及的執(zhí)行情況 相關(guān)制度及獎(jiǎng)金分配資料 醫(yī)院獎(jiǎng)金分配制度違反有關(guān)規(guī)定不得分。 8．嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。 醫(yī)療收費(fèi)制度及執(zhí)行情況 物價(jià)部門(mén)檢查報(bào)告 發(fā)現(xiàn)違反物價(jià)政策、違規(guī)收費(fèi)、不提供收費(fèi)票據(jù)不得分。 藥品價(jià)格定價(jià)制度及執(zhí)行情況 原始購(gòu)銷(xiāo)憑證 發(fā)現(xiàn)藥品定價(jià)不符合有關(guān)規(guī)定不得分。 （八）建設(shè)、設(shè)備與后勤保障管理 評(píng)價(jià)考核要點(diǎn) 檢查主要內(nèi)容 考核評(píng)價(jià)與計(jì)分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．醫(yī)院發(fā)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。 醫(yī)院設(shè)置情況 批準(zhǔn)文件 醫(yī)院設(shè)置與建設(shè)違反區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃不得分。 12 2．醫(yī)院建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿(mǎn)足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 醫(yī)療設(shè)施與服務(wù)流程的合理性 現(xiàn)場(chǎng)檢查 流程合理，能 體現(xiàn)以病人為中心，有缺陷扣 12 分。 3．按國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目。 基本建設(shè)項(xiàng)目審批及實(shí)施情況 批準(zhǔn)文件 發(fā)現(xiàn)基本建設(shè)項(xiàng)目未規(guī)定報(bào)批準(zhǔn)后實(shí)施的不得分，執(zhí)行有缺陷者扣12 分。 4．對(duì)設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，購(gòu)置大型設(shè)備必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類(lèi)品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。 評(píng)審前二年內(nèi)購(gòu)置大型 備 的 論證 。 相關(guān)文件資料 購(gòu)入大型設(shè)備未進(jìn)行可行性論證不得分。 該設(shè)備的技術(shù)資料、可行性論證文件 不完善扣 12 分。 甲、乙類(lèi)品目大型醫(yī)用設(shè)備的配置許可 情況。 配置許可文件 甲、乙類(lèi)品目大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)全部獲得 配置許可 。 每缺少一臺(tái) 扣 1 分。 5．建立健全醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。 醫(yī)療器械、設(shè)備維修服務(wù)制度及執(zhí)行情況； 醫(yī)療器械、設(shè)備維修服務(wù)制度 無(wú)制度或有制度未落實(shí)不得分；執(zhí)行有缺陷扣 12分。 醫(yī)療器械、設(shè)備 維護(hù)保養(yǎng) 制度及其執(zhí)行的情況 ； 設(shè)施的維護(hù)及保養(yǎng)記錄，人員上崗證 設(shè)備維護(hù)、保養(yǎng)記錄及人員上崗證應(yīng)齊全；每缺 1 項(xiàng)扣 12 分。 設(shè)備更新制度及其執(zhí)行情況 相關(guān)文件資料 無(wú)制度或有制度未執(zhí)行不得分；執(zhí)行有缺陷扣 12分。 6．加強(qiáng)大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。 大中型設(shè)備的運(yùn)行、維護(hù)與運(yùn)行成本分析的情況。 提供 50 萬(wàn)元以上大型設(shè)備的運(yùn)行、維修記錄及成本分析資料（查 CT、MRI、彩超、 X 線血管造影機(jī)、大型生化分析儀、血?dú)夥治鰞x） 重點(diǎn)抽查