【正文】 3．能夠及時(shí)妥善處理醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件。 （六）信息系統(tǒng) 評(píng)價(jià)考核要點(diǎn) 檢查主要內(nèi)容 考核評(píng)價(jià)與計(jì)分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．能夠系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績效的信息。 相關(guān)信息分析資料及應(yīng)用文件 醫(yī)院管理信息系統(tǒng)能準(zhǔn)確提從數(shù)據(jù)支持費(fèi)用及績效評(píng)價(jià)。 信息系統(tǒng)應(yīng)急管理預(yù)案及處理情況； 醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)生緊急意外事件的應(yīng)急預(yù)案與替代措施、故障處理記錄 有應(yīng)急預(yù)案、替代程序、故障處理記錄；每缺一項(xiàng)扣 2分；有缺陷每項(xiàng)扣1 分。 維護(hù)病人權(quán)利的措施情況，如隱私權(quán)、在連貫醫(yī)療服務(wù)中及時(shí)獲取信息等 維護(hù)病人權(quán)利措施（如病人信息查閱的授權(quán)制度）到位情況。 3．信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。 醫(yī)院信息系統(tǒng)提供服 務(wù)的目錄及相關(guān)材料 評(píng)價(jià)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)提供的服務(wù)范圍是否滿足醫(yī)院各方面的需求，服務(wù)范圍目錄≥ 10 項(xiàng)；每減少一項(xiàng)扣 1 分。 10 4．醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）應(yīng)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息化建設(shè)基本規(guī)范(試行 )》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。 財(cái)務(wù)人員掌握醫(yī)院相關(guān)財(cái)務(wù)制度的情況； 財(cái)務(wù)人員訪談 訪談 35 名財(cái)務(wù)人員，有缺陷扣 1－ 3分。 財(cái)務(wù)預(yù)算執(zhí)行情況 財(cái)務(wù)預(yù)算材料 無預(yù)算或有預(yù)算未執(zhí)行不得分，違規(guī)超預(yù)算執(zhí)行扣13 分。無中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)預(yù)算不得分，專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)使用有缺陷 扣 12分。 實(shí)行成本核算 ，降低運(yùn)營成本。 資金使用審批流程管理（重點(diǎn)是重大 項(xiàng)目、大額資金使用）執(zhí)行情況。 7．建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度。 藥品價(jià)格定價(jià)制度及執(zhí)行情況 原始購銷憑證 發(fā)現(xiàn)藥品定價(jià)不符合有關(guān)規(guī)定不得分。 醫(yī)療設(shè)施與服務(wù)流程的合理性 現(xiàn)場(chǎng)檢查 流程合理，能 體現(xiàn)以病人為中心，有缺陷扣 12 分。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。 甲、乙類品目大型醫(yī)用設(shè)備的配置許可 情況。 醫(yī)療器械、設(shè)備維修服務(wù)制度及執(zhí)行情況； 醫(yī)療器械、設(shè)備維修服務(wù)制度 無制度或有制度未落實(shí)不得分；執(zhí)行有缺陷扣 12分。 大中型設(shè)備的運(yùn)行、維護(hù)與運(yùn)行成本分析的情況。向住院患者提 供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要，能夠提供中醫(yī)食療服務(wù)。不能提供不得分。每減少 5 個(gè)百分點(diǎn)扣 1 分。 滿意度調(diào)查 滿意度 ≥ 85%得 5分；每減少 5 個(gè)百分點(diǎn)扣 1 分。 相關(guān)的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織工作開展情況（人員組成合理；職責(zé)明確；定期召開工作會(huì)議； 切實(shí)進(jìn)行監(jiān)督，并對(duì)決策提供依據(jù)）。 2．院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 藥劑質(zhì)量管理組織健全，能有效開展 工作 。每缺一項(xiàng)扣 13 分。 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案全面、系統(tǒng)，能監(jiān)督醫(yī)院各組成部分； 質(zhì)量管理與改進(jìn)方案，本年度工作安排 無方案、無計(jì)劃不得分；方案涵蓋不全面扣 23 分。 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度； 核心制度及實(shí)施情況的資料 核心制度齊全、內(nèi)容完善得 5 分；每缺一項(xiàng)制度扣一分。 l、 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理（如 危重病人、圍手術(shù)期、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作 管理等 ）； 質(zhì)量關(guān)鍵過程管理制度（或流程）、應(yīng)急方案與工作記錄 質(zhì)量關(guān)鍵過程管理制度（或流程）與應(yīng)急方案≥ 5 個(gè)，并有具體措施。） 重點(diǎn)部門和重要崗位的管理制度、應(yīng)急方案與工作記錄 無重點(diǎn)部門和崗位的管理措施不得分；未進(jìn)行 監(jiān)控 扣 3 分；每缺一個(gè)部門扣 1分。 對(duì)全員進(jìn)行質(zhì)量和安全教育，樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力情況。 嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 17 抽查 3 名醫(yī)務(wù)人員的達(dá)標(biāo)情況。 實(shí)施檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施的相關(guān)資料或記錄 對(duì)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)未進(jìn)行評(píng)價(jià)、檢查、分析、反饋等措施 不得分 工作有缺陷 扣13 分 。 建立健全并貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。 無新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度不得分；發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)已應(yīng)用的新技術(shù)未經(jīng)過審批不得分。 相關(guān)資料 無醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案不得分。 當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。有一項(xiàng)缺陷扣 1 分。 對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等進(jìn)行評(píng)價(jià)的情況； 全程追蹤管理制度，評(píng)價(jià)的記錄文件，案例說明 沒有管理制度，不得分；未進(jìn)行有效 安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用 等評(píng)估，扣 3 分。 新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案保存完好、內(nèi)容齊全。 在科研過進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研有明確的審批制度； 臨床科研實(shí)驗(yàn)審批制度或文件 沒有制度不得分。 專門審查組織工作文件與會(huì)議記錄、審批檔案資料 有專門審核組織、有會(huì)議記錄及檔案資料。沒有知情同意書，不得分。 對(duì)繼承與發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法采取的鼓勵(lì)措施； 醫(yī)院沒有繼承與發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法鼓勵(lì)措施，不得分。 合計(jì)： 附記： 評(píng)審員簽名： 日期： （四）重點(diǎn)中醫(yī)?？瀑|(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng)價(jià)考核要點(diǎn) 檢查主要內(nèi)容 考核評(píng)價(jià)與計(jì)分方法 得分 5 4 3 2 1 0 20 1．制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。 門診及病房設(shè)置情況（有特色門診，床位數(shù)≥ 30張）。 學(xué)術(shù)（科）帶頭人的職稱、學(xué)術(shù)水平和學(xué)術(shù)地位以及對(duì)本專業(yè)的學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)； 學(xué)術(shù)（科）帶頭人、人才梯隊(duì)的學(xué)術(shù)檔案 學(xué)術(shù)（科）帶頭人為正高級(jí)職稱，學(xué)會(huì)專業(yè)委員會(huì)委員、對(duì)本專業(yè)學(xué)術(shù)有一定貢獻(xiàn)。有一級(jí)不達(dá)標(biāo)，扣 1 分。每一人不合格扣1 分。 21 有本科獨(dú)特的中醫(yī)診療方法。 本科常見病、特色病種診療規(guī)范與特色技術(shù)操作規(guī)程； 本科的診療規(guī)范與特色技術(shù)操作規(guī)程 有 本科的診療規(guī)范與特色技術(shù)操作規(guī)程 ≥ 5 個(gè) 。 臨床醫(yī)生能夠熟悉常用方劑不少于 100 首。 本科急危重癥的診療規(guī)范； 急危重癥診療規(guī)范 有針對(duì)本科室急危重癥的診療規(guī)范≥ 5個(gè)。 設(shè)施、設(shè)備應(yīng)符合搶救急危重癥需要。 近一年統(tǒng)計(jì)資料 在急危重癥救治中應(yīng)用中醫(yī)藥≥ 50%。 三級(jí)醫(yī)師查房作用明顯； 三級(jí)醫(yī)師未按時(shí)查房，不得分；有指導(dǎo)意見不明顯或無中醫(yī)內(nèi)容扣 3 分；缺一級(jí)查房，扣 2 分。 藥物治療的適宜性、安全性（重點(diǎn)是中成藥、抗生素使用，抗生素使用有無細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持）； 中成藥辨證使用、抗生素合理使用、無重復(fù)使用情況。 7．提高重點(diǎn)?？浦嗅t(yī)治療率。有一種不符合扣 1 分。 合計(jì)： 附記： 評(píng)審員簽名： 日期： （五）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1． 非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng)價(jià)考核要點(diǎn) 檢查主要內(nèi)容 考核評(píng)價(jià)與計(jì)分方法 得分 5 4 3 2 1 0 （ 1）制定、完善常見病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)并執(zhí)行。 抽查病歷、現(xiàn)場(chǎng)考核 發(fā)現(xiàn)病歷中，不符合診療規(guī)范，不得分；抽查 3 位醫(yī)護(hù)人員，每一人不合格扣 1 分。 24 住院病人診療計(jì)劃適宜，治療及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)，診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容； 診療計(jì)劃適宜、治療及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)，診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容 。 處理急危重癥的救治方案與反應(yīng)能力（包括人員資格與能力、設(shè)施配備及科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對(duì)急危重癥救治方案的知曉程度）； 本科處理急危重癥的救治方案、相關(guān)人員資質(zhì)證明、現(xiàn)場(chǎng)考核應(yīng)急反應(yīng) 無針對(duì)本科室急 危重癥的應(yīng)急預(yù)案，不得分；內(nèi)容不完整扣 13 分。 現(xiàn)場(chǎng)考核 3 名醫(yī)護(hù)人員對(duì)急危重癥應(yīng)急預(yù)案的熟悉情況，一人不合格扣 2分。 （ 3）對(duì)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量（運(yùn)行病歷）進(jìn)行監(jiān)控與管理，重點(diǎn)是與病人安全和醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的內(nèi)容。 （ 4）重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的單病種病例和本科前三位住院病種。 （ 5） 建立健全科室內(nèi)的質(zhì)量、安全管理制度及應(yīng)急機(jī)制并執(zhí)行。 突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案與反應(yīng)能力。 特色科室中醫(yī)治療率， 近一年統(tǒng)計(jì)資料，抽查出院病歷各 3 份。每減少 5個(gè)百分點(diǎn)扣 1分。 住院病人診療計(jì)劃的適宜性， 診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容； 診療計(jì)劃的適宜性，診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容 。每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣 1 分。 開展中醫(yī)藥療法≥ 5項(xiàng)。 重大 手術(shù) 報(bào)告、審批制度及 落實(shí)情況。 大中型手術(shù)術(shù)前討論制度， 檢查運(yùn)行病歷 3 份 無術(shù)前討論制度，不得分；發(fā)現(xiàn)一例手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前 討論，扣3 分；術(shù)前討論記錄有欠缺，扣 12 分。預(yù)防性使用抗生素超過 72小時(shí)不得分；有欠缺每項(xiàng)扣 12 分。 術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。 手術(shù)病歷無術(shù)前討論記錄，不得分；記錄中，記錄內(nèi)容不完整，扣 13 分；缺同意書，每份扣 2 分。 手術(shù)記錄由術(shù)者（或一助）負(fù)責(zé)記錄； 手術(shù)記錄由術(shù)者（或一助）負(fù)責(zé)記錄，不符合不得分。有一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣 2 分。 麻醉意外處理及反應(yīng)能力； 麻醉意外 的應(yīng)急預(yù)案 沒有麻醉意外 的應(yīng)急預(yù)案，不得分。 （ 6）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。 （ 7）制定、完善常見病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)并執(zhí)行。 臨床醫(yī)生能夠熟練掌握本科常用方劑不少于 100 首。 運(yùn)行病歷管理制度與監(jiān)控記錄、抽查運(yùn)行病歷 有病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理制度（包括環(huán)節(jié)管理、疑難病歷討論、三級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病情變化、合并癥、急危重癥及圍手術(shù)期的處理意見等）、并實(shí)施監(jiān)控。 近一年來的統(tǒng)計(jì)資料；抽查病歷 特色病種屬于本科收治的前三位病種，一種不合格，扣 1 分 。 特色科室中醫(yī)治療率≥ 70%。 合計(jì) 附記： 評(píng)審員簽名： 日期： 3．門診工作質(zhì)量 管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng)價(jià)考核要點(diǎn) 檢查主要內(nèi)容 考核評(píng)價(jià)與計(jì)分方法 得分 5 4 3 2 1 0 （ 1）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。每少一個(gè)科室扣 1 分。 外院進(jìn)修人員出門診授權(quán)批準(zhǔn)程序及執(zhí)行情況； 授權(quán)批準(zhǔn)的程序、制度及執(zhí)行情況 沒有外院進(jìn)修人員出門診授權(quán)批準(zhǔn)程序，不得分；發(fā)現(xiàn)一人未執(zhí)行，扣 2分。 （ 2）規(guī)范門診醫(yī)療文書書